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pneumothoraxpneumothorax 气气 胸胸 卫生队卫生队 王欣峰王欣峰 定义定义 胸膜腔是由胸膜壁 层和脏层所构成不含空 气的潜在性腔隙。任何 原因使胸膜破损，空气 进入胸膜腔，造成积气造成积气 状态时状态时称为气胸。 气胸的气胸的x x线表现线表现 临床分类临床分类 自发性气胸自发性气胸（spontaneousspontaneous pneumothoraxpneumothorax） 外伤性气胸 （外伤性气胸 （traumatic pneumothoraxtraumatic pneumothorax） 医源性气胸 （医源性气胸 （iatrogenic pneumothorx)iatrogenic pneumothorx) 病因和发病机理病因和发病机理 外伤气胸：外伤气胸： 常见各种胸部外伤，包括锐器刺伤、枪常见各种胸部外伤，包括锐器刺伤、枪 弹穿透伤及肋骨骨折端错位刺伤肺，以及诊弹穿透伤及肋骨骨折端错位刺伤肺，以及诊 断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸 刺破肺活检，人工气胸等刺破肺活检，人工气胸等 自发性气胸：自发性气胸： 因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂， 或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行 破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。 根据病因又分为原发性和继发性。根据病因又分为原发性和继发性。 原发性自发性气胸原发性自发性气胸 特点特点: : 1 1、 20 204040岁岁青壮年青壮年男性男性 2 2、 体形体形瘦高瘦高 3 3 、常规、常规x x线检查线检查肺部肺部 无显著病变无显著病变 4 4 、可见、可见胸膜下大疱胸膜下大疱 继发性自发性气胸继发性自发性气胸 多多有肺部基础病变有肺部基础病变 : copd: copd、肺结核、肺结核、 肺癌等肺癌等 血血气胸气胸 : : 胸膜粘连带撕裂胸膜粘连带撕裂, ,其中血管破其中血管破 裂形成裂形成 其它情况其它情况 航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高 压环境突然进入低压环境，以及持续正压人压环境突然进入低压环境，以及持续正压人 工呼吸加压过高等，均可发生气胸。工呼吸加压过高等，均可发生气胸。 抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或 高喊大笑等常为气胸的诱因。高喊大笑等常为气胸的诱因。 发发 病病 机机 理理 肺大疱肺大疱破裂破裂 胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性；前胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性；前 者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退，扩者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退，扩 张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性，肺部张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性，肺部x x线检线检 查无明显疾病。后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症查无明显疾病。后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症 后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞扭曲，产生后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞扭曲，产生 活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养循环活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养循环 障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂 病灶破溃病灶破溃 自发性气胸以继自发性气胸以继 发于慢性阻塞性肺病发于慢性阻塞性肺病 和肺结核最为常见，和肺结核最为常见， 其次是特发性气胸。其次是特发性气胸。 脏层胸膜破裂或脏层胸膜破裂或 胸膜粘连带撕裂，其胸膜粘连带撕裂，其 中血管破裂，可以形成自发性血气胸。中血管破裂，可以形成自发性血气胸。 临临 床床 类类 型型 按病理按病理生理生理变化分为：变化分为： 闭合闭合性性( (单纯性单纯性) )气胸气胸: : 破口小，胸膜腔内压可为正压破口小，胸膜腔内压可为正压 亦可为负压，抽气后压力下降不复升。亦可为负压，抽气后压力下降不复升。 交通性交通性( (开放性开放性) )气胸气胸: : 破口大或有粘连，胸膜腔内压破口大或有粘连，胸膜腔内压 在在0cmh0cmh 2 2 oo上下波动，抽气后呈负压，观察数分钟，压力又上下波动，抽气后呈负压，观察数分钟，压力又 复升至抽气前水平。复升至抽气前水平。 