住院患者安全风险评估观察即防范护理措施PPT演示课件

1 住院患者安全风险评风险评 观观 察及防范护护理措施 1 案例讨 论 案例一 5月某个夜班，护士按规范巡视病房，看见33床患者坐在床沿边正 听 着手机的音乐吃着东西，家属睡在陪护椅上已睡着。护士告知患 者及 家属吃完赶快上床睡觉后就回了护士台。约半小时后听到病房 内砰的 一声，立即查看，发现病人倒地，头右侧颞部渗血，头皮 擦伤。 问问：患者发发生了什么护护理问题问题 ？ 坠坠床 2 案例讨 论 案例二 患者女性 84岁，结肠恶性肿瘤根治术后，住院期间突发房颤，医嘱 对症治疗，绝对卧床。 下午三点护士发现 患者尾骶部压红不能退去，嘱其轻微移动身体。 五 点再次出现病情变化转ICU治疗，当时尾骶部5*8cm I度压疮 ， 颜色深 红。责任护士再行压疮评分并上报。 问问：患者发发生了什么护护理问题问题 ？ 压压 疮疮 3 案例讨 论 案例三 8月某日18:00当班护士进病房巡视，此时患者生命体征及切口处情 况 均无特殊；18:20患者家属呼叫，患者家属告知护士患者因恶心感 ， 故家属在旁扶起患者上半身，不慎将引流管拉出。 问问：患者发发生了什么护护理问题问题 ？ 非计计划拔 管 4 患者安全与护理风 险 患者安全管理 是指护理过程中采取必要措施，避免、预防患者的不良 后 果的发生，包括预防偏差、错误和意外 护护理风险风险 是指院内患者的护理过程中，有可能发生的一切不安全 事 件，包括跌倒、坠床、压疮、非计划拔管、走失、自 杀等 意外事件 5 预防患者风险对护 理人员的要 求 正确评评估，预见预见 患者将要发发生的变变化 如案例一 跌倒、坠坠床 敏锐观锐观 察，及时发现时发现 病情变变化引起的症状和潜在风风 险险 如案例二压疮压疮 能及时报时报 告和提供有效的护护理措施 如案例三 非计计划拔管 确定护护理问题问题 ，保证护证护 理的连续连续 性 6 培训目 的 明确患者风险风险 所在 掌握风险评风险评 估的方法 提高风险风险 防范的能力 有效回避意外事件风风 险险 为为患者提供安全、有序、优质优质 的护护 理 7 住院期间的常见风 险 可能造成的伤伤害： 脑脑出血、骨折、不同程度 的创伤创伤 、原来的疾病延 缓缓 恢复 甚至造成生命危险险 8 预防跌 倒 第一步评评估跌倒危险险因素评评估 “什么样样的病人有跌倒风风险险？”确认认该该患者是否为为跌倒高风风险险人 群 第二步评评定跌倒危险评险评 估量表 “跌倒风险风险 有多大？”辨识导识导 致跌倒的风险风险 因子 第三步介入措施预预防跌倒的护护理措施 “如何预预防跌倒？”制定适合个人的跌倒防范措施 9 1. 年龄龄 大于 75 岁岁的 患者 3.贫贫 血或 血压压 不稳稳 定者 4.意 识识障 碍、 失去 定向 感者 虚、 6.营营 养不 良、 弱 头晕头晕 7.步态态不稳稳者 8.视视力、听力较较差 、 缺少照顾顾的患者 9.服药药降压药压药 、泻 药药、镇镇静安眠药药、 利尿药药的患者 2.曾有跌倒病史 5.肢体功能障碍 10 预防跌倒评 估 Morse跌倒评评估量表 3月内有无跌倒史、步态、行走辅助工具、认知状态、疾 病诊断、使用药物等六个方面 综综合疾病评评估工具 年龄、意识状态、行动能力、睡眠形态、低血压、低血 糖 、助眠药物、陪护情况等方面 11 预防跌倒评 定 A类类B类类C类类D类类E类类F类类G类类H类类 年龄龄75镇镇静安眠 类类 晕晕厥史依从性差睡眠形态态 紊乱 激素类类陪护护不固 定 跌倒史 神志模糊血管活性 药药物 腹泻降糖类类无陪护护 不能行走利尿剂剂尿频频抗过过敏类类 搀搀扶步态态 不稳稳 理解能力 障碍 应应用辅辅助 器 听力障碍 视视力障碍低血钠钠 肢体残障 低血钾钾 白蛋白 30g 12 重点防护对护对 象 1.符 合A 类类中任何一项项 2.符合B C D 类类中任何两 项项 3.符合EFGH中任何三项项 13 宣教： 1.穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动 2.睡觉时 请将床栏拉起，离床活动时应 有人陪护 3.患者私人常用物品固定放置，学会呼叫器使用（床边，厕所） 4.用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止跌倒发生 5.改变体位遵守“三部曲”：平卧30秒，坐起30秒，站立30秒，再行 走，避免忽然改变体位引起头晕 预防跌倒护理措 施 14 标识环 境 陪 护 预防跌倒护理措 施 15 注意事 项 跌倒可能发生在任何时 候 护理安全告知 书 动态评 估，及 时 调整护理措 施 16 预防坠 床 第一步评评估坠坠床危险险因素评评估 “什么样样的病人有坠坠床风风险险？”确认认该该患者是否为为坠坠床高风风险险人 群 第二步评评定坠坠床危险评险评 估量表 “坠坠床风险风险 有多大？”辨识导识导 致坠坠床的风险风险 因子 第三步介入措施预预防坠坠床的护护理措施 “如何预预防坠坠床？”