右旋美托咪定在老年患者腰椎手术中的临床应用及其对术后认知功能的影响.pdf

分类号 udc 密级 编号 丰i 初大学 c e n t r a ls o u t hu n i v e r s i t y 硕士学位论文 论文题目： 学科、专业： 研究生姓名： 导师姓名及其 专业技术职称： 右旋美托咪定在老年患者腰 椎手术中的临床应用及其对 术后认知功能的影响 麻醉学 全承炫 欧阳文教授 中南大学 二。一一年五月 分类号v d c 硕士学位论文 密级 。 右旋美托咪定在老年患者腰椎手术中的临床应用 及其对术后认知功能的影响 t h ec l i n i c a la p p l i c a t i o n so fd e x m e d e t o m i d i n ea n di t s e f f e c t so np o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o na f t e r s p i n a ls u r g e r yi ne l d e r l yp a t i e n t s 一 研究生姓名： 学科专业： 全承炫 麻醉学 学院( 系、所) ： 湘雅三医院 指导教师：欧阳文教授 论文答辩日； j 坦! ：! ! 答辩委员会 l夕嗍 中南大学 二o 一一年五月 原创性声明 本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢 的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不 包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我 共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。 作者签名：么避日期：趔：! 鲨 学位论文版权使用授权书 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校 有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文， 允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文。同时授权中国科 学技术信息研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库， 并通过网络向社会公众提供信息服务。 作者签名：垒坠 导师签名： 彩乍支 日期：删：擘 硕十学位论文中文摘要 摘要 目的：右旋美托咪定是新一代高选择性q ：肾上腺素能受体激动 剂，具有剂量依赖性的镇静和催眠作用，可减少麻醉药的用量。同时 通过激动位于中枢神经系统及外周的q 。受体，具有镇痛及交感阻滞， 抑制应激反应的作用。近来发现右旋美托咪定还具有抗炎作用。本研 究主要是探讨在老年患者的腰椎手术中应用右旋美托咪定后对血流 动力学、麻醉药物用量、炎症因子以及对术后认知功能的影响。 方法：选择6 5 岁以上a s ai i i 级拟行择期腰椎手术病人4 5 例，随 机分为右旋美托咪定o 5pg 组( i i 组) ，1 0ug 组( i i i 组) 和对照组( i 组) ，每组病人1 5 例。右旋美托咪定组均于麻醉诱导后按1 0i ig k g 给予负荷剂量，输注时间为1 5 分钟，然后再按0 5 u g k g h ( o 5 u g 组) 或1 o u g k g h ( 1 o u g 组) 持续泵入，直至手术结束，对照组给予等 量生理盐水。麻醉方法选择气管内插管全身麻醉，所有患者的诱导使 用咪唑安定0 0 4 - - 0 0 5 m g k g ，芬太尼4 6 u g k g ，维库溴铵0 1 m g k g ， 丙泊酚0 5 l m g k g 。麻醉维持：手术前半程根据麻醉需要追加适量 芬太尼( 总量5 - - - l o u g k g ) 。然后根据麻醉需要持续泵入丙泊酚维持 ，- 镇静，瑞芬太尼维持镇痛。间断注射维库溴铵维持肌肉松弛要求即可。 术中听觉诱发电位指数( a e p ) 维持在3 0 4 0 。分别于手术开始前( t 。) ， 手术结束( t ：) ，术后2 4 h ( t 。) 抽取静脉血，用e l i s a 法测定血浆中的 i l 一6 ，t n f q 的浓度，用流式细胞仪测量外周血单核细胞n f - k b 的表 达。并分别于术前一天和术后七天采用韦氏成人记忆量表及智力量表 中文摘要 神经精神功能8 项测试，术后认知功能障碍的判断采用国 小组推荐的复合玢法，即8 项测试的复合玢大于1 9 6 或 测试的玢大于1 9 6 即认为该病人出现了术后认知功能障 碍。 结果：1 三组患者术前以及术中一般情况的比较，其差异无统计 学意义( p o 0 5 ) 。2 i 组( 对照组) 有4 例病人发生了术后认知功 能障碍，发生率为2 6 7 ，i i 组( o 5 u g 组) 有3 例病人发生了术后 认知功能障碍，发生率为2 0 ，i i i 组( 1 o u g 组) 有o 例病人发生了 术后认知功能障碍，发生率为o 。