重症感染脓毒血诊断与治ppt演示课件

重症感染、脓毒血症 诊断与治疗 1. 萧山三院重症医学科 我们团队：孙金明副主任医师，张治、沈 贵洪主治医师，吕益、胡玲玲住院医师。 2. 我们技术设备 我院重症医学科（ICU）成立于是1996年， 是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过 十余年临床抢救，经验不断积累，我们已 经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医 护人员，并装备与国际同步、一流水平的 各种危重病救治设备，如：中央监护系统 ，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工 呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以 为您的家属提供一流医疗服务，水平与省 级大医院持平。 3. 感染分布于临床各科 1、呼吸-重症肺炎，肺脓疡，脓胸等； 2、心内-感染性心内膜炎，败血症； 3、外科-重症胆管炎、腹腔感染； 4、骨科-骨髓炎、皮肤软组织化脓性感 染； 5、消化科-肝脓疡； 6、神经内外科：颅内感染，褥疮继发感染 4. 重 症 感 染 重症感染有哪些共性； 重症感染病情基本演变过程； 治疗上有哪些共性； 5. 重症感染病情演变发展过程 脓 毒 血 症 全身炎症反应综合症 多脏器功能衰竭 严重脓毒血症 脓毒血症休克 局 部 感 染 6. 认识脓毒血症 1、全身性炎症反应综合症 2、脓毒血症、 3、严重脓毒血症、 4、脓毒血症休克 5、多脏器功能衰竭综合症（MODS） 7. SIRS（全身性炎症反应综合症） 由于严重的临床损伤性疾病（感 染或非感染）因素导致全身性炎 症反应。 符合以下4项条件中两项以上即可 诊断： （见下一张幻灯片） 8. 三、临床特点及诊断 1 T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3 H R 90次/分 4 WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 9. 细胞因子风暴，细胞因子风暴， 炎症介质瀑布炎症介质瀑布 严重感染严重感染 重大创伤重大创伤 全身炎症全身炎症 反应综合症反应综合症 10. 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后 仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超 过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官 功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应， 严重时可导致器官功能障碍和（或） 循环衰竭 脓毒性休克 脓毒症 严重脓毒症 一、概 念 11 . 脓毒血症的诊断标准： 1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标 ： 一般指标 炎症指标 血流动力学指标 器官功能障碍指标（六系统） 组织灌注指标 有助于我们对患者感染 严重程度进行初步评估 12. 脓毒血症诊断标准 13. 脓毒血症诊断标准 脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。 14. 严重脓毒血症 严重脓毒血症：脓毒血症合并由脓毒血症 导致的器官功能障碍或组织低灌注。（ SBP38.3 心率90次/分 呼吸急促 频率20次/分 意识改变 21. PaO2/FiO2=61/0.5=1211mmol/L,提示组织严 重低灌注 22. 总胆红素34.7034.2umol/l;肌酐有上升趋势。血糖 15.167.7mmol/L 23. 炎性指标：白细胞减少；C反应蛋白明显升高，一般100mg/l提示细菌感染 。 血小板计数100109/L-提示严重脓毒血症 24. 组织灌注不足 ：皮肤出现花 斑 25. 严重脓毒血症治疗 脓毒症集束治疗策略 （现对症治疗，后病因治疗） 26. 治疗策略 1、液体复苏； 2、增加供氧，减少氧耗； 3、感染控制； 4、血管活性药物的应用； 5、糖皮质激素的应用 6、支持治疗：强化血糖管理、机械通气、 CRRT治疗、营养支持治疗等。 27. 脓毒血症病理生理 容量不足、血管扩张、心肌抑制高代谢 循环衰竭 供氧耗氧 全身组织缺氧 28. 灌 水 29. 开始复苏 （目标性液体复苏治疗） 1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏 。复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg； MAP65mmhg； 尿量0.5ml/kg/hr； SvO270%混合动静脉血氧饱和度65% 。 高乳酸患者复苏至乳酸正常水平 医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在 急诊室治疗中就开始实施。 30. 液体复苏实施 u对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在 器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体 治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg) u开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少 。 u以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是 数量补足。 u反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克 进行液体复苏。（即禁用） 。 31. 32. 增加供氧 减少氧耗 面罩吸氧，无创 机械通气，必要 时气管插管，机 械通气。可短时 间内纯氧吸入。 充分进行镇静、 镇痛治疗，减少 患者因恐慌、焦 虑，等引起氧耗 增加 33. 感染控制感染源查找、处理 尽可能早期明确感染部位：病史，体格检查，特 别是实验室检查，胸、上下腹部、副鼻窦CT。及 时留取感染标本：痰、血、尿、分泌物、引流液 培养及革兰氏染色涂片 明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流， 褥疮并发感染，可行清创VSD引流。 血管内导管通路感染，及时予以拔除。 34. 感染控制抗生素应用时间、方法 治疗时间：在诊断严重脓毒血症休克1小 时内，尽早给予静脉抗生素治疗。 治疗方法：A:首选猛击疗法，应用强效、 广谱、足量抗生素，eg：美罗培南、亚胺 培南、舒谱生等3天。而后根据药敏更改抗 生素，即降阶梯治疗。 B:次选：对疑似假单胞菌感染及粒细胞减 少者联合抗菌治疗。（两种抗生 素联用） 35. 感染控制监测 每天对所用抗生素进行有效性评估，防止 耐药菌产生。 如果效果不佳需经验性更改抗生素：如： 升级抗生素治疗：不带酶升级到带酶制剂 ；二线抗生素升级为三线；原覆盖G-改升 级为覆盖G；等 36. 血管活性药物应用 时机：最初复苏首先需纠正动脉性低血压 ，即在低血容量没有纠正时，应用血管活 性药物来保证低血压时组织重要器官组织 灌流。 升压药：首选：去甲肾上腺素220g/kg /min 临床应用48mg /50ml ，泵入 5ml/h 泵入 据血压调整。 37. 血管活性药物应用 次选：多巴胺：520ug/kg /min 临床应 用3体重mg/50ml，5ml/h 起使用，据血压 调整。 最后治疗手段：肾上腺素 110ug/min, 临床应用：5mg/50ml，510ml/h,应用。 备注：50ml指药物加上生理盐水总共 50ml）， 目标值：建议血压维持在65mmhg。 38. 尽可能使用低剂量血管活性药物， 维持血压在65mmhg底线附近； 补足体液及时撤离血管活性药物； 最好经中心静脉输入 不建议持续小剂量应用多巴胺5ug/kg/min. 血管活性药物应用注意点 39 . 糖皮质激素应用 药物：氢化可的松 75mg100mg q8h治疗 ，每日总量不超过300mg，不超过3天。 时机：对成人脓毒性休克患者，充分液体 复苏和血管升压药仍不能使血流动力学稳 定时应用。当血压稳定后及时停用。 40. 支持治疗 强化血糖管理； 机械通气； CRRT治疗； 营养支持治疗； 亚冬眠疗法； 血液制品使用； 预防深静脉血栓形成、应激性溃疡发生等 。 （重症医学科轮转讲） 41. 在3小时内完成 检测乳酸水平； 抗生素应用前 血培养留取； 使用广谱抗生素； 血压低或乳酸水