肝硬化治疗矛盾分析ppt演示课件

1 . 1. 肝硬化患者与高蛋白 饮食 低蛋白血症,补充蛋 白合成原料 负氮平衡,增加营养 消化不良,食少,提高 食物质量 2. 高蛋白饮食与肝性 脑病 肠道产氨增加：食物 蛋白经细菌分泌的氨 基酸氧化酶作用而生 成氨。 消化不良，肠道细菌 易于繁殖，加重氨生 成 2. 根据肝功能情况严格 掌握蛋白质摄入量。 3. 肝功能代偿期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白饮食 。因为，蛋白质的吸收与肝脏合成有一定限度，血浆蛋白水平并不 与蛋白质摄入成正比。 肝功能失代偿期或有门一体静脉分流者，蛋白质摄入量控制在0 5g/kG/d，一般成人每日不超过50g且应以植物蛋白为主。 肝性脑病者应暂时禁食蛋白，待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增 加蛋白质摄入量，但一般每日不超过50。 病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途径 输入的蛋白没有经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨增高。 静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白 ，还有利于肝性脑病的治疗，唯每一瓶复方氨基酸所含蛋白总量较 低，仅作为辅助性治疗。 4. 1. 白蛋白应用的必要 性 提高血浆白蛋白含 量，减轻肝脏负担 、减轻黄疸。 提高血浆渗透压， 减少腹水。 在肝性脑病时还能 减轻脑水肿，有利 于神志的恢复。 2. 白蛋白应用与曲张 静脉破裂的危险 肝硬化食管、胃底静 脉曲张，承受压力有 限。 白蛋白的输注可使血 浆胶渗压骤增，循环 血量增加，导致食管 静脉曲张破裂出血而 危及生命。 5. 预防和控制血 容量的骤增。 3. 解决这一矛盾的关键 6. 控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白5g。每 周12次即可。白蛋白半衰期为19d，故不必使 用过频。 控制白蛋白输注速度：一般用5葡萄糖或生理 盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟2030 滴为宜。 如病情需要直接静注白蛋白者，宜在静注之前先 静脉推注速尿20mg，以加强利尿，防止血容量骤 增。 7. 1. 肝硬化限钠原理由 肝功能失代偿期，因白蛋 白减低可产生组织水肿， 当门脉高压时腹水增多， 为减轻水肿和减少腹水需 限制钠盐摄入，并给予利 尿剂治疗 2. 低钠与利尿的关系 利尿剂治疗可造成低钠血 症。 低钠影响利尿剂的疗效， 血钠是利尿剂的靶离子， 靶离子缺乏时利尿作用减 弱 。 8. 防止血清钠过低。 3. 解决这一矛盾的关键 9. 限钠饮食要适当，应根据血清钠及血浆渗透压水 平，逐步探索钠的适当摄入量。 利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间 歇用药并随访电解质。 当血清钠130mmo1/L时，可给予生理盐水加速 尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。 伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量 利尿剂。 10. 1. 肝硬化病人需加强营养 加强营养以利于组织的 修复和肝功能代偿 有利于负氮平衡的纠正 有利于白蛋白合成 2. 