医学急诊培训系列创伤急救

急诊培训系列 -急诊创伤救治 和硕县人民医院急诊科 杜贵斌 急诊外科工作特点 l创伤多 l外科急诊相对较少 l人员紧张（3人值班），工作相对时间长 l白天与夜间情况相似 l值班人员不固定，没有固定的专职人员 l值班人员年资不高，缺少专业的培训与训 练 急诊创伤特点 l交通事故（7080%） l工伤事故（20%左右） l意外（不到10%） l多发伤多见（6070%） l严重多发伤不少（平均每月40例左右）、 直接在急诊抢救无效死亡的病例不少（包 括院前急救，平均每月35例左右，多则1 天5例）。 宁通高速公路8.26交通事故车辆 科进船厂受伤患者 创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ 2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。 严重创伤的救治是最大的困难与挑战 院前急救与急诊室处理 江都市交通、产业与创伤 l交通发达（3条高速公路、1条国道、3条省 道、发达的乡镇公路和城区公路）；交通 安全意识不强 l以机械、船舶、建筑业为主导产业 l2010年全市共发生道路交通事故287起。其 中重大交通事故79起，死亡81人，伤3000 多人。 l我院开业4年多来重大创伤抢救事件：京沪 高速4.20、宁通高速8.26、7.26塌方事故 多发伤与复合伤的区别 l 多发伤的定义：由同一致伤机制所致的人体多个 部位与脏器的损伤叫多发伤，其中某一部位的损 伤直接危及患者生命（或者生命体征不稳定的） 的叫严重多发伤。 l 临床上要与复合伤相区别。 l 复合伤：是由多种致伤因素所导致的患者同一部 位或不同部位（器官）损伤，比如说火灾过程中 烧伤、烟雾吸入伤、四肢骨折等。常见于爆炸、 火灾、淹溺、电击、化学伤等等 多发伤的作用特点 l爆力是受伤的主要原因（交通事故、撞击 、高空坠落、挤（碾）压等等） l爆力作用部位和爆力作用机制是决定受伤 部位与受伤程度的主要因素 l机体的承受能力、防护能力和应变能力也 是重要因素 l临床上很多情况下受伤机理、作用力等因 素往往不能明确，给临床诊断与救治带来 的不便，造成漏诊的主要原因 多发伤的表现特点 l全身血迹（开放性创面与出血） l意识障碍（中枢性损伤、休克、精神性因 素等等） l疼痛（感觉异常） l功能障碍（活动不能、呼吸困难、自主运 动丧失） 多发伤的特点 从病理生理上 l机体应激反应强烈，免疫功能紊乱，处于高代谢、 高分解状态，休克发生率高，容易发生MODS； 从临床上 l伤情复杂，误诊和误治率高；处理重点存在交叉和 矛盾；并发症高，死亡率高。 多发伤涉及的部位与表现 l 头颅：（脑挫伤、脑疝、颅内出血、骨折等） l 颜面部：（挫裂伤、骨折、积血等） l 颈部：（颈椎、气道、血肿、挫裂伤等） l 胸部：（气胸、血胸、肋骨骨折、肺挫伤、气道伤等） l 腹部：（穿孔、实质脏器损伤、出血等） l 泌尿生殖系：（膀胱、外阴、生殖器等） l 四肢（骨盆）：（骨折、肌肉（肌键、韧带）损伤、挫 裂伤等） l 皮肤及附属器官：（挫裂伤、擦伤、烫伤、指甲（眼 ）损伤） l 全身性表现：（出血、休克、凝血功能障碍等） (一)院前急救 1、快速检伤分类： l 重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限， 救治时间紧迫 l 对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治 和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤 员得到不失时机的救治，使救治。 l 后送工作有条不紊。 快速评价所有伤员，重点区分出： 危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要 时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。 重伤：需手术治疗，但可稍拖延一段 时间（几小时）严重大面积撕脱伤 、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破 裂、内出血等。 危重伤：因窒息、出血、休克导致伤 员有死亡危险，需立即手术来控制大 出血和改善通气功能如呼吸道梗 阻、胸部吸 性伤口、不易控制的大 出血等。 致命伤：直接导致死亡的损伤。 现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。转运和请求协助! 院前急救的关键 l各种创伤评价方法有其一定的理论依据， 应用各有优缺点 在现场特别是紧急情况下，必须迅速、简捷、准 确地将有生命危险的重伤员区别开来，有效的处 理并安全的转运是最重要的。 安全转运，请求协助。 提前与急诊科、医务处（总值班）、院领导汇报 情况，提前做好准备工作，迎接批量伤员的抢救 。 2、院前急救处理 （1）治疗分类： 立即复苏的伤员： 呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、 多处伤、复合伤、严重挤压伤） 立即手术的伤员： 有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸 、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出 血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏 第二批手术的伤员： 包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿 系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅 脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员 （2）紧急救治措施： 呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内 插 管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止 血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排 血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况 开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气 或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引 流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀 胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂 3、迅速向有条件的医院转送： （1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。 （2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统 一指挥后送。 （3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及 伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧 急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。 （4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医 院。 4、移动监护手术在院前急救中的应用 （1）院前确定性手术的必要性 创伤后三个死亡高峰： 1 伤后分秒之内 ： 多由于严重脑 、 脑干、高 位脊髓损伤，心 脏、主动脉或其 它大血管破裂所 致，只有极少数 可能被救活 3 伤后数日或数 周： 多因严重感染与器 官衰竭所致。因此 ，减少院前创伤死 亡、加强院前创伤 急救的研究重点在 第二个高峰，伤后 接受确定性急救处 理（出血控制与复 苏）越快，生存的 机会越大 2 伤后数分钟至 3h： 多由于脑、胸或 腹内血管或实质性 脏器破裂，严重多 发伤，股骨或骨盆 骨折等大量失血所 致，这是抢救存活 的关键时刻，称为 “黄金时刻（gold hour）” 速度是创伤救治的灵魂 l 黄金小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间。 l 包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术。 l 缩短院内处理时间是提高救治水平的关键。 穿透伤：立即手术。 闭合伤：由（创伤）外科医师陪同完成16、64排 光速螺旋CT检查后直接进入手术室。 创伤后院前死亡主要原因： l严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心脏压 塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等致命 性创伤。 严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去救 生命的时机，因此，加强在院前环境的医疗急救治疗研究 乃当务之急。 （二）院内救治 1、多发伤的早期诊断 l初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生 命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等) l重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅 、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 l 具体方法有： （1）按ABCDEF顺序检查： A A：AirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅 B B：BreathingBreathing呼吸：是否正常呼吸：是否正常 n n 张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n 胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎 n n 连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定 C C：CirculationCirculation循环循环 n n 血压估计血压估计桡动脉搏动桡动脉搏动80mmHg80mmHg 股动脉搏动股动脉搏动70mmHg70mmHg 颈动脉搏动颈动脉搏动60mmHg60mmHg n n 毛细血管充盈毛细血管充盈评价组织灌注评价组织灌注正常正常22秒秒 n n 大出血大出血手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎 D D：DisabilityDisability神经系统障碍神经系统障碍 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫 与截瘫？