i i 组较i 组术后认知功能障碍发 生率低，但无统计学意义( p o 0 5 ) 。i i i 组较i i 组和i 组术后认知功 能障碍发生率均低，其差异有统计学意义( p 0 0 5 。三组患者不同麻醉时间点之间 心率的组内比较存在差别，f = 3 1 1 9 6 ，p 0 0 5 。5 三组患者在t - ，t ：， t 。时间点外周血血浆t n f - a 水平的组间差异无统计学意义( p o 0 5 ) ， 三组患者在t 。，t ：时间点外周血血浆i l - 6 水平的组间差异无统计学 意义( p o 0 5 ) ，但在t 。时间点外周血血浆i l - 6 水平，i i 组、i i i 组与 i 组相比，其差异有统计学意义( p o 0 5 ) 。 结论：1 在老年患者的腰椎手术中应用右旋美托咪定1 o u g k g 的负荷剂量，0 5 u g k g h 和1 o u g k g h 的维持剂量可以明显减少术 中芬太尼，瑞芬太尼和丙泊酚的用量。2 在老年患者的腰椎手术中应 用右旋美托咪定可以降低术后认知功能障碍的发生率。 关键词：右旋美托咪定，术后认知功能障碍，老年人，炎性细 胞因子，核因子k b 硕十学位论文 英文摘要 a b s t r a c t b a c k g r o u n d ：d e x m e d e t o m i d i n e ，a l la l p h a2 - a d r e n e r g i ca n dm o r e0 t 2 s p e c i f i c i t ya g o n i s t ，h a sd o s e d e p e n d e n t l ys e d a t i v ea n da n a l g e s i c p r o p e r t i e s ，w h i c hi sa s s o c i a t e dw i t hr e d u c t i o no fa n e s t h e t i c s r e c e n t l y t h e r ea r e m a n y a r t i c l e s r e p o r t e d t h ea n t i i n f l a m m a t i o no f d e x m e d e t o m i d i n e i n f l a m m a t i o np l a y sar o l ei nt h e p a t h o g e n e s i so f p o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o n t h ep r e s e n ts t u d yw a sd e s i g n e dt o s h o wt h ee f f e c t so fd e x m e d e t o m i d i n ei n f u s i o no n p e r i o p e r a t i v e i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e a n d h e m o d y n a m i c s ，p r o p o f o l ， o p i o i d s c o n s u m p t i o nw h e nu s e df o rg e n e r a la n e s t h e s i ai np a t i e n t su n d e r g o i n g s p i n a ls u r g e r y t h ei n c i d e n c eo fp o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o na f t e r s p i n a ls u r g e r yi ne l d e r l yw a se v a l u a t e d m e t h o d s ：f o r t y - f i v ee l d e r l yp a t i e n t sa g e d6 5 - 8 0y e a r so l d ，a s ai - i i p a t i e n t s w e r er a n d o m i s e di n t ot h r e e g r o u p s ：i ( c o n t r o lg r o u p ) ， i i ( 1 o u g k gl o a d i n g + 0 5 u g k g hm a i n t e n a n c eg r o u p ) ，i i i ( 1 o u g k g l o a d i n g + 1 0 u g k g hm a i n t e n a n c eg r o u p ) ，e a c hg r o u ph a d15c a s e s p a t i e n t si ng r o u pid i dn o tu s ed e x m e d e t o m i d i n e ，p a t i e n t si ng r o u pi i a