血管内导管相关感染的诊断和治疗临床指南美国感染性疾病学会2009年更新

指南导读 血管内导管相关感染的诊断和治疗临床指南：美国感染性疾病学会2009年更新2012年08月29日 指南导读, 进展交流 评论数 9 Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA推荐及翻译：周建芳 （北京协和医院） 全文主要内容 IDSA评估临床指南推荐意见的评分系统指南推荐意见1诊断：何时及如何进行导管培养和血培养 静脉内导管培养：一般原则、短期留置导管(包括动脉导管)、长期留置导管 血培养2导管相关感染应当如何治疗？3短期留置外周静脉导管感染治疗的特点4无隧道中心静脉导管及动脉导管感染治疗的特点5长期留置CVC或植入性导管（非血液透析导管）相关感染治疗的特点6患儿导管相关感染治疗的特点7对于通过静脉导管接受血液透析的患者，怀疑或确诊导管相关感染治疗的特点8何谓抗生素封管治疗？抗生素封管治疗如何用于治疗导管感染？9针对致病菌的治疗推荐意见 凝固酶阴性葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌 肠球菌属 革兰阴性杆菌 念珠菌属 其他革兰阳性菌10如何治疗化脓性血栓性静脉炎11持续性血行性感染及感染性心内膜炎应当如何治疗12如何发现并处理CRBSI的暴发流行IDSA评估临床指南推荐意见的评分系统推荐意见说明推荐级别 诊断：何时及如何进行导管培养和血培养 静脉内导管培养一般原则1.当怀疑CRBSI而拔除导管时应进行导管培养；不应常规进行导管培养A-II2.不推荐进行导管尖端的定性肉汤培养A-II3.对于CVC，应当进行导管尖端培养，而不是导管皮下段培养B-III4.对抗感染导管尖端进行培养时，应在培养基中加入特异性抑制剂A-II5.导管尖端 5cm 半定量培养 15 cfu（平板滚动法）或导管定量肉汤培养 100 cfu（超声处理法）提示导管细菌定植A-I6.怀疑导管相关感染且插管部位有渗出时，可留取渗出液拭子进行培养及革兰染色B-III短期留置导管，包括动脉导管7.进行短期留置导管尖端培养时，推荐使用平板滚动法作为常规临床微生物学检查A-II8.怀疑肺动脉导管相关性感染时，应对鞘管尖端进行培养A-II长期留置导管9.如果插管部位及导管接头的半定量培养为同一微生物，且均 0.5%)，不应使用碘伏(povidone-iodine)；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I14.经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏(povidone-iodine)；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I15.怀疑CRBSI时，在开始抗生素治疗前，应同时留取导管血和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源A-II16.如果无法留取外周血标本，则推荐经不同的导管腔留取 2 份血标本B-III尚不清楚在上述情况下，是否应当经所有导管腔留取血培养C-III17.导管尖端以及至少一次经皮穿刺留取的血培养分离到相同致病菌，即可确诊CRBSIA-I或者留取的两个血标本（一个经导管接头取血，另一个从外周静脉取血）培养满足CRBSI定量血培养或DTP标准A-II另外，经两个导管腔留取的标本进行定量血培养，其中一个导管腔的血标本菌落计数至少为另一导管腔血标本菌落计数的3倍，提示为可能的CRBSIB-II在上述情况下，若血培养结果满足DTP标准，如何判读仍未解决C-III18.对于定量血培养而言，若经导管接头留取的血标本菌落计数至少为外周血标本菌落计数的3倍，则为明确的CRBSIA-II19.对于DTP而言，若经导管接头留取的血标本细菌生长较外周静脉血标本至少提前2小时，则为明确的CRBSIA-II20.定量血培养和（或）DTP应在开始抗生素治疗前进行，每个培养瓶中的血标本量应当相同A-II21.现有证据不支持在CRBSI患者停用抗生素治疗后常规留取血培养C-III 导管相关感染应当如何治疗？22.