与截瘫？ E E：ExposureExposure充分显露充分显露 发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤， F:F:FractureFracture骨折骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定 （2）按Crash plan顺序检查： lC=cardiac（心脏） lR=respiratory（呼吸） lA=abdomen（腹部） lS=spine（脊柱） lH=head（头颅） lP=pelvis（骨盆） lL=limbs（四肢） lA=arteries（动脉） lN=nerves（神经） 结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医 疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评 价伤情，为临床急救处理提供依据。 2、多发伤的救治程序 l严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边 抢边诊边救三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。 l理论上多发伤救治过程分为五个阶段: 初期诊治; 复苏; 二次诊治; 确定性治疗; 后期诊治。 首次诊治 l 急诊室抢救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进 行评估。 l 复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和 尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后 者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿 系损伤情况 l二次诊治 在前两个救治阶段后,进行全面详细的评估，包括 AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查 过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况(Last meal) 受伤当时情况(Events)： l包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变 的了解,有助于全面诊治。 按照CRASHPLAN 顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查 ，可避免在初期诊治中的漏诊。 l 在此阶段可作一些基本的检查 如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行, 有的医院急诊科已配置CT,在 抢救室完成必需的影像学检查。 l 在此阶段也可完成一些诊断性操作 如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病 情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。 再多看一眼 l 初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤， l 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。 第三次检查head-to toe。 在急诊室、ICU和病房可以进行。 忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。 look,look againand look once more. l 一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类 第一类 l疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充 分检查,严密观察,如迟发性肝破裂 第二类 l生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查, 并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室 第三类 l致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时 可在急诊手术室进行。 l 急诊手术的适应证: 腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者: l疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血, l低血容量休克经积极抗休克,血压不升或短暂上升后又复下降, l伤情不允许将病人转送到住院部手术室者； 只有迅速开腹探查,钳夹或压迫止血,同时迅速输液、输血,修 复血管或切除,修补损伤脏器,才能挽救病人生命。 骨盆粉碎性骨折,腹膜后血肿进行性增大,伴重度休克者: l多见于腹膜后大血管或内脏损伤,可迅速剖腹探查,彻底止血,单 纯骨盆骨折,渗血、不用切开后腹膜。 腹内实质性脏器伤,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬 动会加重休克者: l多见于交通事故伤,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血 后低血容量休克,在急诊室剖腹探查手术止住出血,待血 液动力学稳定后再转入病房治疗。 腹部多器官伤伴胸部严重创伤者: l多为交通事故伤所致多发性肋骨骨折、大量血胸,同时伴 腹部多器官损伤,病情危重,急诊室作好胸部伤止血、闭 式引流和处理好腹内损伤器官,待病情平稳后转入病房监 护治疗。 l 胸部伤急诊剖胸手术适应证如下: 胸腔内持续大出血； 心脏穿通伤和急性心包填塞； 主动脉及主动脉弓上分支破裂； 开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理。 l 由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗 时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺 序上的矛盾 颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的 失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升 脑灌注压还是延迟复苏(delayed resuscfiafion) 以 减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注， 一直存在争议。 York认为，颅脑损伤后颅内压明显增高，此时若机 体血压过低，则会因脑血液灌注不足而继发脑组织 缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。 认为对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量 输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜 延迟输液或限制输液。 l 对于多发伤，正确决定先剖胸/剖腹/剖颅的次序 对挽救生命具有重要意义 脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢 麻痹，进而呼吸、心跳停止，因此,对于合并血气胸的重 型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，手术的同 时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则 在开颅手术同时开胸止血。 对创伤失血性休克治疗 心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时， 大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发 致命性再出血，错过手术时机； 而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制; 我们认为：应根据损伤部位分别对待: 正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严重肝伤、骨盆大出血 或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。 明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适量全血，使HCT维 持在20%左右，如此可增加血容量和流速，减少代偿RBC总数，提高携氧 能力。同时，血液稀释使再出血时RBC的丢失相对减少，一旦手术控制出血 后再及时补足失血量。 正确处理液体复苏与早期手术的关系： （1）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施。 （2）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后 再手术而坐失救命良机。 （3）目前，