n di i ib o t hr e c e i v e di vd e x m e d e t o m i d i n e1 0u g k go v e r15m i n u t e sa n d ac o n t i n u o u si n f u s i o nd o s eo f0 5 u g k g hd u r i n go p e r a t i o ni ng r o u pi i a n d1 o u g k g hd u r i n go p e r a t i o ni n g r o u pi i i t h r e eg r o u p sr e c e i v e d m i d a z o l a m0 0 4 - - - 0 0 5 m g k g ，f e n t a n y l4 “ - 6 u g k g ，v e c u r o n i u mo 1m g k g ， i v a n dp r o p o f o l0 5 - - - 1m g k gf o ri n d u c t i o n m a i n t e n a n c eo fa n e s t h e s i a ： f e n t a n y lw a sg i v e nt o5 10 u g k gi nt h ef i r s th a l f c o u s eo ft h es u r g e r y ， a n dr e m i f e n t a n i l ，p r o p o f o la n dv e c u r o n i u mw e r eg i v e na c c o r d i n gt ot h e h a e m o d y n a m i c s ，m a i n t a i n i n gt h ea e p 3 0 - - - 4 0t h r o u g h o u tt h ep r o c e d u r e t h ep l a s m al e v e l so fi l 一6 ，t n f qw e r em e a s u r e db ye n z y m el i n k e d i m m u n o s o r b e n ta s s a ya n dt h ep e r i p h e r a lb l o o dm o n o c y t e sn u c l e a rf a c t o r - r ba c t i v a t i o nw a sd e t e c t e db yf l o wc y t o m e t r y - b a s e dm e t h o da ttl ( b e f o r e s u r g e r y ) ，t 2 ( e n do fs u r g e r y ) a n dt 3 ( 2 4h o u r sa f t e rs u r g e r y ) s y s t o l i c b l o o dp r e s s u r e ，h e a r tr a t e ，a e pi n d e xa n dp r o p o f o l ，o p i o i d sc o n s u m p t i o n w e r ea s l or e c o r d e dp e r i o p e r a t i o n ab a t t e r yo fn e u r o p s y c h o l o g i c a lt e s t s w a s p e r f o r m e d a n ds c o r e d p r e o p e r a t i v e l y a n d7 d a y s a f t e r o p e r a t i o n z c o m b i n e d s c o r ew a sa p p l i e dt od i a g n o s i so fc o g n i t i v e d y s f u n c t i o n p a t i e n t s h a dc o g n i t i v e d y s f u n c t i o n i ft w ozs c o r ei n i n d i v i d u a lo rt h ec o m b i n e dzs c o r ew e r e1 9 6o rm o r e r e s u l t s ：1 t h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e si nt h ea s p e c t so fa g e ， w e i g h t ，g e n d e r , a s ad e g r e e ，e d u c a t i o n ，t h et i m eo fo p e r a t i o na n d b l o o d l o s s a m o n gg r o u p s 2 t h e i n c i d e n c eo f p o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v