考虑抗生素疗程时，第一天指获得第一个阴性血培养结果的日期C-III23.MRSA发生率较高的医院推荐使用万古霉素进行经验性治疗；在多数MRSA分离株的万古霉素MIC2 g/mL的医院，则应使用其他药物，如达托霉素A-II24.经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者）A-I25.应当根据当地抗生素敏感性资料以及疾病的严重程度决定经验性治疗是否需要覆盖革兰阴性杆菌（如四代头孢菌素，碳青霉烯，-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂，加或不加氨基糖苷类抗生素）A-II26.当怀疑中性粒细胞缺乏患者、严重全身性感染患者合并CRBSI时，应经验性联合应用抗生素覆盖多重耐药革兰阴性杆菌(MDR)，如铜绿假单胞菌，直至得到培养及药敏试验结果回报后，方可进行抗生素的降阶梯治疗A-II27.留置股静脉导管的危重病患者怀疑存在CRBSI时，经验性抗生素治疗除覆盖革兰阳性菌外，还应该覆盖革兰阴性杆菌及念珠菌属A-II28.对于具有下列危险因素的感染患者，应经验性治疗可疑的导管相关性念珠菌血症：完全胃肠外营养，长期使用广谱抗生素，血液系统恶性肿瘤，骨髓或或实质脏器移植受体，股静脉留置导管，全身多部位念珠菌属定植B-II29.对于可疑导管相关性念珠菌血症进行经验性治疗时，应使用棘白菌素类药物，某些患者可使用氟康唑A-II如果患者近三个月未使用唑类药物，且医院中克柔念珠菌或光滑念珠菌感染的危险性较低，则可以使用氟康唑A-III30.为保留导管，可以进行抗生素封管治疗B-II但是，如果医院不允许进行抗生素封管治疗，则应经过细菌定植的导管给予全身性抗生素C-III31.拔除导管后(72 h)若真菌血症或菌血症仍持续存在，或者存在感染性心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎，以及合并骨髓炎的患儿，抗生素疗程应为4-6周MRSA: A-II 其他致病菌: C-III成人骨髓炎患者抗生素疗程应为6-8周（图2和3）A-II32.CRBSI患者若出现以下任一表现时，应拔除长期留置导管：严重全身性感染化脓性血栓性静脉炎心内膜炎；敏感抗生素治疗超过72小时血行性感染仍持续存在；或金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌引起的感染A-II短期留置导管若出现革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌导致的CRBSI，应予拔除A-II33.对于CRBSI患者，若想保留导管，应再次留取血培养。如果在开始正确治疗72小时后血培养结果仍为阳性（如同日留取的两套血培养，新生儿可留取一套血培养），则应拔除导管B-II34.如果长期或短期留置导管发生由毒力较弱却难以清除的致病菌所引起的CRBSI（如杆菌属、微球菌属或丙酸杆菌），根据多次血培养阳性结果（其中至少一次血培养标本来自外周静脉）排除血培养污染的可能后，通常应当拔除导管B-III35.长期留置导管发生CRBSI且没有并发症，致病菌若不是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、杆菌属、微球菌属、丙酸杆菌、真菌或分枝杆菌，由于很多需要长期保留血管通路的患者置管部位有限（如接受血液透析或短肠综合征），因此可以在不拔除导管的情况下进行治疗，同时使用全身抗生素及抗生素封管治疗B-II36.血培养结果阳性提示CRBSI时，可以通过自动的标准化治疗建议提高IDSA指南的依从性B-II37.不推荐使用尿激酶及其他溶栓药物作为CRBSI患者的辅助治疗B-I38.如果留置导管的患者仅有一次血培养分离出凝血酶阴性葡萄球菌属，则应当在开始抗生素治疗和（或）拔除导管前，从怀疑感染的导管和外周静脉再次留取血培养，以确认患者存在真正的血行性感染，且导管是可能的感染灶A-II 短期留置外周静脉导管感染治疗的特点39.外周静脉导管如伴有疼痛、硬结、红斑或渗出，应当拔除A-I40.插管部位若有渗出液，应进行革兰染色和常规培养。