重症医学研究方向探讨ppt演示课件

海祥公司市场部 ICU研究前沿方向探讨 第十届重症医学大会会后总结探讨第十届重症医学大会会后总结探讨 01 02 03 重症医学研究热点领域 无创通气的镇静镇痛 颅脑损伤患者镇静镇痛 临床重症患者主要存在以下症状 临床重症患者主要存在以下病症 严重创伤或经历严重应激反应； 严重感染； 严重代谢紊乱； 一个或以上重要器官严重功能障碍或衰竭 ； 各种病因所致全身血流动力学不稳定； 免疫功能缺陷或低下； 高龄。 临床特征 病情重，足以威胁患者生命； 变化快，一日数变乃至一时数变； 病情复杂，多种异常集于一身； 需要多种生命支持系统的支持。 调节能力下降（如血糖、凝血与免疫状态 调节）， 代偿与适应能力下降（如心肺功能的代偿 ）， 预防能力低下（如更多发生的内源性感染 ）及修复能力低下（如更多并发症与更长 的疾病过程）。 朱立（首都医科大学附属北京康复医院）重症患者如何进行镇痛、镇静管理。 /content/16/0615/09/34305868_567894345.shtml ICU研究热点领域 大数据时代 欧美国家重 症医学多参 数智能检测 数据库被广 泛使用，数 据信息系统 对重症患者 的数据进行 评估 重症超声 以询证医学为基础的重 症超声指南应运而生 脓毒症3.0诞生 脓毒症新定义，指宿主对感 染的反应失调而导致的危及 生命的气管功能不全，即“ 感染+序贯气管衰竭评分（ SOFA)=2分”。 血流动力学 探究血流动力学监测的理想 指标及EGDT补液种类 ARDS 综合、非单一的治疗手段， 俯卧位通气联合ECMO、肺 复张、小潮气量通气等手段 可能将为重度ARDS患者治 疗带来新的生命机会。 重症营养 重症患者营养指南，适 当的营养疗法，可以减少并 发症、缩短住院时间、降低 疾病严重程度、改善患者结 局。 镇痛和镇静 早期、个体化恰当镇静与镇 痛研究，仍需要高质量的 RCT研究和荟萃分析，进一 步确认其对ICU重症患者的 效果。 CSCCM2016 管向东 颅脑损伤患者镇静镇痛 一般指征，主要针对轻、中度脑损伤 ，包括开颅术后患者 目的为控制躁动、缓解焦虑、提高舒适度、利于 医疗护理操作 轻度和中度脑损伤患者，主要以浅镇静为主，监 测评估药物对中枢神经系统的影响是重点 特殊指征 目的为降低脑代谢和颅高压、控制癫痫、实施脑 保护。 对于重度脑损伤患者，是否预防应用镇痛镇静药 物，镇静深度如何把握，还需更多循证医学依 据。 CSCCM2016 周建新 镇静镇痛是重型脑损伤或难治 性颅高压的重要治疗手段 对脑损伤患者，当以控制躁动为主要目的时，应定时检测镇静程度，避免深度镇静，应建立定时和及时医 师评估、瞳孔检测和神经系统体检常规。 每日中断镇静在危重患者的应用越来越普遍，然而，重症脑损伤患者实施DIS（每日中断镇静）的有效性 和安全性上有待进一步研究证实，且目前不宜广泛开展。因此，停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评 估。 无创通气患者的镇静镇痛 无创通气患者疼痛、恐惧、焦虑和睡眠障碍等不适发生率高 2015年Muriel等多中心研究显示，明显躁动的患者无创通气失败 率高达37% Meta分析中得出焦虑、躁动和不耐受是无创通气的主要失败原因 之一 如何在保证通气效果的情 况下，减少患者躁动、增 加耐受性是临床非常关注 的问题。 重症医学2016-中华医学会主编：294-303 无创通气的镇静镇痛 镇静镇痛可能抑制呼吸节律、抑制呼吸肌肉运动、抑制咳嗽 镇痛 48% 镇静 41% 镇痛 35% 镇静 24% 既往流行病学调查 重症医学2016-中华医学会主编：294-303 无创通气的镇静镇痛 2015年新英格兰医学杂志发表的多中心回顾性研究，纳入842例患者，仅19.6%的患者使用了镇痛 和（或）镇静，其中仅33例（4%）的患者使用了镇痛联合镇静治疗 发现联合组无创通气患者的失败率和28天病死率均高于单独镇痛、单独镇静，甚至高于无镇痛镇静治疗 组 1. 