e d y s f u n c t i o ni ng r o u p 1w a s2 6 7 ( 4 15 ) ，i ng r o u pi iw a s2 0 ( 3 1 5 ) a n di ng r o u ph iw a s0 ( 0 15 ) t h ei n c i d e n c eo fp o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v e d y s f u n c t i o ni ng r o u pi iw a sl o w e r t h a nt h a to fg r o u pi ，b u tt h e r ew a sn o s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e nt h et w og r o u p s ( p 0 0 5 ) t h ei n c i d e n c eo f p o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o ni ng r o u pi i iw a ss i g n i f i c a n t l yl o w e r v 硕十学位论文 英文摘要 t h a nt h a to fg r o u pia n dg r o u pi i ( p 2 5 ，或 0 0 5 ，见表3 1 ) 。 2 2 试剂、药品及实验仪器 3 硕士学位论文第二章实验材料与方法 2 2 1 主要试剂与药品实验药品： 盐酸右旋美托眯定注射液：2 0 0 u g 支，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号 1 0 0 7 2 5 芬太尼：0 5 m g 支，宜昌人福药业有限责任公司，批号1 0 0 4 0 6 瑞芬太尼：1 0 m g 支，宜昌人福药业有限责任公司，批号1 0 0 6 0 8 咪达唑仑：l o m g 支，江苏恩华药业有限公司，批号2 0 1 0 0 6 0 2 维库溴铵：4 m g 支，山西普德药业有限公司，批号2 0 1 0 0 5 0 4 得普利麻：5 0 0 m g 支阿斯利康制药有限公司，批号g l 9 4 7 阿扎司琼：1 0 m g 支，浙江万马药业有限公司批号2 0 1 0 0 5 0 5 麻黄碱：3 0 m g 支，东北制药集团公司，批号0 7 0 2 0 2 2 阿托品：0 5 m g 支，天津金耀氨基酸有限公司，国药准字h 1 2 0 2 0 3 8 4 。 化学试剂： 红细胞裂解液：北京四正柏生物科技有限公司 人i l 一6e l i s a 试剂盒：北京四正柏生物科技有限公司 人t n f - qe l i s a 试剂盒：北京四正柏生物科技有限公司 m o u s ea n t i h u m a nc d l 4p e c y 5 标记抗体：北京四正柏生物科技有限公司 固定液，破膜剂：北京四正柏生物科技有限公司 n f - l c b 单克隆小鼠抗人抗体p 6 5 ：美国s a n t ac r u z 公司 2 2 2 主要仪器： l ：) r f i g 机( 德尔格医疗设备有限公司德国) 多参数监护仪( m a r q u e t t ed a s h 4 0 0 0 美国) a e p 监测仪( d a n m e t e ra s 版丹麦) 电子镇痛泵( 爱普科学仪器有限公司) 注射泵( 微量注射泵w z 一5 0 c 6 型，浙江大学医学仪器有限公司) 低温离心机( b e c k j m a ng s 6 r 美国) 低温冰箱( s a n y o 公司只本) 2 m l 真空抗凝管于非抗凝管( 上海江莱生物科技有限公司) f cs c a li b u r 流式细胞仪( 美国b d 公司) 2 3 研究方法 2 3 1 右旋美托咪定的准备 取2 m l 试验药物右旋美托咪定( d e x ) 加入4 8 m l0 9 的氯化钠注射液配制 成41 1g m l 的浓度共5 0 m l 。 2 3 2 分组与给药 4 硕+ 学位论文第二章实验材料与方法 选择6 5 岁以上a s ai i i 级拟行择期腰椎手术病人4 5 例，随机分为右旋美托 咪定0 5ug 组( i i 组) ，1 0i jg 组( i i i 组) 和对照组( i 组) ，每组病人1 5 例。右旋 美托咪定组均于麻醉诱导后按1 oi jg k g 给予负荷剂量，输注时间为1 5 分钟，然 后再按0 5 u g k g h ( 0 5 u g 组) 或1 o u g k g h ( 1 o u g 组) 持续泵入，直至手术 结束，对照组给予等量生理盐水。麻醉方法选择气管内插管全身麻醉，所有患者 的诱导使用咪唑安定0 0 4 “ - - 0 0 5 m g k g ，芬太尼4 - - 一6 u g k g ，维库溴铵0 1 m g k g ， 丙泊酚0 5 “ - - l m g k g 。麻醉维持：手术前半程根据麻醉需要追加适量芬太尼( 总 量5 “ - - l o u g k g ) 。