必要时进行真菌和抗酸菌培养A-II 无隧道中心静脉导管及动脉导管感染治疗的特点41.ICU患者新出现发热但无严重全身性感染或血行性感染证据时，可经无隧道CVC、动脉导管（如果存在）及经皮留置血标本进行培养，不用常规拔除导管B-II如果可行，如前所述，可以在插管部位和导管接头留取标本进行培养A-II42.如果患者出现无法解释的全身性感染，或插管部位出现红斑或脓性渗出，则应拔除CVC和动脉导管（如果存在）并进行培养B-II43.对于不明原因发热患者，如果经导丝更换CVC或动脉导管，血培养结果为阳性，且导管尖端培养也有大量致病菌生长，则应当拔除导管，并在新的部位重新留置导管B-II 长期留置CVC或植入性导管（非血液透析导管）相关感染治疗的特点44.发生导管隧道感染或输液港脓肿时应当拔除导管，必要时切开引流。如没有合并菌血症或真菌血症，抗生素疗程为7-10天A-II45.怀疑导管出口部位感染的患者，应留取导管出口部位渗出液培养及血培养A-II46.非复杂性导管出口部位感染（即没有全身感染的体征，血培养没有阳性，或无脓性分泌物）可根据导管出口部位培养结果，进行局部抗生素治疗（如莫匹罗星软膏治疗金黄色葡萄球菌感染，酮康唑或克霉唑软膏治疗念珠菌感染）B-III47.如果经过局部抗生素治疗非复杂性导管出口感染没有缓解，或如果感染伴随脓性渗出，则应根据致病菌的药敏结果进行全身性抗生素治疗；如果全身性抗生素治疗失败，应当拔除导管B-II48.如果CRBSI患者没有出现导管出口部位或隧道感染，且没有其他插管部位和（或）患者出血危险极大，可以经导丝更换感染导管B-III在上述情况下，应当考虑换用抗生素腔内表面具有抗感染作用的抗生素浸润导管B-II 患儿导管相关感染治疗的特点49.除非存在特殊情况（如没有其他插管部位），患儿拔除导管的指征与成人相似（见推荐意见30-32）。然而，必须对每位患儿拔除导管的益处以及建立静脉通路的困难进行权衡A-II50.对于未拔除导管的患儿，应当通过临床评估及重复血培养进行密切监测；如果病情恶化或CRBSI持续存在或复发，应当拔除血管内导管B-III51.通常，对患儿CRBSI的经验性抗菌素治疗与成人相似（见推荐意见21-23）A-II52.保留导管时可使用抗生素封管治疗B-II然而，如果在这种情况下不能进行抗生素封管治疗，应当通过细菌定植的导管输注全身性抗生素C-III 对于通过静脉导管接受血液透析的患者，怀疑或确诊导管相关感染治疗的特点53.留取外周血标本时应选择今后不会进行造瘘的血管（如手静脉）A-III54.无法留取外周血标本时，可以在血液透析过程中通过与CVC相连接的血液管路留取血标本B-II55.怀疑CRBSI患者若已经留取血培养并开始抗生素治疗，如果血培养结果均为阴性，且没有发现其他感染灶，可以停用抗生素B-II56.对于有临床症状的血液透析患者，如果无法留取外周血标本，也没有其他可以再次留取血标本的导管，插管部位没有渗出液进行培养，且没有其他感染灶的临床证据，若从导管留取的血培养结果为阳性，则需继续进行抗生素治疗可能的CRBSIB-II57.血液透析患者若发生金黄色葡萄球菌、假单胞菌属或念珠菌属引起的CRBSI，应拔除感染导管，并在其他部位留置临时（无隧道）导管A-II如果没有其他置管部位，可以通过导丝更换感染导管B-II58.若因CRBSI拔除血液透析导管，一旦得到血培养阴性结果，可以留置长期血液透析导管B-III59.对于其他致病菌（如假单胞菌属以外的革兰阴性杆菌或凝固酶阴性葡萄球菌）引起的血液透析导管CRBSI，可以不立即拔除导管，并开始静脉经验性抗生素治疗。如果症状持续存在或有感染转移的证据，应当拔除导管B-II如果导致开始抗生素治疗的临床症状（发热、寒战、血流动力学不稳定或意识状况改变）在2-3天内消失，且没有感染转移，则可以通过导丝将感染导管更换为新的长期血液透析导管B-II60.另外，对于没有拔除导管指征的患者（即开始全身抗生素治疗2-3天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移），可以保留导管，并在每次血液透析后进行抗生素封管作为辅助治疗，疗程10-14天B-II61.经验性抗生素治疗应当包括万古霉素以及根据当地药敏结果选择的覆盖革兰阴性杆菌的抗生素（如三代头孢菌素，碳氢霉烯或-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂）A-II62.