无创通气患者在接受镇痛镇静治疗前是否存在疼痛、 躁动、焦虑和谵妄，该研究的镇痛镇静治疗是预防性 还是治疗性的，未对患者进行镇痛镇静评估 2. 使用镇痛镇静前，患者无创通气时间不明确 3. 镇痛镇静药物选择的种类、剂量、给药方式给药途径 都可能会影响研究的最终结果 重症医学2016-中华医学会主编：294-303 重症患者镇痛镇静治疗的原则 尽早：指尽可能早的控制疼痛，消除疼痛记忆； 有效：剂量充分，确保有效，尽量维持轻度镇静； 协同：根据患者需求，采用不同作用机制的镇痛镇静药物联合使用，或交替 使用，减少毒副作用； 策略：应用镇静剂量前，应首先控制疼痛，纠正生理学异常如低氧血症、低 血压和低糖等； 全程监测：采用无检测，勿镇静原则确保患者安全； 动态调整：以适量药物达到最佳治疗效果； 综合治疗：重视药物以外的治疗策略。 此外，要注意镇痛镇静药物使用的相对禁忌症，包括诊断未明的急性腹痛、 慢性阻塞性肺疾病、肝功能严重障碍、重症肌无力以及临床各种低血容量状 态等。 朱立（首都医科大学附属北京康复医院）重症患者如何进行镇痛、镇静管理。 /content/16/0615/09/34305868_567894345.shtml 分析产生镇痛镇静需要的原因 是否存在尚未察觉的CO2蓄积？ 是否存在尚未察觉的胸水或心包积液？ 是否存在尚未察觉的低血糖，或者酒精及其他药物的戒断反应？ 是否存在镇痛镇静药物的使用不当？ 是否存在突发的心脏急性缺血或大动脉夹层？ 是否存在突发的心功能不全？是否存在突发的急腹症或急性尿潴 留？ 是否存在肠道大便的机械梗阻？以及其他可能的原因。 朱立（首都医科大学附属北京康复医院）重症患者如何进行镇痛、镇静管理。 /content/16/0615/09/34305868_567894345.shtml 全程监测与药物剂量的动态调整 Master原则 Monitor drug response regularly（经常观察药物反应）； Alternative agents should be considered（考虑可供选择的药物）； Start slow and go slow（in terms of dosing）（用药谨慎，缓慢调节）（剂量方面）； Think about possible drug interactions（synergism）（考虑药物间可能存在的相互作用）（协 同作用）； Educate physicians and nurses （培训医生和护士）； Review organs functions and dosing schedule（评估脏器功能和剂量方案）。 朱立（首都医科大学附属北京康复医院）重症患者如何进行镇痛、镇静管理。 /content/16/0615/09/34305868_567894345.shtml 同时，还应当对以下临床治疗的禁忌引起足够重视： 切忌心率一快，就使用-受体阻滞剂； 切忌体温一增高，就立即使用抗生素； 切忌尿量一减少，就使用强效利尿剂； 切忌精神一烦躁，就使用镇痛镇静药。 主观疼痛评估工具 5点分级评定：0级 无疼痛 1级 轻度疼痛：科忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：轻度干扰睡眠，需要止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需要麻醉止痛剂 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 客观疼痛评估工具