然后根据麻醉需要持续泵入丙泊酚维持镇静，瑞芬太尼维持镇 痛。间断注射维库溴铵维持肌肉松弛要求即可。术中听觉诱发电位指数( a e p ) 维 持3 0 , - - , 4 0 。分别于手术开始i ；i f ( t 。) ，手术结束( l ) ，术后2 4 h ( t 。) 抽取静脉血， 用e l i s a 法测定血浆中的i l 一6 ，t n f a 的浓度，用流式细胞仪测量外周血单核细 胞n f 一1 c b 的表达。术毕送恢复室继续观察至麻醉苏醒，拔除气管内导管。拔管后 开启镇痛泵。药物配方：芬太尼2 0 u g k g + 阿扎司琼l o m g + 生理盐水稀释至l o o m l 。 2 3 3 观察指标 ( 1 ) 生命体征：分别在t 1 ( 入手术室5 分钟) ，t 2 ( 用右旋美托咪定前) ，t 3 ( 用右旋美托咪定后1 5 分钟) ，t 4 ( 手术开始l d , 时) ，t 5 ( 手术开始2 小时) ，t 6 ( 手术结束) 时间点记录血压，心率，氧饱和度等指标，并记录术中尿量，出血 量及输液量等。 ( 2 ) 炎症指标：白介素- 6 ( i l - 6 ) ，肿瘤坏死因子( t n f - q ) ，核转录因子 r , b ( n f l c b ) 。 2 4 炎症指标的测定 2 4 1i l 一6 和t n f _ q 的测定 分别于手术开始前( t 。) ，手术结束( t 。) ，术后2 4 h ( t 3 ) 抽取静脉血2 m l 收 集于e d t a 抗凝管中，半小时内以1 5 0 0 转分的速度离心1 0 分钟，然后取上清液 保存于一2 0 低温冰箱中待测。用e l i s a 法测定血浆中的i l 一6 ，t n f - q 的浓度， 试剂盒购于北京四正柏生物科技有限公司，按说明书进行操作。为排除血液稀释 对测定值的影响，所有测定值下列公式予以校正： 校正值= 【术前h c t 实测值】采样时h c t 2 4 2n f l c b 活性的测定 在相同时间点取静脉血lm l 收集于e d t a 抗凝管中，置于4 “ c 冰箱中，于2 4 小时内进行上机前处理。 2 4 2 1 流式细胞仪检测前细胞的准备 ( 1 ) 取病人全血2 0 0 u l ，放入5 m le p 管中 5 硕士学位论文 第二章实验材料与方法 ( 2 ) 加入p e c y 5 标记的c d l 4 抗体1 0 u l ，避光反应2 0 分钟 ( 3 ) 加入红细胞裂解液2 m l ，避光反应1 0 分钟 ( 4 ) 1 5 0 0 转分钟以下离心5 分钟，弃上清 ( 5 ) 加入5 0 0 u l 固定液 ( 6 ) 反应l o 分钟 ( 7 ) 1 5 0 0 转分钟以下离心l o 分钟 ( 8 ) 弃上清，加入1 5 m l 破膜剂 ( 9 ) 反应1 0 1 5 分钟 ( 1 0 ) 1 5 0 0 转分钟以下离心5 分钟 ( 1 1 ) 弃上清，加入p b s 2 m l 清洗 ( 1 2 ) 弃上清，加入p e 标记的n f k bp 6 5 单抗2 0 u l ，避光反应2 0 分钟 ( 1 3 ) 1 5 0 0 转分钟以下离心5 分钟 ( 1 4 ) 弃上清，加入l 多聚甲醛 ( 1 5 ) 等待上机 2 4 2 2 流式细胞仪n h b 活性的测定 流式细胞仪的荧光检测器通过检测p e 发出的绿色荧光来反映n f k b 的活性， 其值以n f k b 的表达率( ) 来表示。单核细胞表面表达c d l 4 ，用p e c y 5 标记的鼠 抗人c d l 4 单抗圈定单核细胞，用固定破膜剂f i x & p e r m 先固定单核细胞后，再打孔。 用p e 标记的小鼠抗人n f 一1 ( bp 6 5 单抗与单核细中n f l o bp 6 5 结合，采用单核细胞射 门，根据荧光信号的强度计算单核细胞中n f - i c b 的浓度，经光电倍增管接受后可 转换为电信号，再通过a d 转换器，将连续的电信号转换为可被计算机识别的数 字信号。同型对照：使用与荧光标记抗体相同来源、相同标记、相同剂量和亚型 的免疫球蛋白，用于消除由于抗体非特异结合到细胞表面而产生的背景染色。 2 5 神经精神功能测试 分别于术前1 天及术后7 天( 两次测试的时间问隔为7 天) 用m m s e 量表和韦氏成 人记忆量表及智力量表对患者进行神经精神功能测试。测试项目包括文献推荐1 2 4 1 的韦氏成人记忆量表和智力量表中的8 项敏感测试项目，主要有累加( 注意力，分 数高功能好) ，视觉再生( 视觉记忆，分数高功能好) ，联想学习( 语言记忆，分数 高功能好) ，数字广度分为顺向和逆向两部分( 注意力集中程度，分数高功能好) ， 韦氏成人智力量表修订版中的数字符号( 测验精神运动速度，分数高功能好) ，联 线实验( 注意力转移和精神运动速度，分数低功能好) 。删s e 量表主要用于对研究 对象的筛选，排除术前认知功能明显下降的患者。 术后认知功能障碍的判断采用国际p o c d 研究小组推荐的判断标准1 2 4 1 。