高营养与脂肪肝的关系 肝功能受损，脂质代谢功 能下降 碳水化合物摄人过多，可 增加胰岛素的分泌，促使 葡萄糖转化为脂肪，同时 促使甘油三脂增多。 脂肪过多时，在肝脏酯化 合成甘油三酯、磷酯及胆 固醇酯，促使脂肪肝发生 。 11. 注意饮食的质和量。 3. 解决这一矛盾的关键 12. 碳水化合物与蛋白质摄入量要适当，一般认为碳水化合 物摄入越多，越易形成脂肪肝。 尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜、水果和维生素丰富的 食物。 适当增加运动，不主张卧床休息。肝硬化活动期或有严 重并发症者例外。 定期随访肝功、血脂，如发现ALT增高或及甘油三酯增 高者应给予趋脂药治疗。 4. 解决矛盾的方法 13. 1.肝硬化病人低钾的原因 使用利尿剂,钾排出增多 限食限水,食欲差,钾摄入过少 肝源性腹泻,肠道丢钾 高糖输入,钾向细胞内转移 14. 低钾血症本身的危害 低钾常伴有碱中毒，易于诱发肝性脑病 15. 方法:般以萄萄糖液中加入10氯化钾静脉滴注 ， 限制:难以达到短时间奏效的目的， -浓度要求:0.3% -速度要求:过快则注射部位剧痛。 时间:细胞外钾转移到胞内平衡约15小时,易出现 高钾与低钾现象，需较长时间才能平衡。 3. 纠正低钾的方法与难度 16. 4. 解决这一矛盾的关键 保持电解质平衡 防止低钾的发生 17. 纠正碱中毒：碱中毒时可使细胞外钾进入细胞 内造成血清钾偏低。 轻度低钾：宜口服补钾，10氯化钾10m1，1 日3次。 中度低钾：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化钾 1015m1静脉点滴，每分钟40滴左右。 5. 解决矛盾的方法 18. 重度低钾：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸钾 20m1(68g)缓慢静滴。 有尿才补钾：为防止高钾血症的产生，必须在 有尿时方能补钾。脱水、少尿、无尿者应先补 充血容量至每小时尿量达25mL以上时再补钾。 适当补镁： 19. 谷氨酸钾20m1内含钾离子34mm01，相当于10氯化钾 (134mmol10m1)25m1，由于谷氨酸钾在血中缓慢 分解为谷氨酸及钾，不致造成高钾血症，又不产生静 脉刺激症状，可使低钾血症在较短时间内得以纠正。 20. 1. 肝性脑病时补液原因 维持营养 维持水电解质及酸碱平衡 从静脉途径给药 21. 肝性脑病时由于血氨、芳香氨基酸、假介质、r一氨 基丁酸等增多，它们不同程度地透过血脑屏障导致脑 水肿，使意识障碍加重、昏迷加深 补液加重脑水肿 22. 严格掌握补液 的种类及数量 3. 解决这一矛盾的关键 23. 限制补液量：做为常人，在不进食的情况下，每日补液 约3000m1。然而，在肝性脑病时，每日入量应由出量决 定，一般每日补液量为尿量加500m1，如尿量为1000m1， 补液量大致为1500m1。 限制钠盐的摄入：补液应以葡萄糖为主，钠盐的过多摄 人，必将导致钠水的潴留，加重脑水肿。 交替使用补液及脱水剂：以使患者处于轻度至中度脱水 状态为宜。 4. 解决矛盾的方法 24. 1. 谷氨酸盐在肝性脑病中的应用 肝性脑病的病因虽然未完全阐明，但氨中 毒学说目前仍占重要地位，大约50肝性 脑病患者血氨增高， 应用降血氨药物，不少患者可望神志清醒 ，确为临床治疗肝性脑病的常用药物。 谷氨酸盐(包括谷氨酸钠、谷氨酸钾)是降 低血氨的主要药物，它与氨结合形成无毒 谷氨酰胺。 25. 然而由于肝性脑病患者常伴有电解质紊乱，谷氨酸的 钠盐或钾盐分别可导致水肿加重或血钾增高。 