非小细胞肺癌脑转移治疗新视野课件

非小细胞非小细胞肺癌脑转移治疗新视野肺癌脑转移治疗新视野 乔学英 河北医科大学第四医院 2016.03.27 邯郸 肺癌脑转移发生率很高肺癌脑转移发生率很高 脑转移是肺癌常见的转移部位，脑转移是肺癌常见的转移部位， 也是患者致死的主要原因之一。也是患者致死的主要原因之一。 10%10%的患者就诊时出现；的患者就诊时出现； 25-40%25-40%的患者治疗的患者治疗过程过程中中 出现；出现； NSCLC脑转移发生率高到低： 1.1. 腺癌腺癌 2. 大细胞未分化癌 3. 鳞癌 男 肺和支气管癌 28% 前列腺癌 11% 结直肠癌8% 胰腺癌 6% 白血病 4% 女 肺和支气管癌 26% 乳腺癌 15% 结直肠癌9% 胰腺癌7% 卵巢癌6% 1.American Cancer Society. Cancer Facts 23:6207-6219 3.Zabel A, et al. Lung Cancer 2004; 45 (Suppl. 2):S247-S252. EGFREGFR突变突变NSCLCNSCLC患者更易发生脑转移患者更易发生脑转移 手术切除的肺腺癌患者脑转移复发风险 HR= 4.49, 95% CI: 1.2016.80 p = 0.026 02040 months Cumulative incidence 00.511.52 Brain metastases according to EGFR mutation Wild EGFRmutant EGFR EGFR突变患者脑转移复发风险增加 349% 首诊的NSCLC患者中约 10%伴有脑转移 1 所有NSCLC患者中 40- 55%的患者在整个病程的 某个 阶段会出现脑转移2-3 EGFREGFR突变的肺腺癌患者更突变的肺腺癌患者更 容易发生脑转移容易发生脑转移 (OR=3.83, 95% CI: 1.72(OR=3.83, 95% CI: 1.72 8.55, p = 0.001)8.55, p = 0.001) 4 4 2. Chen AM, et al. Cancer. 2007;109:1668-1675. 3. Ceresoli GL, et al. Cancer. 2002;95:605-612. 4. J Thorac Oncol. 2014 Feb; 9(2):195-9. . 1. Sorensen JB, et al. J Clin Oncol. 1988;6:1474-1480. Mujoomdar A, et al. Radiology. 2007;242(3):882-8. 肿瘤大小、肿瘤大小、NN分期、细胞类型与分期、细胞类型与NSCLCNSCLC脑转移脑转移 P=0.001 P=0.001 P=0.017 u非小细胞肺癌脑转移放射治疗新视野 u非小细胞肺癌脑转移靶向药物治疗 EGFR-TKIs药物:厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼 ALK-TKIs药物：克唑替尼、 Alectinib 抗血管生成药物：贝伐珠单抗 内容内容 目前目前NSCLCNSCLC脑转移的治疗指南脑转移的治疗指南 转移灶数目局限转移灶数目局限 1 1、手术、手术+WBRT+WBRT（I I类）或类）或SRSSRS 2 2、SRS+WBRTSRS+WBRT （一个转移灶，（一个转移灶，I I类证据）类证据） 3 3、单独、单独SRSSRS 弥漫脑转移弥漫脑转移 姑息性外放疗姑息性外放疗 WBRTWBRT之于之于NSCLCNSCLC脑转移：老问题，新视野？脑转移：老问题，新视野？ 问题一：WBRT的作用？问题二：WBRT的治疗价值？ 脑转移灶数据局限不适合于手术或SRS者 SRS+WBRT Vs SRS？OSC+WBRT Vs OSC？ NCCTG N0574研究QUARTZ Trial *WBRT: Whole brain radiation therapy 全脑放疗; SRS: Stereotactic Radiosurgery立体定向放射治疗 OSC: Optimal Supportive Care 最佳支持治疗 NCCTG N0574: NCCTG N0574: 研究设计研究设计 l l 1-31-3个脑转移个脑转移( (不不 侵犯脑干和视神侵犯脑干和视神 经交叉经交叉) ) l 病灶3个月) l 脑转移灶数 (1vs2vs3 ) l 机构 主要终点主要终点:判断SRS治疗3个月后的认知进展是否少于SRS与WBRT的联合 85%的效力以检测到3个月认知进展绝对值较SRS减少25% (认知进展定义为一次认知检测时SD减少1分) 中位随访7.2(0-62.6)个月 A组(仅SRS):1300013000例各种肿瘤类型患者的安全性数据例各种肿瘤类型患者的安全性数据) ) 脑转移患者可接受贝伐珠单抗为基础的治疗脑转移患者可接受贝伐珠单抗为基础的治疗 Besse B, et al. Clin Cancer Res 2010; 16(1):269-278. 