新生儿液体疗法ppt演示课件

新生儿液体疗法新生儿液体疗法 1 1 . . 一、正常新生儿水代谢的特点一、正常新生儿水代谢的特点 （一）体液的分区 细胞内液（ICF） 体液（TBW） 血管内液（IVF） 细胞外液（ECF） 间质液（ISF） 跨细胞液 淋巴液 2 2 . . 一、正常新生儿水代谢的特点一、正常新生儿水代谢的特点 体液的组成随生长发育呈动态变化的过 程，早在1877年，Fehling就发现胎儿的含 水量随着胎龄的成熟而减少。体液的这些 动态变化对临床实践具有重要的意义。 3 3 . . （二）影响体液流动的因素（二）影响体液流动的因素 许多因素可以影响体液在各区之间的流动。 水在细胞区和间质区之间的流动取决于渗透压的 平衡而非水的主动转运：细胞内的水平蘅取决于 细胞本身的代谢和外界的渗透压。钠泵是维持细 胞内溶质的正常浓度的重要组成部分。细胞外渗 透压则对细胞内多少溶质应该伴有多少水起决定 作用。 4 4 . . （二）影响体液流动的因素（二）影响体液流动的因素 在危重新生儿中，细胞内能量和间 质渗透压之间的相互作用常常出现紊 乱，导致体液平衡失衡。细胞外液在 间质区和血管区的流动取决于以下几 个因素（统称为Starling定律）： 5 5 . . （二）影响体液流动的因素（二）影响体液流动的因素 （1）毛细血管静水压 （2）胶体渗透压（COP） （3）间质静水压（IHP） （4）淋巴系统 6 6 . . （三）出生后体液的变化（三）出生后体液的变化 新生儿期由于集机体组成、营 养、肾脏发育和功能、外界环境变 化、生长需要和各种疾病的影响， 体液分布常常出现以下几方面的变 化： 7 7 . . （三）出生后体液的变化（三）出生后体液的变化 1、体液组成的变化 胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态， 生后早期新生儿要经历体液收缩和排出过多的电 解质（主要是钠）的过程。在体液摄入适当时， 极低出生体重儿在生后810天内平均体重下降 1015%，而足月儿仅在头72小时下降24%。除 极低出生体重儿外，大多数新生儿在710天时恢 复至出生体重。 8 8 . . （三）出生后体液的变化（三）出生后体液的变化 2、出生后营养的变化 营养素（如水、热能、电解质）的组成 变化可以影响水平衡。较高热能的配方乳 可增加内生水，一般来说每消耗100kcal的 能量可产生12ml水。 9 9 . . （三）出生后体液的变化（三）出生后体液的变化 3、肾脏发育和功能的变化 出生时足月儿的肾小球滤过率（ GFR）仅为成人的25%，早产儿更低 。出生早期肾脏尿液的浓缩和稀释功 能均较差，但随生长逐步成熟。 1010 . . （三）出生后体液的变化（三）出生后体液的变化 4、外界环境所致的变化 外界环境温度、湿度、气流、风 速等的变化，可影响布显性失水量。 1111 . . （三）出生后体液的变化（三）出生后体液的变化 5、水平衡 即出入水量的动态平衡。 入量包括：肠道外液的摄入、药物和输液 、血液制品、口服摄入、内生水等。 出量包括：不显性失水、尿量、大便、胃 肠道丢失、出汗、化验抽血、意外失血、 生长所需水量等。 1212 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 新生儿生理需要的水量是保持机体水平衡所 必需的，是正常和患病新生儿所共同需要的。在 疾病情况下则另有不同的需要。新生儿生理需水 量包括补充不显性失水、排尿，粪便失水和生长 需要所需水量，并扣除氧化代谢的内生水量，以 保证出入水量的平衡（零平衡）。但旺盛生长发 育中的新生儿呈正平衡，因为生成新组织需要保 留水和其它物质。 1313 . . 1、不显性失水（IWL） 是指弥散到皮 肤和呼吸道表面而蒸发丢失的水量。新生 儿代谢旺盛，所需热量相对较多，而且体 表面积与体重的比值大，不显性失水量相 对较多。在一般室温、湿度和基础情况下 ，为4248ml（418kj) (418kj=100kcal,下 同)，其中通过肺和皮肤蒸发的水量分别为 1/3和2/3。 1414 . . 若按单位体重计算，因为所需热量不同 ，则不同胎龄体重新生儿之间差异很大。 不显性失水中不含盐，可喂哺白开水或静 滴糖补充。影响不显性失水量的一些因素 有： 1515 . . （1）胎龄 胎龄、出生体重愈小，按体重计算不 显形失水愈多。 （2）呼吸 呼吸增快可增加20-30%甚至更多。 （3）体温 每升高1度约增加12%或0.5ml/kg/h （4）环境温度 环境温度高于适中温度，可增加 数倍。 1616 . . （5）光疗或辐射台应用 可增加40-90% （6）活动 可增加30%以上。 （7）环境湿度 湿度愈大，IWL愈小。 （8）呼吸机治疗 呼吸机治疗时，IWL减 少，可为零。 1717 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 2、粪便失水 新生儿消化道的体液交 换快，在腹泻时，体液丢失迅速，比儿童 更容易出现水、电解质失衡。