具体算 6 硕十学位论文第二章实验材料与方法 法为：选取3 5 例同年龄健康老年人作为对照组，采用上述量表对他们进行神经精 神功能的测定，算出各个单项测试项目得分的均数标准差( 孑s ) ，计算入选 的4 5 例研究对象各单项测试项目术后与术前得分的差值，用此差值除以s u p 得出 各个单项测试项目的z 分，z 分值越大说明术后该项测试的成绩较术前下降越大， 然后将各单项测试项目的z 分相加即是复合z 分，如果复合z 分大于1 9 6 或单项测 试中有两项以上z 分大于1 9 6 ，就认为该病人出现了术后认知功能障碍。 2 6 数据处理 统计分析应用s p s s1 7 o 统计软件处理。所有计量资料均用均数标准差 ( i s ) 表示。患者年龄，性别，体重，身高，b m i ，a s a 分级，咪唑安定，维库 溴铵，术中芬太尼，术中瑞芬太尼，丙泊酚，麻黄素，右旋美托咪定的用量，麻 醉时间等均用单因素方差分析进行比较。神经精神功能测试，i l - 6 ，t n f - q ，n f r d 3 等数据的比较均用重复测量设计的方差分析。两两比较，利用l s d 方法，p 0 0 5 ) ( 见表3 1 ) 。 表3 1 患者术前一般情况的比较( n , - 4 5 。膏s ) 3 2 术中一般情况的比较 三组患者术中手术时间、出血量、尿量、晶体量、胶体量、咪达唑仑和维库 溴铵用量的组间比较均无统计学差异( p 0 0 5 ) 。( 见表3 2 ) 表3 2 患者术中一般情况的比较( n = 4 5 ，i s ) 3 3 镇痛药物、丙泊酚及右旋美托咪定用量的比较 三组患者术中芬太尼用量比较：i 组( 0 7 4 0 1 6 r a g ) ，i i 组( 0 6 2 0 1 3m g ) ， i i i 组( 0 5 9 0 1 3 m g ) 递减，i i 组，i i i 组明显较i 组少，其差异有统计学意义 ( p 0 0 5 。 同样，三组患者不同时间点之间心率的组内差异也存在统计学意义，f = 3 1 1 9 6 ， p 0 0 5 。( 见表 3 4 1 和表3 4 2 ) 。三组患者之间术中低血压发生率的差异无统计学意义，但是 高血压和窦性心动过缓随着右旋美托咪啶的用量的增大，其发生率也增加，其差 别有统计学意义( p o 0 5 ) ，但是在术后2 4 小时( t 。) ，i i 组，组外周血i l 一6 水平与i 组相比其差异具有统计学意义( p o 0 5 ) 。在同样的时间点三组 患者外周血单核细胞核中核转录因子l c b ( n f l c b ) 的活性组间比较其差异亦无统 计学意义( p o 0 5 ) 。( 见表3 5 1 ，图3 5 1 ，表3 5 2 ，图3 5 2 ，表3 5 3 和图 3 5 3 ) 。 衷3 5 1 三组患者外周血i m 水平的比较( n = 4 5 。勇s ) 注：与i 组比较，木p o 0 5 ) 。i 组( 对 照组) 有4 例病人发生了术后认知功能障碍，发生率为2 6 7 ，l l 组( 0 5 u g 组) 有3 例发生了术后认知功能障碍，发生率为2 0 9 6 ，组( 1 0 u g 组) 有o 例发生了术 后认知功能障碍，发生率为0 。组较i 组术后认知功能障碍发生率低，但无统 计学意义( p o 0 5 ) 。组较i i 组和i 组术后认知功能障碍发生率均低，其差异 有统计学意义( p o 0 5 ) 。i i i 组较i i 组和i 组术后认知功能障碍发生率均低，其差异有统计学 意义( p 1 2 3 分。 o 0 0 0 o o o o oil_i_-i 硕十学位论文 附录 二神经心理评估工具 1 )累加 累加( )时间一错一漏一分数一 l471 01 31 6 1 92 22 52 83 13 4 3 74 04 34 64 9 指导语：我要你从1 起，每次加3 ，如1 ，4 ，7 一直数下去，直到我说停止时 停止( 4 9 时停止) 评分细则：计时。记错：加错1 次计1 错，如4 ，6 ，9 ，1 2 ，其中4 后面应该 为7 ，不是6 ，1 错，6 以后未错不计错，如以后再错，又计错。计算粗分： 累加粗分= 里茅( 1 5 - - e ) ，其中t 为所消耗的时间，e 为错漏的个数。 硕+ 学位论文 附录 2 ) 视觉再生： a 图 i i 指导语：我给你看一卡片，上面有图，看l o 秒钟后，我会拿开卡片，要你 默画出来。懂吗? 现在开始看( 呈现图卡) 评分细则：a ：两线交叉，四面旗记1 分；旗的方向j 下确记1 分：准 确度( 线近于相等，接近二等分，有正确的交叉角度，旗接近j 下方) 记1 分，最 高3 分。b ：左边的长方形有6 部分，右边的有3 部分，记2 分；右图3 部 分相等，左图从左至右渐次减小，记2 分；左图明显长于右图，记1 分。最高 5 分。c ：两条垂直线用基线连起来，右边的垂直线明显短于右边的，记1 分； 每条垂直线顶端有一j 下方形，大小比例接近模型，记1 分；两小j 下方形面向 左，记1 分。共3 分。 硕士学位论文 附录 3 ) 联想学习 联想学习：易一2 一分一难一分 第一试回答第二试 动物一狗阴谋一 大门一锁 桌子一椅子桌子一阴谋一害人 前面一陵剪刀一眼镜一水桶 大门一锁动物一小刀一尖 飞机一白菜 铁一动物一狗 阴谋一害人飞机_剪刀一茶叶 剪刀一茶叶 小刀一 桌子一椅子 小刀一尖前面一铁一钉子 铁一钉子事眼镜一飞机一白菜 眼镜一水桶大f l -前面一 ! 