接受经验性万古霉素治疗的患者若确诊为MSSA导致的CRBSI，可以改为头孢唑啉A-II63.头孢唑啉的剂量为20mg/kg（实际体重），将最接近上述计算剂量的500mg倍数作为实际用药剂量，透析后使用A-II64.如果拔除血液透析导管后菌血症或真菌血症仍持续存在（即 72 h），或患者合并心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎，抗生素疗程应为4-6周；成人骨髓炎的抗生素疗程应为6-8周（见图3-4）B-II65.血液透析患者若发生万古霉素耐药肠球菌引起的CRBSI，可以使用达托霉素（每次透析后 6mg/kg）或口服利奈唑烷（600mg q12h）B-II66.对于血液透析相关CRBSI患者，如果没有临床症状，则无需确认培养结果为阴性，即可通过导丝更换导管B-III67.对于保留导管的CRBSI患者，一个疗程的抗生素治疗结束后一周应复查血培养B-II如果血培养结果为阳性，应拔除导管，并在复查血培养为阴性结果后留置新的长期透析导管B-III 何谓抗生素封管治疗？ 抗生素封管治疗如何用于治疗导管感染？ 抗生素封管治疗68.抗生素封管的适应证为：长期留置导管发生CRBSI，没有导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管B-II69.CRBSI患者不应单独使用抗生素封管治疗；而应与全身性抗生素治疗联合使用，两者疗程均为7-14天B-II70.抗生素封管溶液保留时间通常不超过48 h；对于留置股静脉导管的非卧床患者，应每24h重新封管B-II但是，对于接受血液透析的患者，可在每次透析后更换封管溶液B-II71.除非存在特殊情况（如没有其他插管部位），对于金黄色葡萄球菌和念珠菌属引起的CRBSI，建议拔除导管，而不采用保留导管及抗生素封管治疗A-II72.如果患者导管血培养多次分离凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为阴性，可以进行抗生素封管治疗10-14天，而不使用全身抗生素治疗B-III73.万古霉素的浓度（指封管液中万古霉素的浓度，译者注）应当至少为致病菌MIC的1000倍（如 5mg/L）*B-II74.目前缺乏足够资料支持使用乙醇封管治疗CRBSIC-III 针对致病菌的治疗推荐意见 凝固酶阴性葡萄球菌属75.对于非复杂性CRBSI，如果拔除导管，抗生素疗程为5-7天，若保留导管且联合应用抗生素封管治疗，抗生素疗程为10-14天B-III76.此外，非复杂性CRBSI患者如果没有血管内或骨科装置，且导管已经拔除，并在拔除导管后留取血培养（未使用抗生素时留取标本）以确认没有菌血症，也可以在不使用抗生素的情况下进行密切观察C-III77.路邓葡萄球菌(Staphylococcus lugdunensis)引起的CRBSI与以下治疗金黄色葡萄球菌的推荐意见相似B-II 金黄色葡萄球菌78.金黄色葡萄球菌CRBSI患者应拔除感染导管，并接受4-6周的抗生素治疗，除非患者满足推荐意见80中的情况B-II79.如考虑缩短抗生素疗程，应进行经食道心脏超声检查(TEE)B-II80.如果患者满足以下条件，可考虑缩短抗生素疗程（即至少14天治疗）： 无糖尿病； 没有免疫功能抑制（即未接受全身激素或其他免疫抑制药物治疗，如移植用药，且没有中性粒细胞缺乏）； 感染导管已经拔除； 没有血管内假体（如起搏器或近期留置的人工血管）； TEE没有感染性心内膜炎的证据，且超声检查未发现化脓性血栓性静脉炎的证据； 开始正确的抗生素治疗72h内发热和菌血症消失； 体格检查以及根据体征或症状进行的诊断化验没有感染转移的证据A-II81.应当在菌血症后至少5-7天进行TEE检查，以减少假阴性结果的可能B-II82.金黄色葡萄球菌CRBSI患者的短期留置导管应当立即拔除A-II83.长期留置导管发生金黄色葡萄球菌CRBSI后，应当拔除导管，除非存在禁忌症（如没有其他静脉通路，存在明显出血倾向，或在其他部位重新留置新的导管将严重影响生活质量）A-II84.