一般情况下 ，新生儿排便量为8-10ml。 1818 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 3、生长保留水量 生成新组织1克约需 水0.85ml，足月儿每日平均增长约为10克 ，早产儿约为15克。可以根据每日实际测 得的体重增长进行估算。 4、内生水量 机体氧化代谢的内生水 量约为12ml/（418kj），需要从计算的生理 需水量中扣除。 1919 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 5、肾溶质负荷、实际排尿供水量和尿渗透 压浓度 正常成人可稀释尿液达50- 1400mmol/L新生儿出生时尿液浓缩能力较 差，出生后一周可达成人水平。但肾小球 滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水 过多，易致水肿和低钠血症。 2020 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 新生儿肾脏浓缩能力差，只能浓缩尿达600 -700mmol/L，早产儿仅达550mmol/L。因 此排泄同量溶质所需水量较成人为多。入 水不足或过多，易于超过肾脏浓缩能力， 发生代谢产物潴留和高渗性脱水。但婴儿 肾脏功能发育迅速，肾小球滤过率和浓缩 能力至1岁左右接近正常值，2岁时达正常 值。 2121 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 尿渗透浓度达等渗时（300mmol/L，相对密 度1.010），肾脏浓缩所做的功最少。 1岁 以内婴儿以维持尿渗透浓度150-400mmol/L （相对密度1.008-1.012）较为适宜。以后 可放宽至600mmol/L。排尿所需水量随肾溶 质负荷的多少而增减。 2222 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 母乳喂养儿肾溶质负荷约10mmol/L，液疗 儿约20mmol/L，牛奶喂养儿约30mmol/L。 根据不同的喂养方式和新生儿肾溶质负荷 和肾脏稀释浓缩能力可估算出排尿所需水 量。 2323 . . （四）新生儿生理需水量（四）新生儿生理需水量 当肾溶质负荷为10、20、30mmol/L时 ，排尿供水量分别为60、75、 90ml/418kj,尿渗透浓度约可维持上述 适宜水平，亦可不论何种喂养都给予 80ml/418kj。 2424 . . 6 6、生理需水总量的计算、生理需水总量的计算 概述上述各项见表概述上述各项见表1212： 表12.新生儿生理需水量（ml/1/418kj） 注：扣除内生水量12ml/418kj，实际排尿供水量= 尿量+12=60-90（ml/418kj）总量的低、高值分别 用于母乳及牛奶喂养儿。 失水途径 失水量（ml） 不显性失水 肺 皮肤 粪便 尿 14 28 8 50-80 2525 . . 二、体液平衡的临床监测何评估指标二、体液平衡的临床监测何评估指标 （一）体重的变化 出生第一周，任何体重的 变化都代表液体的变化。体液占体重的百 分比随新生儿的成熟而变化。 （二）红细胞压积。 （三）血清渗透压、电解质何蛋白质浓度。 2626 . . 二、体液平衡的临床监测何评估指标二、体液平衡的临床监测何评估指标 （四）尿流率、尿渗透压、尿比重、尿电解 质、血尿素氮和肌酐。 （五）心血管评估监测中心静脉压、心输出 量等。 （六）临床体征。 2727 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 （一）钠 每天每公斤体重生理需要量约为2- 3mEq。血清钠低于130mmol/L，为低钠血 症，高于150mmol/L为高钠血症。早产儿由 于肾脏发育和功能的不成熟，既易出现低 钠血症，又易出现高钠血症。 2828 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同 ，说明抗利尿激素在新生儿期能起作用。 新生儿在不同的钠盐摄入量情况下可维持 血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有作 用，但在早产儿不敏感。心钠素在新生儿 的水钠平衡中也起重要的作用。 2929 . . 1、低钠血症 （1）常见导致低钠血症原因 包括 1）母亲低血钠：母亲分娩时应用大量的低盐 溶液，或滥用利尿剂、导泻剂等。 2）生后早期低血钠可偶发于急性肾盂肾炎或 尿路梗阻之后，以及失盐性的先天性肾上 腺皮质功能增生症。 3030 . . 3）肾脏对钠的重吸收功能不成熟。 4）摄入不足：如纯母乳喂养或足月儿配方奶 粉含钠不足。 5）胃肠道丢失过多或反复腰穿。 6）补液过多。 7）ADH增多致水潴留。