肝脏疾病病人的护理ppt演示课件

肝脏疾病病人的护理 1 1 . . 病例 【病史】 患者，男性，52岁，已婚，退休干部，因 体检发现肝部包块1周入院。 病人1周前体检时B超发现肝右叶有一 32cm大小的结节，就诊于我院，给予收 治入院。 既往有慢性乙型肝炎病史20余年。 2 2 . . 【体格检查】 病人神志清晰，焦虑不安，营养良好， 微胖体型，全身皮肤粘膜无黄染，肝区叩 痛（）。 3 3 . . 【辅助检查】 AFP:1200ug/L 肝功能: 丙氨酸氨基转移酶 105.0 总蛋白 77.5, 白蛋白 48.2 球蛋白29.3 a/g比 1.64 总胆红素 40.934直接胆红素 4.82 间接胆红素 36.11N! I7 Y9 X: % CT: 平扫肝右叶见一约32cm大类圆形混杂 密度影，中心可见更低密度，肿块边缘不 清；增强扫描病变呈不均匀轻度强化，内 见扭曲血管影。胆囊壁增厚，大小尚可， 周围未见明显积液。胰腺形态大小密度未 见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。 4 4 . . 【医学诊断】 原发性肝癌 5 5 . . 6 6 . . 7 7 . . 【住院经过】 病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的 术前准备后（包括心理护理有关疾病和手术方 式介绍病人手术前后的具体配合方法及其意义 等），病人情绪较稳定，一般情况尚好。于入院 后第3天在硬膜外麻醉下行右肝癌根治切除术,术 后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征的变 化和伤口引流及愈合状况；给予持续吸氧预防 性应用抗生素半卧位和静脉吗啡止痛；加强病 人营养补充心理护理伤口及引流管护理导 尿管护理生活护理并发症预防和观察术后 康复指导等一系列治疗和护理措施；病人术后恢 复良好，生命体征稳定，于术后术后第3d上午开 始进流食；第4d拔除伤口引流管；术后第11d伤 口拆线，愈合良好，病人无术后并发症。病人于 术后第12d起实施化疗，于术后第22天出院，继 续门诊治疗与随访。 8 8 . . 学习目标 了解原发性肝癌的病因、病理 熟悉临床表现与诊断、治疗原则、护理评 估 掌握护理诊断/合作性问题、护理措施、健 康教育 9 9 . . 前言 需要外科治疗的肝脏疾病主要有以下几类： 1. 肿瘤：如肝血管瘤、原发性肝癌、继发性肝癌等。 2. 脓肿：如细菌性和阿米巴性肝脓肿。 3. 囊肿：如多发或单发肝囊肿。 4.寄生虫病：如肝棘球蚴病又称肝包虫病。 本次课主要讨论原发性肝癌病人的护理。 其他内容，请按照讨论课布置的题目进行讨论和自学。 1010 . . 原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞或肝 内胆管细胞所发生的癌肿。 是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南 沿海地区。分别占男、女性恶性肿瘤的第 三、四位。年死亡率位居我国恶性肿瘤第 二位。可发生于任何年龄组，以4049岁 多见，男女之比为25：1。 1111 . . 学习目录 病因 病理 临床表现 辅助检查 处理原则 护理诊断 护理措施 1212 . . 病因 原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明 ，流行病学调查和临床研究表明可能与病 毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类 致癌物、水土等因素有关。此外，遗传因 素与肝癌的发病也有一定的关系。 1313 . . 病理 1.大体病理 （1）大体类型：分为结节型、巨块型和弥漫型，以结节 型多见。 （2）组织学类型：分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型 ，我国以肝细胞型为主，约占91.5。 2.转移途径 （1）直接蔓延：癌肿直接侵犯邻近组织和器官如膈、胸 膜等。 （2）血行转移：多为肝内转移，癌细胞直接侵犯门静脉 分支形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内播散， 可阻塞门静脉主干导致门静脉高压；肝外血行转移依次见 于肺、骨、脑等。 （3）淋巴转移：主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹 膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。 （4）种植转移：癌细胞脱落可造成腹腔、盆腔或胸腔等 处种植性转移。 1414 . . 临床表现 （1）肝区疼痛和肝大：肝区疼痛为最常见的主要症状， 半数以上病人以此为首发症状；表现为持续性隐痛、刺痛 或胀痛，夜间或劳累后加重。肝大为中、晚期肝癌的主要 体征，肝质地较硬、表面高低不平、结节感或触及肿块。 （2）消化道症状：如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹 泻等。 （3）全身症状：晚期可表现为低热、体重明显减轻、贫 血、黄疸、腹水、出血、浮肿等，甚至出现恶病质。 （4）并发症：主要有肝性脑病、上消化道出血、癌结节 破裂出血及继发性感染等。 （5）转移症状：若发生胸膜、肺、骨、脑等肝外转移， 可表现出相应的症状和体征。 1515 . . 辅助检查 （1）AFP测定： 原发性肝癌定性诊断的首选方法；若 AFP500g/L持续4周或AFP200g/L持续8周， 并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤 等，即应高度怀疑肝细胞癌。 （2）血清酶学测定： 为辅助指标；常测定血清碱性磷酸酶、-谷 氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶同工酶、血清5-核苷酸 磷酸二酯酶同工酶等，多种酶的联合检测可提高 诊断价值。 1616 . . （3）B超： 是原发性肝癌定位诊断的首选方法， 诊断正确率可达90%，能发现直径为23 cm或更小的病变。 （4）CT和MRI： 能检出直径1 cm左右的小肝癌，诊断 符合率达90以上。 