张力性张力性( (高压性高压性) )气胸气胸: : 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔； 呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出 体外。体外。 闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸 张力性气胸张力性气胸: : 破口呈单向活瓣或破口呈单向活瓣或 活塞状，胸膜腔内压常活塞状，胸膜腔内压常 超过超过10cmh10cmh 2 2 oo，甚至高，甚至高 达达20cmh20cmh 2 2 oo，抽气后胸，抽气后胸 膜腔内压可下降，但会膜腔内压可下降，但会 迅速复升，影响循环系迅速复升，影响循环系 统，威胁患者生命。统，威胁患者生命。 张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸 根据临床表现把自发性气胸分为稳定型和不根据临床表现把自发性气胸分为稳定型和不 稳定型。符合下列表现为稳定型，否则为不稳定型。符合下列表现为稳定型，否则为不 稳定型：稳定型：呼吸频率呼吸频率2424次次/ /分，心率分，心率6060120120 次次/ /分，血压正常，呼吸室内空气分，血压正常，呼吸室内空气saosao 2 2 90%90% ，两次呼吸间说话成句。，两次呼吸间说话成句。 临临 床床 表表 现现 症症 状状 患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素 ，但也有在睡眠中发生气胸者。病人，但也有在睡眠中发生气胸者。病人突感突感一侧胸痛一侧胸痛 、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少。小量闭合性气、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少。小量闭合性气 胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，x x线也不一定线也不一定 能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛 肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使 气胸气胸患侧在上患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与，以减轻气急。病人呼吸困难程度与 积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸 膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可 能明显胸痛和气急。能明显胸痛和气急。 张力性气胸由于胸腔内压张力性气胸由于胸腔内压骤然骤然升高，肺升高，肺 被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍 ，病人表情紧张、，病人表情紧张、胸闷胸闷、甚至有、甚至有心律失常心律失常， 常挣扎坐起，烦躁不安，有常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀紫绀、冷汗、脉、冷汗、脉 快、虚脱、甚至有快、虚脱、甚至有呼吸衰竭呼吸衰竭、意识不清。、意识不清。 体体 征征 少量胸腔积气者，常无明显体征。少量胸腔积气者，常无明显体征。 积气量多时，患者胸廓积气量多时，患者胸廓饱满饱满，肋间隙变宽，肋间隙变宽， 呼吸度减弱；呼吸度减弱；语音震颤语音震颤及语音共振减弱或消及语音共振减弱或消 失。气管、心脏移向失。气管、心脏移向健侧健侧。叩诊患侧呈鼓音。叩诊患侧呈鼓音 。右侧气胸时可致肝浊音界。右侧气胸时可致肝浊音界下移下移。听诊患侧。听诊患侧 呼吸音呼吸音减弱或消失减弱或消失。有液气胸时，则可闻及。有液气胸时，则可闻及 胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下 降，甚至发生降，甚至发生失血性休克失血性休克。 在原有严重哮喘或肺气肿基础上并在原有严重哮喘或肺气肿基础上并 发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易 觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸 部部x x线检查。体格显示气管多移向健侧，线检查。体格显示气管多移向健侧， 胸部有积气体征。胸部有积气体征。 实验室检查实验室检查 chest x-ray : chest x-ray : 气胸线气胸线+ +积气带积气带, ,液气胸可见液气胸可见液液平面平面 合并纵隔气肿时在纵隔旁和心缘旁可见透光带。合并纵隔气肿时在纵隔旁和心缘旁可见透光带。 ct:ct: 胸膜腔内出现胸膜腔内出现 极低密度的气极低密度的气 体影体影, ,伴有肺组伴有肺组 织不同程度的织不同程度的 萎缩改变萎缩改变 气胸容量大小的判定气胸容量大小的判定 气胸容量的大小可依据气胸容量的大小可依据x x线胸片判断。线胸片判断。 由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直 径立方的比率径立方的比率( (单侧胸腔直径。一肺直径。单侧胸腔直径。一肺直径。) ) 单侧胸腔直径。单侧胸腔直径。) )，侧胸壁至肺边缘的距离，侧胸壁至肺边缘的距离 为为1cm1cm时，约占单侧胸腔容量的时，约占单侧胸腔容量的2525左右，左右， 2cm2cm时约时约5050。