乏 共计一分 回答 铁一 事前面一 宰剪刀一 动物一 大f l - 眼镜一 小刀一 飞机- 桌子一 阴谋一 第三试 小刀一尖 大f l - 锁 飞机一白菜 铁一钉子 前面一陵 眼镜一水桶 桌子一椅子 阴谋一害人 动物一狗 剪刀一茶叶 回答 桌子一 铁一 毒甍刀一 动物一 眼镜一 阴谋一 飞机一 大门一 前面一 小刀一 指导语：这里有1 0 对词，我念给你听，并给你看，如东一西，金一银，我念 完l o 对后，便只念第一个词，如“东”你应该回答“西“ ，懂吗? 以后我念“金“ ， 你回答? ( 如果回答“银“ ) 便说对，于是开始测量。 评分细则：在5 秒内回答正确记1 分。联想中有容易的和难的( 标有幸号 者) 两种。三遍测试的容易联想分相加除以2 ，三遍困难联想分相加，上两数之 和即本测试的总分。如第一遍全部回答j 下确，免作二、三遍，便将容易联想分 乘以3 再除以2 ，困难联想分乘3 ，上两数之和即总分。如果第二遍完全正确， 免作第三遍，第三遍也以j 下确计分。 硕+ 学位论文 附录 4 ) 数字广度 数字广度( 所有受试者均从弟1 项开始，若第1 试失败便做第2 试，第2 试也失败便停止) 3 5 8 2 2 2 4 6 9 4 5 8 4 6 4 3 9 3 6 2 9 7 2 8 6 4 一l 一5 5 4 2 7 3 一l 4 3 2 7 9 7 5 8 3 64 9 6 8 6 6 一l 一9 4 7 35 1 5 2 8 6 3 9 2 4 8 7 6 一l 一8 4 3 7 5 9 一l 一7 4 2 8 6 5 3 9 4 一l 一8， 4 一l 一7 9 3 8 67 2 4 8 5 6 8 5 8 一l 一9 2 6 4 7 7 8 一l 一2 9 3 6 5 3 8 2 9 5 一卜一7 4 4 7 3 9 一l 一2 8 9 2 7 5 8 6 2 5 8 4 8 9 4 3 7 6 2 5 8 7 一l 一3 9 4 2 5 6 8 7 2 8 一l 一9 6 5 3 l o 5 2 7 4 9 一l 一3 7 4 6 9 6 3 一l 一9 4 3 6 5 8 4 7 2 5 9 一l 一6 2 5 3 9 4 一l 一5 3 8 5 7 2 l1 4 一l 一6 3 8 2 4 6 3 5 9 1 0 6 4 5 2 6 7 9 3 8 6 3 6 一l 一4 9 7 5 一l 一4 2 75 一l 一6 2 7 4 3 8 5 9 1 2 7 4 9 6 一l 一3 5 9 6 8 2 5 6 9 4 7 一l 一9 7 4 2 5 9 2 小计( 最高分2 2 ) 顺背+ 倒背= 指导语：我说一些数目，你仔细听，当我说完时你就照样背出来? ( 倒背： 当我说完时你就照原样倒背出来) 。任何l 项背得j 下确，便进行下项，如果有错 误，便进行同项的2 试。 评分细n - 成功的最高位数为记分数，如成功背出7 位数，便记7 分。同项 两试中的任何一项成功都可记分。最后分数为所背的最高位数。 nn卜 岣 婚卜n 甙 i i寸寸岣 甙 一 寸卜 n 晌晌n n岔 一 岣 幞 岣 莲m 一 i “ - n t “ q寸 t “ 1n卜 甙 寸卜n t “ q 婚。 ，一n晌 n岣寸 谣 晌 。l n寸甙 一 婪 - 一 晌晌卜 n岣甙 寸 - 一 寸n寸岍 晌卜卜 目 一mn 岣 念 n n 龟 n寸耕 l 瞎 岭n岔寸 n i n卜甙卜 1 卜t q 一 ，一 心 n寸 晌 定 仆 一l 一呐nn 瓤 ，一、 n 一岣甙 v 1 硕十学位论文 附录 6 ) 联线测试 样本a 甲 3 3 硕十学位论文一一堕茎 _ _ - _ - - _ _ _ _ _ - _ - _ - i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - - - _ _ _ _ - 一 联线测验a 乙 笔不能离开纸，但可以把手立起查找数目，连线要穿过圆圈。如“甲“ 中的数目， 你就按l 、2 、3 “ - 7 连起来，“乙”也是一样的，只是数目多些。你要准确，且要 尽可能的快。 评分细则：“甲“ 为练习，不计时，“乙”的耗时( 以秒为单位) 即为得分。 硕十学位论文 综述 综述一 右旋美托咪定的临床应用进展 q2 一肾上腺素能受体激动剂右旋美托咪定选择性地与a2 - a r 结合后，产生 镇静，镇痛，抑制交感活动以及止涎，抗寒颤和利尿等作用。同时由于其半衰期 较短，药代动力学方面的预测性较强，因此广泛应用于临床，本文将其临床应用 进展综述如下。 一围术期应用 1 术前应用 右旋美托咪定已经作为d , j l 术前用药应用于临床，d i l e ko z c e n g i z 1 】报道了 在拟用七氟烷麻醉行小儿食管扩张术的患儿于术前口服右旋美托咪定后能够降 低术后苏醒期躁动的发生率。而关于术前小儿给药途径，y o s h i os a k u r a i 2 】研究 了颊部给药途径，发现术前1 小时经颊部给药途径给予3 “ - - 4 u g k g 的右旋美托咪定 能够达到很好的镇静效果。