注意区分是由于压力 感受器刺激所致ADH增多还是ADH分泌异 常综合征（SIADH）。 3131 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 （2）低钠血症的后果 低钠血症和水负荷增加可增加新生儿呼 吸系统疾病的发生率和严重程度。慢性低 钠血症可伴骨骼和组织生长发育迟缓。低 钠血症最严重的后果是可累及中枢神经系 统，取决于血清钠下降的速度、幅度和时 间。急性低钠血症可导致脑水肿。 3232 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 （3）处理 主要有： 1）急性水潴留和低钠血症一旦发生，必须 限制入液量。可引起惊厥的重度低钠血症 （血钠低于120mmol/L）可通过输注3%氯 化钠在4小时内提高血钠至125mmol/L，然 后在24-48小时内逐渐使血钠恢复正常。慢 性低钠血症应缓慢纠正，需48-72小时。 3333 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 2）如水潴留是由于压力感受器所致的ADH分 泌增多，可用增强心肌收缩的药物或扩容 以纠正低血压，对真正的SIDAH应以限制 入液量为主，除非Sna120mmol/L，或有 神经系统症状时才用3%的氯化钠，并同时 应用速尿治疗。 3434 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 3）32周以下的早产儿，可通过增加钠盐摄入 （每天4-6mmol/Kg）来预防慢性低钠血症， 同时补充额外丢失的钠盐，喂哺强化的母乳 ，或应用含钠较高的早产儿配方奶。 4）近年来，学者越来越重视低钠血症治疗中 所出现的中枢神经系统并发症，特别是慢性 低钠血症纠正过快时，可以出现渗透性脱髓 鞘综合征。 3535 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 2、高钠血症 (1)高钠血症原因 包括： 单纯水缺乏在新生儿较为常见，尤其是胎龄小于 28周的超未成熟儿有大量的经皮肤和消化道的不 显性失水，当水摄入不足时可引起高钠、高钾、 高糖和高渗综合征。母乳喂养儿的高钠血症亦有 报道。 3636 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 单纯钠过多或盐中毒较为少见， 见于喂以稀释 不当的口服补液盐或配方奶时，或由于复苏时 碳酸氢钠应用过多。 低张液体丢失过多或补液不够为最常见的原因 ，此时体内总钠量减少，但总水量减少更多。 常见于腹泻补液不足或存在呕吐、 甘露醇、 高血糖等渗透性利尿时。 3737 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (2)高钠血症后果 由于钠不能自主通过细胞膜，高钠血 症时不易发生休克。血钠大于160mmolL 时可起脑细胞脱水、脑血管撕裂或脑血栓 形成，患儿可出现激惹、尖叫、嗜睡、昏 迷、肌张力增高和惊厥等症状。 3838 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (3)处理 主要包括： 严重脱水和休克时，不论血清钠高低，均应首先扩容， 旦灌流恢复，给予，045氯化钠、5的葡萄糖溶液直 到有尿，然后给予O2氯化钠、5葡萄糖的低张含钠 液使血钠和脱水在至少48小时内缓慢正常。 纠正血钠的速度比溶液张力的选择更为重要，过分迅速的 水化和降低血钠浓度可引起脑细胞水肿和永久性的CNS后 后遗症。因此降低血钠的最大安全率为每小时降低0.5- 1mmolL。严重的盐中毒和血钠大于200mmolL时需用 75葡萄糖低钠透析液行腹膜透析进行急救。 3939 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (二)钾 新生儿生后lo天内，血钾可高达57mmolL，故传 统的观点是生后两天进行液疗可不补钾。新生儿钾生理需 要量为12mmolKgd。新生儿期，尤其是病理新生 儿，钾的补充较难掌握。一方面由于新生儿对钾的负荷反 应远不如成人，容易引起高血钾。另一方面很多因素如内 分泌(醛固酮、前列腺素等)的影响，利尿剂的作用等，又 可使血钾下降，特别是在某些疾病如腹泻时，很容易引起 低血钾。 4040 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 1低钾血症 (1)病因 1)钾摄入不足 2)钾丢失过多：经肾脏丢失：经消化道丢失。 3)钾在细胞内外分布异常： 持续呕吐致大量胃酸丢失引起代谢性碱中毒：通 气过度致呼吸性碱中毒： 胰岛素增多，糖原合成需要钾。以上均导致细胞 摄取钾增加而致低血钾。 4141 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (2)临床表现 主要表现为神经、肌肉和心脏 症状。 (3)心电图表现 包括T波增宽、低平、倒置 ， 出现U波，同一导联中U波大人于或等 于T波。QT间期延长，ST下降，后期P波 增高。房性或室性早博，室速、室扑或室 颤、阿一斯综合征，以致发生心脏停搏。 4242 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (4)处理 1)治疗原发病 2)纠正碱中毒 3)补充钾盐： 见尿补钾： 10kcl 23mlkgd，缓慢静滴，浓 度不超过03。 因细胞内钾恢复较慢，需持续补给46 天。 4343 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 2高钾血症 新生儿出生37天后，血清钾大于 55mmolL为高钾血症。 (1)病因 1)钾摄入过多 交换输血时使用ACD(储血稳定剂)血 ，大剂量青霉素钾盐静脉注射。 2)肾脏排钾功能障碍 急性肾功衰、血容量减少引起 脱水和休克、21羟化酶缺乏、潴钾利尿剂应用等。 3)钾在细胞内外分布异常 酸中毒、组织分解代谢亢 进、严重组织损伤、坏死、胰岛素缺乏等。 4444 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (2)临床表现 主要为神经、肌肉、心脏症状； 神经肌肉兴奋性降低、精神萎靡、嗜睡、 躯干及四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失 ，严重者呈迟缓性瘫痪。恶心、呕吐、腹 胀。心肌收缩乏力，心音低钝，血压下降 。 4545 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (3)心电图表现 包括帐篷样T波，P波低平、 增宽、最终消失。PR间期延长。ST段 降低，R波变低，S波增深。当血钾大于 10mmolL时，QRS波明显增宽，S波与T 波呈现直接正铉样波形。室速、室扑、室 颤最终心跳停止。可出现阿一斯综合征导 致猝死。 4646 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 (4)处理 1)排除标本溶血： 2)新生儿生后10天有生理性高血钾现象， 可不处理。 3)轻症：血清钾60-65mmolL，如 心电图正常可停用钾剂、潴钾利尿剂，禁 用库存血，减少哺乳，并进行心电监测。 4747 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 4)重症：血清钾66-70mmolL，伴有心电图改 变或血清钾大于7mmolL伴有或不伴有心电图表 现，除以上处理外，需立即采取以下措施： A10葡萄糖酸钙： 12mlkg，缓慢静推。 B5碳酸氢钠：24mlkg，碳酸氢钠1mmol kg可降低血清钾1mmolL。 4848 . . 三、新生儿常见电解质紊乱及其处理三、新生儿常见电解质紊乱及其处理 C胰岛素和糖：首剂胰岛素005IUkg和10葡萄 糖24ml/kg。持续静滴： 10葡萄糖24mlkg h和胰岛素(配制成10IU+100ml)1mlkgh。需 密切监测血糖，防上发生医源性低血糖。 D排钾利尿剂。 E阳离子交换树脂。 F双倍容量换血。 G腹膜透析。 4949 . . (三)此外，新生儿期还易出现低钙血症和镁 、磷、氯等紊乱。 5050 . . 三、几种特殊情况的新生儿液体疗法三、几种特殊情况的新生儿液体疗法 (一)极低出生体重儿 1VLBW由于调节机制不成熟、环境因素及诸如 呼吸窘迫综合征等疾病因素，使之在水平衡与水 过多或水不足之间的安全范围相当狭窄。在生后 头几天特别容易发生失水，从而导致以高血钠、 高血糖、高血钾和少尿为特征的一种综合征。 2另一方面，VLBW有较高的尿钠排泄分数，在 低氧或RDS恢复期的利尿阶段(生后第一周末或第 二周初)又容易发生低钠血症。 5151 . . 三、几种特殊情况的新生儿液体疗法三、几种特殊情况的新生儿液体疗法 因此，VLBWl液体疗法应注意以下几点： (1)应防止输注过多的液体和葡萄糖。以免使高血糖 和低钠血症问题复化。输糖速度一般4- 5mg/kg/min (2)应防止过多IWL的丢失。可用双层壁暖箱，适度 湿化等。体液丢失除IWL外，还包括尿量，应维 持尿液在3-4m1kgh。 (3)第天液体从60ml/kgd开始,逐渐按每天10 20mlkg/d增加，直至160180mlkgd。 5252 . . ( (二二)NRDS)NRDS 4)行光疗、有皮肤损伤或置辐射下者应增加不显性 失水液量。 5)出现利尿后，体重按生理标准下降者，测得血钠 正常或小于130mmol/L时，应补钠，每天1 3mmolkg限制液体时期内维持钠于轻度负平衡 状态。当体重下降超过生理标准时，血钠如低应 增加钠量， 如体重下降显著而出现低钠血症，则 可能为抗利尿激素分泌过度所致的稀释性低血钠 ，此时