谷氨酸盐是弱酸强碱生成的盐，属碱性，输注过多可 造成碱中毒或pH增高，在碱性环境中，NH4+NH3又使 血氨增高，加重肝昏迷，两者形成矛盾。 26. 密切随访血电解质及 酸碱平衡情况，随时 调整剂量。 3. 解决这一矛盾的关键 27. 谷氨酸盐仅运用于血氨增高的肝性脑病，特别是伴有 酸中毒者。 应用谷氨酸盐之前应先测血电解质及pH或二氧化碳结 合力。血钾偏高者不宜用谷氢酸钾；水肿较重者不宜 用谷氨酸钠。如血液呈碱性，宜先静脉注射维C5g， 使血液酸化。 应用谷氨酸盐期间，应每日测血电解质及pH一次，如 果盲目应用，可能使已转清醒的患者，再度进入昏迷 状态。这是由于谷氨酸盐应用过量，使血液碱化，血 氨再度增高之故，这在临床上屡见不鲜，应引以为戒 。 谷氨酸盐与氨结合过程中消耗ATP，应予补充。 谷氨酸盐不宜长期使用。 4. 解决矛盾的方法 28. 1.肝硬化需要利尿 肝硬化腹水或水肿。 严重肝病时、常并发功能性肾衰(亦称肝肾综合 征)，导致少尿或无尿需要利尿。 29. 利尿过度也可造成血容量下降，肾素一血管紧张素一醛 固酮系统激活，交感神经兴奋，肾血管收缩，肾血流量 下降，肾小球滤过率减低，尿量减少。因此，过度利尿 加重肾衰。 30. 预防肾衰的发生。 3. 解决这一矛盾的关键 31. 严格掌握利尿剂应用的指征及剂量，不可滥用或长期应 用。 在积极改善肝功能的前提下输注右旋糖酐、血浆或白蛋 白。 无腹水者，BUN500mg/L者，静脉滴注丹参有暂时疗效 。 肝移植可望抢救患者生命。 前列腺素合成酶抑制剂(加吲哚美辛)可使病情恶化。多 巴胺、酚妥拉明无效。腹水浓缩回输效果不持久。透析 疗法无效。 4. 解决矛盾的方法 32. 1.垂体后叶素的应用 应用：食管、胃底静脉破裂出血。 机理：垂体后叶素有收缩动脉血管的作用，通 过收缩内脏小血管，尤其是肠系膜动脉和脾动 脉，降低肠系膜静脉和脾静脉的血流量，从而 减少门静脉的血流，降低肝静脉楔入压和肝静 脉压力梯度，使破裂的静脉出血停止。 33. 但该药也引起冠状动脉的收缩，减少冠脉血流，降低心 血排出量，诱发心律紊乱，心绞痛及心力衰竭。 增加全身血管阻力，导致高血压。 2.应用垂体后叶素的不良影响 34. 维持理想的血压状态 。 BP：90-100/60mmHg 3. 解决这一矛盾的关键 35. 注意垂体后叶素的应用方法：滴注浓度以03umin为 宜，加大浓度副作用亦增加，减少浓度达不到治疗目的 。 配合扩血管药：在应用垂体后叶素的同时，并用血管扩 张剂加，不仅可对抗垂体后叶素的副作用，其本身也有 降低门脉压的作用。 硝酸甘油或消心痛等舌下含服，每次1片。 酚妥拉明1030mg加入葡萄糖液500m1中静滴，血压偏低 时先用垂体后叶素。 4. 解决矛盾的方法 36. 应用生长抑素：有高血压、冠心病等血管疾病者，可 不用垂体后叶素，而选用生长抑素(Somatostatin)， 该药为下丘脑及消化道分离出来的激素，可收缩内脏 血管降低门脉压力，并选择性地减少食管静脉血流， 降低食管静脉压力产生止血作用。此外，还能抑制胃 酸分泌，增强治疗作用。其降低门脉压力和对食管静 脉出血的治疗效果均优于垂体后叶素，而没有垂体后 叶素的副作用，但半衰期短，目前常用的为善得定 (Sandostatin)，此系人工合成生长抑素八肽，作用 时间及半衰朗较长，用法为善得定100g，静注， 25g /H静脉滴注，维持24h。 37. 1.普萘洛尔治疗门脉高压 普萘洛尔为受体阻滞 剂，可收缩内脏血管降 低肝静脉楔入压和门静 脉压，选择性地降低奇 静脉和食管侧枝循环的 血流量。 2.普萘洛尔对肝病不利 普萘洛尔也可减慢心率 ，减少肝脏血供导致或 加