v m y u e n 3 】则研究了小儿经鼻给药途径的生物利用 度，认为经鼻给予右旋美托咪定后，其平均起效时间是2 5 分钟，而平均作用时间 是8 5 分钟。而在成人术前用药方面，最近a y s em iz r a k 4 】报道了术前给予右旋美 托咪定0 5 u g k g 能有效的减少依托咪酯诱导引起的肌痉挛和术后疼痛。 2 术中应用 2 1 右旋美托咪定用于清醒气管内插管 最近有很多文献报道了右旋美托咪定成功应用于困难气管插管，b o y db c 5 】 报道了由于牙源性颈面部感染导致的牙关禁闭，局部解剖改变以及精神粗乱而导 致的3 例困难气道患者，在给予右旋美托咪定镇静后成功的实施了纤支镜清醒插 管。m a r i a n n ed d a v i d 6 1 也报道了一位由于扁桃体癌转移后行放化疗而导致的 困难气道的4 4 岁女性患者，在应用了右旋美托咪定镇静后也完成了清醒纤支镜气 管插管。目前，右旋美托咪定已经作为困难气道实施清醒气管内插管时的一个重 要的麻醉辅助药物。 2 2 右旋美托咪定在神经外科中的作用 由于右旋美托咪定能够降低交感神经系统张力，抑制外周去甲肾上腺素释 放，因此能够降低神经外科手术中特定手术阶段所致的高血压反应。s o u t e r 7 l 首次报道了将右旋美托咪定应用于清醒开颅手术中的语言中枢定位和脑电图记 录阶段。发现右旋美托咪定不抑制癫痫活动，因而可以用于需要神经定位的癫痫 灶切除术。t a l k e 等【8 】进一步证实了这种结果。他在给五位顽固性癫痫患者应用 右旋美托咪定镇静时发现，在给予0 5u g k g 的首剂和0 5u g k g h 的维持剂 量的右旋美托咪定后，e e g 检查并没有发现癫痫活动的减少。 硕士学位论文 综述 脑深部电刺激器植入术已经被用来治疗帕金森氏病，右旋美托咪定在该手 术中的应用具有较大的优势。i r e n er o z e t 等1 9 】在脑深部电刺激器植入术中发现 围术期持续应用o 3 | ig k g h - - - o 6pg k g h 的右旋美托咪定并不影响帕会森 患者的运动能力，也不干扰术中神经生理学的检查，在术中右旋美托咪定能够提 供满意的镇静，保证了患者术中的认知功能和术中配合，从而保证了围术期准确 检测患者的运动功能。 2 3 右旋美托咪定在普外科中的应用 肥胖病人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，有碍健康，增加麻 醉及手术的风险。肥胖病人腹部手术后的死亡率是非肥胖病人的2 5 倍。因此， 必须加强对肥胖病人围术期的管理。c h i r a gd h o l a k i a 1 0 j 等报道了右旋美托咪定 应用于肥胖患者的情况，在给肥胖患者行减肥手术时，在围术期应用了右旋美托 咪定，发现其能减少麻醉药物的用量，减少住院天数。这对于越来越多的肥胖患 者以及并发阻塞性呼吸睡眠暂停综合症的患者来说，右旋美托咪定无疑带来了新 的，更加安全的麻醉选择。i i z u k at i n 】报道了一名伴有严重慢性阻塞性肺病的胃 癌患者行内镜下粘膜剥离术的麻醉选择，术中仅用右旋美托咪定静脉持续泵入实 施麻醉，在长达5 5 小时的手术中均保留了患者的自主呼吸，术中，术后没有出 现并发症。 2 4 右旋美托咪定在骨科中的应用 p e n n e yr 【1 2 】报道了联合应用右旋美托咪定和氯胺酮用于需要进行术中体 感觉诱发电位和运动诱发电位检测的脊柱侧弯矫形术。结果显示右旋美托咪定联 合氯胺酮可以替代丙泊酚镇静用于此类手术。t a k a y u k ik u n i s a w a 【1 3 1 报道了一位 患有高血压病，肾功能衰竭，i 。房室传导阻滞的9 8 岁需行股骨颈骨折内固定术 的患者，在给患者应用右旋美托咪定后实施了硬膜外阻滞，围术期持续泵入右旋 美托眯定，患者血流动力学平稳，镇静镇痛效果好，能够耐受长时间的侧卧位， 同时没有出现副作用。在一些四肢手术中，经常需要使用止血带，部分病人由于 长时间的使用止血而感到不适。a y s em i z r a k l l 4 j 等在腕管切开减压术中分别于术 前单独应用右旋美托咪定，或者在术中利多卡因局麻时加用右旋美托咪定均能有 效地减轻使用止血带带来的不适，同时也减轻了术后切口疼痛。 2 5 右旋美托咪定在泌尿外科中的应用 a lla r ! j 5 】报道了在小儿体外冲击波碎石术中比较了丙泊酚联合芬太尼以及 丙泊酚联合右旋美托昧定的麻醉效果，证明两者方法均能成功用于此类手术，但 是右旋美托眯定组丙泊酚用量小于芬太尼组，同时还延长镇痛时间，减少术中和 术后并发症的发生率。s e n e mk o r u k 1 6 l 也对比了在儿章行体外冲击波碎石术中应 用右旋美托咪定联合氯胺酮和咪达唑仑联合氯胺酮的麻醉效果，发现右旋美托咪 硕+ 学1 1 7 ：论文 综述 定组苏醒时阳j 更快，血流动力学更稳定。在无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿 失禁时常需要术中行咳嗽实验，目前常用的麻醉方法是硬膜外阻滞，但是对于椎 管内麻醉有禁忌的患者来说，麻醉处理有时比较棘手。a l p a