故从侧胸壁与肺边缘的距离。故从侧胸壁与肺边缘的距离 2cm2cm为大量气胸，为大量气胸，1.25-1.8%1.25-1.8% 积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 排排 气气 疗疗 法法 胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 胸腔穿刺部位胸腔穿刺部位：一般多取锁骨中线外侧第一般多取锁骨中线外侧第2 2肋间，或肋间，或 腋前线第腋前线第4 45 5肋间肋间 抽气量抽气量：每日或隔日抽气一次，每次抽气每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过不超过1l1l， 直至肺大部分复张直至肺大部分复张 紧急排气法紧急排气法：将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔， 使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。还使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。还 可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾 端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。 亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端 剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。 用于交通性气胸或张力性气 胸 部位：锁骨中线外侧第二肋 间或腋前线第4-5肋间 方法及装置： 负压吸引装置： 负压吸引装置 适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者：适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者：1 1、持续、持续 性或复发性气胸；性或复发性气胸；2 2、双侧气胸；、双侧气胸；3 3、合并肺大疱；、合并肺大疱； 4 4、肺功能不全，不能耐受手术者。、肺功能不全，不能耐受手术者。 常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6060 100ml100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管稀释后经胸腔导管注入，夹管1 12 2小时后小时后 引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化 剂前，尽可能使肺完全复张。为避免药物引起的局剂前，尽可能使肺完全复张。为避免药物引起的局 部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位，部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位， 充分麻醉胸膜，充分麻醉胸膜，15152020分钟后注入硬化剂。若一次分钟后注入硬化剂。若一次 无效，可重复注药。观察无效，可重复注药。观察1 13 3天，经天，经x x线透视或摄线透视或摄 片证实气胸已吸收，可拔除引流管。片证实气胸已吸收，可拔除引流管。 主要不良反应为胸痛，发热，滑石粉可引起急性呼主要不良反应为胸痛，发热，滑石粉可引起急性呼 吸窘迫综合征，应用时应予以注意。吸窘迫综合征，应用时应予以注意。 胸腔镜：胸腔镜：若是破口较大，或者因胸膜粘连牵若是破口较大，或者因胸膜粘连牵 扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措 施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙 断术，促使破口关闭。断术，促使破口关闭。 开胸手术：开胸手术：若无禁忌，亦可考虑开胸修补破若无禁忌，亦可考虑开胸修补破 口。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进口。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进 术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考 虑将受累肺脏作叶或肺段切除。虑将受累肺脏作叶或肺段切除。 术后康复应该注意哪些事项：术后康复应该注意哪些事项： 1.1.应在舒适安静的环境下卧床休息。应在舒适安静的环境下卧床休息。 2.2.避免用力和屏气动作。避免用力和屏气动作。 3.3.戒烟。戒烟。 4.4.气胸出院后气胸出院后3 3到到6 6个月不要做牵拉动作，扩个月不要做牵拉动作，扩 胸运动，以防诱发气胸。胸运动，以防诱发气胸。 5.5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。 6. 6. 增加营养，强健体质。增加营养，强健体质。 发生自发性气胸急救方法：发生自发性气胸急救方法： 立即让病人取半坐或半卧位，立即让病人取半坐或半卧位，不要过多移动不要过多移动，有条，有条 件的件的吸氧吸氧。周围人员保持镇静。周围人员保持镇静。 立即进行立即进行胸腔排气胸腔排气，这是抢救成败的，这是抢救成败的关键关键。在紧急。在紧急 情况下，可用大针管以胶管连接针头，自锁骨中线情况下，可用大