鼻咽癌颈淋巴结转移的分布规律以及对颈部靶区勾画的意义胡超苏课件

鼻咽癌颈淋巴结转移的分布规鼻咽癌颈淋巴结转移的分布规 律以及对颈部靶区勾画的意义律以及对颈部靶区勾画的意义 胡超苏 王孝深 应红梅 何霞云 吴永如 冯 炎 复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 1前言 2颈淋巴结的转移规律 3鼻咽癌IMRT 颈部靶区勾画的探讨 1. 1. 放射治疗的地位放射治疗的地位 l放射治疗仍然是治疗鼻咽癌主要的治疗 模式：、期单纯放疗，、期放 化疗综合治疗 lIMRT提高肿瘤靶区剂量，降低周围关键 器官剂量，最适合应用到鼻咽癌 1. IMRT 1. IMRT 的要求的要求 l不仅准确勾画GTV,而且要准确勾画CTV (鼻咽原发肿瘤CTV和转移淋巴结CTV) l鼻咽癌淋巴引流丰富，淋巴结转移概率 高，首诊患者6090有转移 所以找出淋巴结转移规律对靶区勾画十分 重要 What is the target?What is the target? 研究目的研究目的 l找出鼻咽癌淋巴结转移的分部规律 l探讨颈部靶区的勾画 2 2 淋巴结转移的分部规律淋巴结转移的分部规律 2.1 2.1 材料和方法材料和方法 l2003年7月2003年12月，259例初次治 疗的、病理学证实的鼻咽鳞癌患者， 男性196例，女性63例 男女比例约为3.1：1 年龄范围1278岁（中位年龄47岁，平均 年龄49.5岁） 82例患者行颈淋巴结穿刺证实为转移性鳞 癌。 淋巴结的区域评价淋巴结的区域评价 l根据RTOG 2003年6月制定的分区准则（ 具体参照表1）来确定LN的位置，如果超 越边界，则根据LN大部分所在的区域确 定。 RTOGRTOG分区分区 RTOG meeting,June26-29,2003 at Delta Center-ville, montreal, Canada retropharynxretropharynx l上 颅底 l下 舌骨体上缘 l前 腭帆提肌 l后 椎前肌肉 l外 颈内动脉内缘 l内 中线 上 C1上缘 下 舌骨体下缘 前 颌下腺后缘 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内缘 内 颈内动脉内缘 Level IILevel II 上 下颌骨 下 舌骨体 前 颈阔肌 后 舌骨体 外 二腹肌 Level I aLevel I a 上 颌下腺上缘 下 舌骨体 前 颈阔肌 后 颌下腺后缘 外 皮肤、颈阔肌 内 二腹肌前腹 Level IbLevel Ib 上 舌骨体下缘 下 环状软骨下缘 前 胸锁乳突肌前缘 颈阔肌 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈内动脉内缘 头夹肌、肩胛提肌 Level IIILevel III 上 C1下缘 下 颈横血管 前 胸锁乳突肌后缘 后 斜方肌前缘 外 颈阔肌、皮肤 内 肩胛提肌、夹肌 对于NPC,下界是Ho三角 Level VLevel V 上 环状软骨下缘 下 胸锁关节上2cm 前 胸锁乳突肌 前缘皮肤 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈动脉内缘、斜角肌 Level IVLevel IV 上 甲状软骨下缘 下 胸锁关节上2cm 前 皮肤、颈阔肌 后 气管食管间 外 甲状腺内侧、皮肤 Level VILevel VI RTOG分区的DRR 诊断标准诊断标准 无论LN直径大小，存在中心坏死。 LN成簇分布 （3，直径接近1cm, 或者 1cm）。 单个LN，圆形，横径大于1.0cm。 对于临床能够触及到的LN，质地坚硬。 咽后LN：除了 外，再加下列一 点：LN与鼻咽原发肿瘤或者正常组织之 间存在低密度的脂肪间隙。 