总共13, 000 例各种肿瘤 的患者 543例患者脑转移 543例患者中, 只有7例 (1.3%)发生脑出血; 无5级事件 EMA = 欧洲药监局 2009年3月25日: 欧盟取消了说明书 限制, 允许未经治疗 的脑转移患者接受 贝伐珠单抗 PASSPORT:PASSPORT:贝伐珠单抗应用贝伐珠单抗应用NSCLCNSCLC脑转移脑转移 安全性前瞻临床研究安全性前瞻临床研究 大部分病人接受了全脑照射治疗 大部分病人同时应用了类固醇、抗癫痫或抗凝治疗 大部分病人为多发性脑转移灶 主要终点指标：一线或二线病人中有症状的2级以上脑出血发生率 次要终点指标：所有病人中AE发生率，一线治疗的OS 非鳞NSCLC 经治脑转移 n=115n=115, PS 0-1 允许同时非甾体抗炎、抗凝 、抗血小板、抗癫痫治疗 由研究者决定的一线或二 线治疗 Bev 15mg/kg q3w 贝伐珠单抗 15mg/kg d1, q3w PD 放疗4周 手术3月 *Srivastava G, et al. J TO, 2009,4(3): 333. 贝伐珠单抗应用贝伐珠单抗应用NSCLCNSCLC经治脑转移经治脑转移 安全性良好安全性良好 80.0%的患 者接受了 WBRT 多数患者同 时应用了类 固醇、抗癫 痫或抗凝对 症治疗 78.3%的患 者为多发性 脑转移灶 结果：未出现结果：未出现1515级级 脑出血事件脑出血事件。 Socinski et al. JCO 2009，27:5255-5261。 BRAINBRAIN：一项贝伐珠单抗联合一线化疗或二线厄洛替尼治疗未：一项贝伐珠单抗联合一线化疗或二线厄洛替尼治疗未 经治疗的无症状脑转移经治疗的无症状脑转移非鳞非鳞NSCLCNSCLC患者的非对照性患者的非对照性II II期研究期研究 * 如果发生3例(B+CP)或 2例 (B+E)的脑出血事件 (ICH)，则该研究停止 B: 贝伐珠单抗联 15mg/kg q3w, 一线6周期; C: 卡铂 AUC 6 q3w; P: 紫杉醇 200mg/m2 q3w; E: 厄洛替尼 150mg/d 基线特征B + CP (n=67)B+E (n=24) 男性, n (%)46 (68.7)11 (45.8) 中位年龄, 岁 (范围)61.0 (4079)54.0 (3470) ECOG PS 0, n (%)37 (55.2)13 (54.2) WHO组织学, 腺癌 n (%)59 (88.1)23 (95.8) 非吸烟者, n (%)14 (20.9) 3 (12.5) Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059. Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903 IV期非鳞癌 NSCLC患者 未经治疗的 无症状脑转移 (n=91) 一线 贝伐珠单抗 15 mg/kg q3w + 紫杉醇 + 卡铂 6 周期 二线 贝伐珠单抗 15 mg/kg q3w + 厄洛替尼 n=67 n=24 治疗直至 进展 贝伐珠单抗 15 mg/kg q3w 研究始于2009年 BRAINBRAIN：贝伐珠单抗联合一线化疗或联合二线厄洛替尼治疗未经贝伐珠单抗联合一线化疗或联合二线厄洛替尼治疗未经 治疗的治疗的无症状脑转移非鳞无症状脑转移非鳞NSCLCNSCLC患者疗效良好，安全性可接受患者疗效良好，安全性可接受 不良事件与既往贝伐珠单抗的研究报告一致 仅发生1例3级出血 (3级，颅外病灶，B+E组) 仅发生1例ICH事件 (1级，已缓解，B+CP) 导致撤除贝伐珠单抗治疗的原因大多为进展 临床结果 (95% CI)B+CPB +E 中位随访时间 (月)16.311.8 6个月时的PFS (%)56.5 (43.867.4)58.0 (36.074.8) 中位PFS (月)6.7 (5.77.1)6.3 (2.58.4) 中位OS (月)16.0 (12.021.0) 12.0 (8.920.2) ORR (%)62.7 (50.074.2)12.5 (2.732.4) RR (%)颅内脑转移61.2 (48.572.9)20.8 (7.142.2) 颅外病灶64.2 (51.575.5)12.5 (2.732.4) 疾病进展 n, (%)颅内脑转移20.916.0 颅外病灶50.754.2 Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059. Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903 总总 结结 对于脑部寡转移的患者，WBRT可提高局部控制率，但OS无明确获益，存 在认知方面的风