制定适合个人的坠坠床防范措施 17 预防坠床评 估 坠坠床高危人群： 1、烦躁、精神症状明显 2、不配合、依从性差 3、疾病原因：如半卧位、端坐卧位 4、使用气垫床 18 预防坠床评 定 重点防护对护对 象 符合评评估尺中任何一 项项 19 宣教 1、详细告知，引起陪护人员重视 2、对意识不清、躁动不安的患者加用床栏，专人看护，必要时采 用 保护性约束 3、在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事情，如有需要可寻求 护 士的帮助 4、重点防护对象加强巡视，交接班时重点查看防护措施的落实与 实 施 5、加强防范意识，提高护士警惕性 预防坠床护理措 施 20 标识环 境 呼叫 铃 预防坠床护理措 施 21 注意事 项 发生坠床的多种形式 ： 各种卧位时：如端坐位、半坐卧 位 意识障碍时：如烦躁、癫痫发 作 时 生活护理时：翻身拍背、擦身 气垫床应用时 防护措施 的 有效性 22 流程制度 23 预防压 疮 第一步评评估压疮压疮 危险险因素评评估 “什么样样的病人有压疮压疮 风风险险？”确认认该该患者是否为为压压疮疮高风风险险人 群 第二步评评定压疮压疮 危险评险评 估量表 “压疮风险压疮风险 有多大？”辨识导识导 致压疮压疮 的风险风险 因子 第三步介入措施预预防压疮压疮 的护护理措施 “如何预预防压疮压疮 ？”制定适合个人的压压疮疮防范措施 24 发生压疮 的危险人 群 2.瘫痪瘫痪 和意识识不清 者 6.瘦弱及肥胖者 5.因医疗疗护护理措施 限制不能活动动 者 3. 水肿肿及发发热热病 人 4.营营养不良、 贫贫 血及糖尿病 患者 1.老年人 7.疼痛 25 预防压疮评 估 压疮 形成的危险因 素 常见病人长期卧床或坐轮椅 时 力学的作 用 1、 压压力：卧床病人长时间不改变变体位，局部组织持续受压在2小时时 以 上，就可引起组织不可逆损害 2、摩擦力：可见于夹板内衬垫 放置不当、石膏内不平整理或化有因渣屑素等 刺激 3、剪切力：与体位密切相关。它是由摩擦力和压力相加而成的 4、皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激 5、全身营营养不良或水肿肿：常见于年老体弱、水肿肿、长长期发发热热、昏迷 、 瘫痪瘫痪 及恶恶病质质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素 内在因素 26 压疮 易发部 位 垂直 压压 力 剪切力 摩擦力 27 Braden评评估量 表 28 预防压疮评 定 重点防护对护对 象 A ：评评估 15分的病人 B：评评估15分，但危重、各种原因需长长期卧床、 生 活不能自理（含带带入压压疮疮）等可能发发生压压疮疮的病 人 29 更换换卧位保 护护 骨隆突处处 和支 持身体 空隙处处 半卧位床头头 抬 高勿超过过 30度 预防压疮护理措 施 避免局部组织长组织长 期受 压压 避免局部刺激 促进进局部血液循 环环 改善机体营营养状 况 增加病人的活 动动 增加病人及其家属有关健 康知识识，参与防范 30 预防压疮护理措 施 标 识 三角枕气垫 床 31 正确判断压疮 分 期 淤血红润红润 期 炎性浸润润 期 坏死溃疡溃疡 期 32 规规章制度汇汇 编编 33 压疮预压疮预 防、监监控、处处理流 程 34 非计划拔管定 义 是指导管意外脱落或未经医护人员同意将导 管 拔除 也包括医护人员操作不当所致拔管 一旦发生可能对患者造成损伤 延长住院天数，增加费用，甚至导致死亡 35 预防非计划拔 管 第一步评评估非计计划拔管危险险因素评评估 “什么样样的病人有非计计划拔管风风险险？”确认认该该患者是否为为高风险风险 人 群 第二步评评定非计计划拔管危险评险评 估量表 “非计计划拔管风险风险 有多大？”辨识导识导 致拔管的风险风险 因子 第三步介入措施预预防非计计划拔管的护护理措施 “如何预预防非计计划拔管？”制定适合个人的防范措施 36 预防非计划拔管评 估 按导管类型： 常规规防护护：普通导尿管、氧气鼻导管、外周静脉输液 管 重点防护护:除以上三类导管外的各类导管 37 预防非计划拔管评 定 非计计划拔管高危人群 神经系统疾病所致的意识障 碍 躁动 高热 生活不能自理 依从性差 未绝对卧床者 38 预防非计划拔管评 定 非计计划拔管原因分析 健康教 育不到位 管道评估欠缺 未落实交接班及巡视制度 管 道固定不妥、标识不清 好发时间发时间 ：凌晨、夜间占 56.1% 其次是交接班时段 39 40 预防非计划拔管护理措 施 宣教 1.加强对病人及家属各引流管目的、意义、护理知识的宣教 2.妥善固定各类导管，预留适宜长度，防止因患者活动导致 管 道脱落 3.加强巡视，注意防止意识不清、躁动、插管不适的患者对 各 类的拉、拽，保护好病人双手 4.班班交接，关注各类导管连接处是否存在滑脱、打折等问 题 41 预防非计划拔管护理措 施 氧气鼻导管固定：将管路分别绕于耳后，适当拉紧塑料锁扣于颌下 负压球引流管固定： 用粘性敷料将负压球导管固定于切口处 负压球体用安全别针固定于病衣领或床单处 留置导尿管的双固定：金属钩将集尿袋直接固定于床架上，用安全别针在 引 流管近集尿袋侧固定于床侧 胸引瓶、引流管固定：胸壁内放置的乳胶引流管缝合后用自粘