长期留置导管发生金黄色葡萄球菌CRBSI时，仅在极少情况下仍可保留导管，此时应接受全身抗生素及抗生素封管治疗，疗程4周B-II如有可能，应当经导丝更换导管，并使用导管腔内表面具有抗感染作用的抗生素浸润导管B-II85.如果患者最初的TEE没有心内膜炎的证据，且没有未经引流的转移性感染灶证据，拔除导管并开始正确抗生素治疗后仍持续发热或血行性感染持续存在 72h，应再次进行TEE检查A-II86.导管尖端分离金黄色葡萄球菌且最初外周血培养为阴性结果时，应当进行5-7天的抗生素治疗，并密切监测感染症状和体征，必要时复查血培养B-II87.经胸心脏超声检查(TEE)不足以排除感染性心内膜炎A-II88.金黄色葡萄球菌CRBSI患者拔除导管后，若复查血培养没有细菌生长，可以留置新的导管B-II 肠球菌属89.推荐拔除感染的短期留置血管内导管B-II90.如果存在插管部位或皮下袋感染(pocket infection)、化脓性血栓性静脉炎、全身性感染、感染性心内膜炎、持续菌血症或感染转移，应拔除长期留置导管B-II91.氨苄青霉素可用于治疗氨苄青霉素敏感的肠球菌；如果肠球菌对氨苄青霉素耐药，应使用万古霉素A-III92.在没有合并心内膜炎的情况下，联合应用抗生素治疗肠球菌CRBSI的作用并不明确C-II93.对于非复杂性肠球菌CRBSI，如果保留长期留置导管且使用抗生素封管治疗，或拔除短期留置导管后，推荐抗生素疗程为7-14天C-III94.肠球菌CRBSI患者出现以下情况时应进行TEE检查： 临床症状和体征提示感染性心内膜炎（如新出现的心脏杂音或栓塞表现）； 开始正确的抗生素治疗后菌血症或发热仍存在（如开始正确的抗生素治疗后菌血症或发热 72h） 感染性肺栓塞的影像学证据； 或有人工瓣膜或其他血管内异物B-III95.肠球菌CRBSI患者若保留长期留置导管，如果菌血症持续存在（开始正确抗生素治疗后 72h），应当复查血培养并拔除导管B-II96.如果保留导管，除全身抗生素治疗外，应当进行抗生素封管治疗C-II97.对于氨苄青霉素耐药及万古霉素耐药肠球菌引起的CRBSI患者，根据药敏结果，可以使用利奈唑烷或达托霉素B-II 革兰阴性杆菌98.如果可能的CRBSI患者满足以下条件，经验性抗生素治疗应当覆盖革兰阴性杆菌：病情危重，全身性感染，中性粒细胞缺乏，留置股静脉导管，或已知存在革兰阴性杆菌感染灶A-II99.怀疑CRBSI的危重病患者，如近期有MDR革兰阴性杆菌感染或定植，最初应当使用两种不同种类的抗生素覆盖革兰阴性杆菌；一旦得到培养及药敏结果，建议将最初的抗生素改为单一适当的抗生素进行降阶梯治疗A-II100.长期留置导管患者发生革兰阴性杆菌CRBSI，且全身应用抗生素及抗生素封管治疗后仍持续存在菌血症或严重全身性感染，应拔除导管，对血管内感染及感染转移情况进行评估，并根据上述检查结果将抗生素疗程延至7-14天以上C-III 念珠菌属101.对于念珠菌属引起的CRBSI患者，应当拔除导管A-II102.对于有短期留置导管的念珠菌血症患者，如果没有念珠菌血症的明确来源，应当拔除导管并将导管尖端进行培养A-II或者，对于静脉通路有限的患者，可以经导丝更换导管并进行导管培养B-II如果导管定植念珠菌的种类与外周血培养结果相同，则应当拔除CVCA-II103.对于所有念珠菌属引起的CRBSI推荐进行抗真菌治疗，包括拔除导管但未开始抗真菌治疗时临床感染表现和（或）念珠菌血症即得到缓解的患者A-II 其他革兰阳性菌104.棒状杆菌、杆菌属或微球菌属引起CRBSI的诊断需要不同部位留取血培养的至少两次阳性结果A-II105.治疗上述感染时，在以下情况下应当拔除导管：短期留置导管，长期留置导管或植入输液港发生感染（除非没有其他的血管通路）B-III 如何治疗化脓性血栓性静脉炎106.持续存在菌血症或真菌血症的患者（即充分抗生素治疗3天后血培养仍为阳性）若无血管内感染的其他来源（如心内膜炎），应当怀疑化脓性血栓性静脉炎A-II107.诊断化脓性血栓性静脉炎需要血培养结果阳性，以及影像学检查发现血栓表现（如CT，超声或其他方法）A-II108.对于化脓性血栓性静脉炎患者，手术切除受累静脉的适应证如下：浅表静脉化脓；感染播散到血管壁以外；使用正确抗生素进行保守治疗失败A-II109.这种情况下肝素治疗的作用尚不清楚C-III110.CRBSI导致的化脓性血栓性静脉炎患