优化copd管理课件

优优化COPD管理 -达到指南治疗目标 Goran Eckerwall MD PhD AstraZeneca R 129:509517. 2. Calverley PM, et al. Thorax 2003; 58:855860. 3. Partridge MR, et al. COPD6. Birmingham, UK, 2008; Abstract P11. COPD 是一个变变化的疾病 Rodriguez-Roisin R. CHEST 2000; 117:398S401S 功 能 时 间 临床状态的正 常变化 可能被定义为 急性加重的病 情恶化 COPD患者中，噻噻托溴铵对铵对气流受限昼夜变变化的作用 Calverley P, et al. Thorax 2003; 58:85560. 时间（小时） 基线 时间（小时） 稳态 噻托溴铵 噻托溴铵 安慰剂 方法学回顾 803名欧美COPD患者进行了一项网络定量调查（耗时20-30分钟）1 患者完成一份网络问卷，包括COPD症状在日间和夜间不同时点的特征、范围和影响，以及 对晨间和日间日常生活的观察。 数据按年龄2和COPD严重程度进行加权。 根据纳入标准，研究总体人群被认为属于中/重度COPD患者。 比利时时法国德国意大利西班牙瑞典英国美国合计计 严严重 COPD 患者1840414039204150289 非严严重 COPD 患 者 46606560644165113514 所有COPD患者6410010610010361106163803 1. Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48; 2. Mannino DM, et al. MMWR Surveill Summ 2002; 51(6):116. 严重 COPD 患者 (n = 289) 说不清非特定时间 中午傍晚 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 晨间夜间下午 患者 (%) 所有 COPD患者 (n = 803) 晨间是COPD患者，尤其是严重患者每日最痛苦的时间 可多选 *P 0.001 vs 中午, 下午, 傍晚, 夜间 和 说不清 组; P = 0.006 vs 非特定时间组 (所有COPD患者) P 0.001 vs 中午, 下午, 傍晚, 夜间 , 非特定时间组和 说不清组; P = 0.001 vs 夜间组 (严重COPD患者) * Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48. 偶尔 从未 说说不清 许多COPD患者每周至少有数天因症状憋醒 20 40 60 80 100 18% 25% 16% 10% 14% 11% 6% 8% 14% 15% 12% 24% 21% 7% 0 严重COPD患者 (n = 289) 每天 每周大多数天数 每周数天 所有COPD患者 (n = 803) 患者(%) 每月数天 Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48. 严重患者中最常见的症状是晨间/憋醒后的气促 严重COPD患者 (n = 289) 60% 63% 晨间出现 4% 78% 35% 27% 14% 25% 52% 53% 23% 24% 48% 46% 所有/多数时间 憋醒后即出现 59% 39% 37% 14% 15% 18% 15% 10% 5% 大约80%的严重COPD患者会出现晨间气促。 气促/呼吸费力 咳嗽，咳痰 咳嗽持续或反复出现 大声呼吸，喘息 全身疲劳和倦怠 胸闷 忧郁或焦虑 疼痛 情绪波动 食欲不振 进食困难 在晨间未出现过症状 Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48; Partridge MR, et al. Thorax 2008;63(Suppl VII):A74 (BTS poster presentation). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上下楼梯穿鞋袜整理床铺洗澡用毛巾 擦干身体 穿衣服晨间绕 房子行走 洗碗起床洗漱准备早餐吃早餐走到浴室刷牙 受COPD影响最大的晨间活动包括上下楼梯、穿鞋袜和整理床铺 严重COPD患者 (n = 289) 患者被要求回答各种活动受影响程度，1=不受影响，10=非常受影响 平均分 (110分) Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48. COPD患者的主要应对策略是“慢点做事”和“停下来” 38%36% 23%18% 15%14% 6%10% 5%6% 4%6% 所有COPD患者 (n = 439) 严重COPD患者 (n = 243) 慢点做事 停下来/休息 避免/限制特定活动或环境 借助帮助进行特定活动 使用特殊工具 依赖药物以进行日常活动 Data on file. 未起床 起床后立刻 去浴室前 洗漱前 穿衣服前 吃早饭前 吃早饭时/后 稍后时间 其他/说说不清 16% 11% 17% 9% 5% 4% 3% 30% 5% 所有COPD治疗患者 (%) (n = 544) 多数患者服药太晚以至于 无法获得药物对晨间症状的潜在改善 仅1/3患者未起床时就服药或在起床后 马上服药 Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48. 许多医生未询问患者有关晨间症状的问题及其对日常生活的影响 许多患者认为疾病对晨间日常生活的影响已经 构成问题1 82% 的严重患者 尽管如此，许多医生未询问患者有关晨间症状 的问题及其对日常生活的影响 在被调查的国家中，仅2244% 患者报告曾 被医生询问过晨间症状的问题2 仅922%患者报告曾被询问如何安排晨间日 常生活2 1. Partridge MR, et al. Thorax 2008;63(Suppl VII):A74 (BTS poster presentation) 2. Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48. 结论 许多COPD患者指出早晨是一天中COPD症状 特别严重的时候1 在严重COPD患者中,气促是最常报告的症状1 这对晨间日常活动和日常生活影响巨大1 多数患者服药太晚以至于无法获得药物对晨间 症状和晨间活动的潜在改善1 1. Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48. 临床含义 患者很少被询问症状的问题，导致医生无法 评估疾病的影响并据此调整治疗措施 医生应更多询问患者有关晨间症状的问题， 并提出如何适应晨间日常活动的建议，例如 ，调整相关的服药时间 布地奈德/福莫特罗罗 对“最佳当前控制”的作用 布地奈德/福莫特罗罗产生快速和持久的肺功能 (PEF)改善 p0.001 布地奈德/福莫特罗vs. 布地奈德 和 vs. 福莫特罗 *p0.001 vs. 安慰剂; *p0.05 vs. 安慰剂; 自基线晨间PEF改变 (L/min) 随机后的时间（月） -5 0 5 10 15 20 25 30 0246810121357119 布地奈德/福莫特罗 布地奈德 福莫特罗 安慰剂* * * Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481 随机化当日:至15%起效的时间 AstraZeneca study D5899C00002, data on file. 时间 （分钟） 未达到应答比例 SYM 160 BIDSYM 80 BIDBUD 160 + FM 4.5BUD 160 BIDFM 4.5 BIDPBO Adapted from Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. *P 0.001 vs. LABA 由于添加了布地奈德，患者使用布地奈德/福莫特罗后症状缓解更迅速。 * 治疗1周后，症状得分平均改变值 vs. 安慰剂 0.05 0.10 0.20 0.25 0.30 0.35 胸闷 0 0.15 夜间憋醒气促咳嗽 福莫特罗 布地奈德/福莫特罗 * * * 和单用LABA相比，布地奈德/福莫特罗在1周内显著改善症状 布地奈德/福莫特罗减少夜间憋醒 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 布地奈德/福莫特罗 布地奈德 福莫特罗 安慰剂 * p0.05, * p0.01, *p0.001 vs 安慰剂 p=0.003 布地奈德/福莫特罗vs 布地奈德; p=0.019 布地奈德/福莫特罗vs 福莫特罗 * * * 校正夜间憋醒得分平均改变值: 治疗vs导入期 Szafranski et al, ERJ 2003 布地奈德/福莫特罗罗 改善 HRQL (SGRQ 总分) Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912919 和患者有关的有临床意义的差异 -7.5 * 布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 -3.0 * -4.1 * p=0.001 布地奈德/福莫特罗罗vs 布地奈德 p=0.014 布地奈德/福莫特罗罗vs. 福莫特罗罗; *p0.01 vs. 安慰剂 *p0.05 vs. 安慰剂; *p0.001 vs. 安慰剂剂 SGRQ总分平均变化值 vs 安慰剂剂 提纲纲 COPD治疗指南目标 GOLD指南和优化COPD管理 优化COPD管理的关键问题 晨间重要性 减少急性加重 潜在治疗副作用；ICS和肺炎风险 管理计划 症状 活动受限 生物标记 健康状况 缓解药使用 肺功能 肺结构 合并症 急性加重 副作用 合并症 并发症 健康状态丢失 肺功能下降 肺结构受损 死亡率 最佳当前控制 降低未来风险 优化COPD管理 患者特征 年龄 症状 药物 肺功能 BMI 吸烟史 合并症 肺结构 性别 急性加重史 并发症 健康状况 戒烟 药物治疗 康复 吸氧 手术干预 急性加重频率增加导致COPD死亡风险上升 Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925931 组A: 无 急性加重 组B: 12 急性加重 组C: 3 急性加重 n=304 时间 (月) p0.0001 p0.0002 A B C p=0.069 0102030405060 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 生存概率 布地奈德/福莫特罗 减少需要医学干预的 首次急性加重发生的风险 *p0.01 vs. 安慰剂 p=0.033 布地奈德/福莫特罗 vs. 布地奈德 p=0.003 布地奈德/福莫特罗 vs. 福莫特罗 布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗 35 30 25 20 15 10 5 0 5 -28.5% * -7.5% +1.5% 至首次急性加重时间的危险率 vs. 安慰剂 (%) Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912919 布地奈德/福莫特罗罗延长至首次急性加重时间 至首次急性发作天数 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912919 使用ICS是否增加COPD中发生肺炎的风险? 临床试验 使用含丙酸氟替卡松 (250 g1 或 500 g bid2,3) 药物治疗的患者中，报告 发生肺炎的概率更高 观察性研究 在一项流行病学研究中，使用ICS和65岁以上COPD患者中因肺炎住院风 险增加70%有关联4 Meta-分析 使用ICS增加肺炎AE风险达 34%5 1. Ferguson GT et al. Respir Med 2008; 102:10991108, 2. Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775 789, 3. Kardos P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:144149, 4. Ernst P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:162166, 5. Drummond MB et al. JAMA 2008; 300:24072416, 6. Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19 26, 7. Burge PS et al. BMJ 2000; 320:12971303, 8. Nannini LJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD006829. 肺炎AEs：2项 沙美特罗/氟替卡松 50/250g bid汇总研究 40043 + 100250 (FDA 分析) 0481216202428323640444852 788750 739 712 683 696 641 668 601 655 591 629 574 614 561 598 541 583 525 561 511 549 497 527 483 238 234 SAL/FLU Salm 至事件时间 (周) 沙美特罗罗/氟替卡松50/250 g 沙美特罗罗50 g 有风险人 数 发生首次肺炎事件概率 (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 791 8.1% vs 4.3% SNDA for ADVAIR 250/50 October 2007: /drugsatfda_docs/summary_review/2008/021077se2-029_SUMR.pdf 使用布地奈德的COPD研究 研究治疗*时间 Szafranski et al.1布地奈德/福莫特罗 (640/18 g), 布地奈德 (400 g), 福莫特罗 (18 g), 安慰剂12 月 Calverley et al.2布地奈德/福莫特罗 (640/18 g), 布地奈德 (400 g) , 福莫特罗 (18 g), 安慰剂12 月 Rennard et al.3 SUN 布地奈德/福莫特罗 (640/18 g 或 32或18 g), 福莫特罗 (18 g), 安慰剂12 月 Tashkin et al.4 SHINE 布地奈德/福莫特罗 (640/18 或 or 32或18 g), 布地奈德 (640 g) , 福莫特罗 (18 g), 安慰剂 6 月 Bourbeau et al.5布地奈德 (1280 g), 安慰剂12 月 Pauwels et al.6布地奈德 (640 g), 安慰剂36 月 Vestbo et al.7布地奈德 (960 g 6 月, 然后 640 g 30 月), 安慰剂 36 月36 月 1. Szafranski W et al. Eur Respir J 2003; 21:7481, 2. Calverley PM et al. Eur Respir J 2003; 22:912919, 3. Rennard SI et al. Drugs 2009; 69:549565, 4. Tashkin DP et al. Drugs 2008; 68:19752000, 5. Bourbeau J et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(4 Suppl 2):A183, 6. Pauwels RA et al. N Engl J Med 1999; 340:19481953, 7. Vestbo J et al. Lancet 1999; 353:18191823. *上述给药剂量为每日、每名患者 Sin DD et al. Lancet 2009; 374:712719. 3.0 1.5 0.5 0.0 02481012 随访时间 (月) 发生肺炎AE患者比例 (KaplanMeier 曲线) 1.0 2.0 2.5 对照 布地奈德 布地奈德治疗疗COPD患者未增加发发生肺炎不良事件的风险风险 AE = adverse event 布地奈德1860194520313105329335433801 有风险人数 对照1724181019032487261728773241 6 Sin DD et al. Lancet 2009; 374:712719. 0.10.2125100.5 总体8 1.05 (0.811.37) Bourbeau et al.5 0.79 (0.125.17) Pauwels et al.6 2.08 (0.855.10) Vestbo et al.7 0.56 (0.231.34) SUN - Rennard et al.3 0.88 (0.571.36) SHINE - Tashkin et al.4 1.14 (0.562.33) Szafranski et al.1 1.26 (0.642.49) Calverley et al.2 1.54 (0.673.53) 1. Szafranski W et al. Eur Respir J 2003; 21:7481, 2. Calverley PM et al. Eur Respir J 2003; 22:912919, 3. Rennard SI et al. Drugs 2009; 69:549565, 4. Tashkin DP et al. Drugs 2008; 68:19752000, 5. Bourbeau J et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(4 Suppl 2):A183, 6. Pauwels RA et al. N Engl J Med 1999; 340:19481953, 7.