a LN直径1cm, 但有 中心液化坏死，认为是 转移 咽后肿块认为肿瘤外侵导致，不 属于咽后淋巴结转移（没有低密 度的脂肪间隙） 咽后淋巴结转移，存在低密度脂 肪间隙 双侧咽后淋巴结转移，存 在中心坏死 右侧咽后LN 转移，直径 1cm 左侧咽后 LN直径 1cm，认 为不是转 移 LNLN成簇分布成簇分布 圆形LN,直径 1cm LN非圆形，而且触 诊质地柔软，不属 于转移 II a II b 2.2 2.2 结果结果 l259例患者中，218例（84.2）存在淋巴 结转移 l65例仅左颈转移，60例仅右颈转移，93 例（35.9）双颈转移。 鼻咽癌淋巴结转移的总体分布示意图鼻咽癌淋巴结转移的总体分布示意图 耳前0.9 咽后72.0 特别说明特别说明 l6例b淋巴结转移的患者，其同侧的a 、 b、 和都广泛存在淋巴结转移 ，而且b、 淋巴结已经融合，最大径 大于6cm l其中2例（0.9）同时伴有耳前淋巴结转 移，而且B和的淋巴结已经融合，直径大 于8cm 。 lC1层面上没有独立的LN转移 跳跃性转移的评价跳跃性转移的评价 l以舌骨体和环状软骨下缘水平为界，将 颈部划分为上、中、下3个区组， 第1组包括a、b、a、 b、咽后 第2组包括、的上部和的上部 第3组包括、的下部和的下部 跳跃性转移概率跳跃性转移概率 137例(62.8%)发生单一区组转移， 第1组135例（61.9） 第2组2例（0.9） （区上部） 第3组0 81例(37.2%)发生多区组转移 第1第2组: 55例（25.2） 第1第3组: 3例（1.4） 第2第3组: 0例 23例（10.6）同时累及3个组 跳跃性转移概率0.91.42.3 T T分期和各区淋巴结转移总数分期和各区淋巴结转移总数 之间的之间的 2 2 检验结果检验结果 T分期 n. b a b 咽后 T12 214 5 101 162 70 18 56 132 T34 45 1 14 30 8 2 9 25 2 .002 .657 1.582 3.681 .821 .753 .585 P值 .963 .053 .208 .051 .365 .386 .445 T分期和淋巴结转移没有明显相关性 转移规律转移规律 l淋巴结转移按照从上到下，从近到远的 规律发展，很少跳跃性转移（2.3） l淋巴结转移和T分期没有明显相关性 3 3 转移规律对颈部转移规律对颈部CTVCTV勾画勾画 的参考价值的参考价值 Sham Sham 前瞻性研究前瞻性研究271271例例NPCNPC的的LNLN分布分布 l204例（75.3）存在转移， 54例（26.5）单纯右颈， 70例（34.3）单纯左颈， 80例（39.2）双侧转移 Sham JS et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1990, 19(4): 929-933. 右颈 左颈 II 128/134(95.5%) 143/150(93.5%) III 83/134(61.9%) 88/150(58.6%) IV 23/134(17.2%) 21/150(14.0%) V 59/134(44.0%) 66/150(44.0%) Ib 20/134(14.9%) 16/150(10.7%) Ia 0 0 锁骨上 14/134(10.4%) 12/150(8.0%) 耳前 0 1/150(0.7%) 跳跃性转移概率跳跃性转移概率 右颈 左颈 1个区 上 42/43(97.7%) 53/58(91.4%) 中 1/43(2.3%) 5/58(8.6%) 下 0/43 0/58 2个区 上中 55/59(93.2%) 65/67(97.0%) 上下 3/59 (5.1%) 1/67(1.5%) 中下 1/59(1.7%) 1/67(1.5%) 对颈部靶区确定的指导意义对颈部靶区确定的指导意义 l明确触诊到LN,照射野可以外放一个引流 区 LN不确定，可以外放2个引流区 150150例例NoNo鼻咽癌上颈部放疗后颈部复发和转移的情况鼻咽癌上颈部放疗后颈部复发和转移的情况 颈部复发转移部位复发转移例数% 上颈照射野内32.0 下颈未照射区21.3 先有鼻咽复发后有颈复发42.7 合计96.0 IMRT