1717 . . （5）放射性核素扫描： 诊断的阳性符合率为8590，但直径 小于3 cm的肿瘤显示不出来；放射性同位素发射 电子计算机体层扫描（ECT），可分辨12 cm 直径的肿瘤，能提高诊断符合率。 （6）X线腹部透视或摄片： 可见肝脏阴影扩大、右侧膈肌抬高等。 1818 . . （7）选择性腹腔动脉或肝动脉造影： 可发现直径小于2 cm的小肝癌，诊断 符合率可达90；选择性肝动脉造影或数 字减影肝血管造影（DSA），可发现直径 小于1 cm肿瘤，使诊断阳性率进一步提高 。 （8）肝活组织检查： B超引导下行细针穿刺、腹腔镜或剖 腹探查组织活检，适用于经过各种检查仍 不能确诊，但又高度怀疑肝癌的病例。 1919 . . 处理原则 原发性肝癌应采取以手术为主的综合性治疗。 1.非手术治疗 （1）肝动脉栓塞化疗：为不能手术切除肝癌病例 的首选治疗措施，即先做肝动脉结扎和插管，再 经导管注入栓塞剂和化疗药物的方法。 （2）局部治疗：可在B超引导下经皮穿刺肝肿瘤 ，注入无水酒精或抗癌药物；也可采用微波加热 、射频治疗等方法。 2020 . . 2.手术治疗 对早期病例实施肝切除术是最有效的方法。依病 人的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位、 肝功能损害程度等，可行肝叶切除、半肝切除、 肝三叶切除或局部肝切除等术式。但明显黄疸、 腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症 状者，应列为手术禁忌证。 对术中不能切除者，可视病情可应用液氮冷冻 、激光气化、微波热凝、肝动脉栓塞、肝动脉结 扎插管化疗等方法治疗。 对根治性手术后复发者，在病灶局限、病人尚 能耐受手术的情况下，可再次施行手术切除。 2121 . . 护理诊断 1.预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期 限有关。 2.疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力 增加或放疗、化疗后的不适等有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与食欲减 退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗等 有关。 4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血 、癌结节破裂出血、继发感染、术后出血 等。 2222 . . 护理措施 1.非手术治疗病人的护理 （1）心理护理 鼓励病人说出内心的感受和最关心的问题，针对具 体情况采用疏导、鼓励、教育、解释、安慰、保护等护理 语言，帮助病人减轻焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心， 在最佳心态下接受治疗和护理。 （2）营养支持和保肝 遵医嘱给予富含热量、蛋白、维生素和纤维素食物， 对合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质的摄入 ；必要时给予肠内或肠外营养支持；对凝血功能不良者， 应补充维生素K，减轻出血倾向。 2323 . . （3）控制疼痛 遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药物，用药 期间应观察疗效和副作用如解热镇痛药能引起胃 肠道不适，吗啡类镇痛药可引起呼吸抑制、尿潴 留、便秘等，一旦发现上述情况，及时协助处理 。 （4）预防感染 做好皮肤、口腔、外阴及各种导管护理，并 遵医嘱使用抗菌药物，预防感染性并发症。 2424 . . （5）经股动脉穿刺肝动脉插管化疗病人的护理 1)插管前护理 向病人说明插管的方法与可能的感受、插管 的目的与插管后的注意事项、插管化疗可能出现 的并发症及处理方法等；遵医嘱做好插管前准备 ，包括皮肤准备、局麻药物过敏试验、穿刺包及 消毒用物准备等。 2525 . . 2)插管后护理 妥善固定和维护导管； 严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注 药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染； 注药后用肝素稀释液（25 U/ m1）23 ml冲洗 导管，以防导管堵塞； 观察并发症，如发现腹痛、恶心、呕吐、食欲 不振及血白细胞减少等，应遵医嘱减量用药或暂 停化疗；若出现因胃、胆、胰、脾等动脉栓塞而 引起的上消化道出血及胆囊坏死等表现，应及时 通知医师，并协助处理； 化疗结束后或导管阻塞时,可拔除导管，拔管后 压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，以防局部形 成血肿。 2626 . . （6）并发症护理 1）肝癌结节破裂 是原发性肝癌常见的并发症。 应协助病人消除剧烈咳嗽、用力排便等诱因； 若突然出现腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑 此症，积极配合抢救； 少数出血可自行停止，多数需手术止血； 对不能手术的晚期病人，给予输液、输血、止血 药物、支持治疗等对症处理。 2727 . . 2）上消化道出血 是晚期肝癌伴肝硬化的常见并发症。 见内科护理学 3）肝性脑病 见于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性 肝癌病人，应以防为主。 见内科护理学 2828 . . 2.手术治疗病人的护理 （1）手术前护理 心理护理、营养支持和保肝、控制疼 痛、预防感染等同非手术治疗病人的护理 ，还应做好交叉配血、术中化疗药物准备 等。 2929 . . （2）手术后护理 基本同门静脉高压手术后护理。但应 注意： 为防止肝断面出血，24小时内不宜多活 动，更应避免剧烈咳嗽和用力动作； 实施半肝以上切除者，应间歇给氧34 日，以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保 肝药物。 3030 . . 【护理】 （一）手术前护理 1.焦虑 与被诊断为原发性肝癌、担心疾病的预后等因素相关；病人 表现为情绪急躁、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。 （1）护理目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，焦虑 减轻。 （2）护理措施 1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 2）关心病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄 不良情绪。 3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前 成功的应对措施。 4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明早期原发性肝癌 的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。 5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 （3）护理评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，饮食 量增加，心率减慢，睡眠改善。 3131 . . 2.知识缺乏 与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明 确和对医学信息的曲解有关。 （1）护理目标：病人能够正确描述原发性肝癌相关治疗知识 ，主动配合完成术前准备，了解术后可能出现情况的应对方法 。 （2）护理措施 1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。 2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。 3）告诉病人原发性肝癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法 。 4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进 病人适应性反应。 5）做好术前的准备工作：皮肤准备：包括原发性肝癌根治 术的皮肤；教会病人有效咳嗽排痰的方法；练习床上大小 便等。 （3）护理评价：病人经上述措施后，理解原发性肝癌治疗的 方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于入院后第3天 顺利进行手术。 3232 . . （二）手术后护理 1.有体液不足的危险 与术中失血、术后手术也可能有出 血倾向和伤口引流量多有关。 （1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心 率平稳，尿量30mlh. （2）护理措施 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面 色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口 敷料及其引流量等。 2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理 。 3）根据医嘱给予静脉输液，并根据病情需要，及时追加 液体输入量。 3333 . . 2.疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管 的移动和牵拉有关。 （1）护理目标：通过应用镇痛剂，病人疼痛减轻。 （2）护理措施 1）协助病人采取相对舒适的半卧位。 2）术后早期通过静脉麻醉泵止痛，剂量根据病人个体耐受力 而定。 3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量 ，以减轻病人的疼痛。 4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动 引起疼痛。 5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管 移动、牵拉所引起的疼痛。 6）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。 7）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。 8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作 用，如呼吸、循环的抑制。 （3）护理评价：病人术后经静脉吗啡止痛后，疼痛明显减轻 。 3434 . . 3.自立缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理 有关。 （1）护理目标 ：通过三种护理活动即全部补偿系统、部 分补偿系统和教育支持系统，病人逐步恢复自理，无术后 并发症发生。 （2）护理措施 1) 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤 护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发 症。 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感 染。 3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。 4）监测血糖、肝功能等。 4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。 （3）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步 恢复，术后第4d开始下床活动，未发生任何并发症。 3535 . . 4.知识缺乏 与病人缺乏术后自我护理的经验和对今后治 疗了解甚少有关。 （1）护理目标: 病人自我护理的方法和今后治疗的注意事 项。 （2）护理措施 1）知道病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充 ，以利身心两方面的全面康 2）告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂 冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。 3）在病人可以耐受的情况下，恢