重症患者的营养与免疫ppt演示课件

重症患者: 营养与免疫调理 内容 重症患者的营养状态 重症患者的免疫改变 重症患者的免疫治疗 Malnutrition Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital 10%住院病人， 外科病人可达2043 老年病人3065 危重症？ It is related to increased:It is related to increased: 呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机 长期依赖 增加感染性并发症的发生率 延长住院时间（LOS） 增加医疗费用（Costs） 增加死亡率 Malnutrition in ICU 重症患者营养的理论基础 危重病人在应激状态下，表现为机体的分解代谢 明显高于合成代谢。 具体表现为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高 高代谢反应，可迅速导致营养不良的发生，使机 体免疫功能下降，并发多器官功能障碍。 传统的营养评估手段不适用于危重病 白蛋白 前白蛋白 人体测量学 ？ 1，高热卡营养支持的否定 2，代谢支持（metabolic support）： 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 3，代谢调理（ metabolic intervention） ： 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代谢 理念的转变(1) 在重症疾病的急性期和开始阶段,外源性 能量补充不应超过2025 kcalkg-1d-1, 否则可能会对患者转归造成不良影响。 在重症疾病处于分解恢复期时,外源性能 量摄入应提供2530 kcalkg-1d-1的能 量。 (C级推荐) ESPEN指南 2006年中国重症病人营养指南 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允 许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量 需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）（ C级） 理念的转变(2)-营养作用的再认识 Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 Crit Care Med Vol. 37, No.5 营养支持 （nutrition support） 营养治疗 （nutrition therapy ） 营养治疗（nutrition therapy ） 胃肠功能 PN EN 无 有 热量是否合适？胃肠功能合适？ 否 PN补充 无 试EN！ 耐受性？ 有 继续EN 是 重症患者的营养评估？ 定义 内容 重症患者的营养状态 重症患者的免疫改变 重症患者的免疫治疗 严重感染的免疫cross-talk 2003 nejm 免疫麻痹(immunoparalysis) 免疫麻痹 免疫（阴与阳） HLADR的表达 内容 重症患者的营养状态 重症患者的免疫改变 重症患者的免疫治疗 免疫调控可能的方向 临床可选择的治疗措施 乌司他丁 胸腺肽a1 免疫营养（谷氨酰胺、精氨酸和鱼油） 免疫治疗：蛋白酶抑制剂 Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8 29. 免疫治疗：蛋白酶抑制剂 Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8 印度 7个ICU参加 多中心、前瞻、双盲、随机、安慰剂对照 122例入组,114完成 治疗组：乌司他丁20万单位，2次/日 30. 免疫治疗：蛋白酶抑制剂 Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8 31. 免疫治疗：蛋白酶抑制剂 Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8 32. 免疫治疗：蛋白酶抑制剂 Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8 33. 免疫治疗：蛋白酶抑制剂 Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-014-3278-8 34. 免疫治疗：胸腺肽1 免疫治疗：胸腺肽1 前瞻、多中心、随机对照研究 6个ICU中心 366例入组，361完成 免疫治疗：胸腺肽1 胸腺肽1用法： 1.6mg，皮下注射，Q12H，五天 1.6mg，皮下注射， QD，两天 其他治疗： Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Intensive Care Med 2008, 34:17-60. 免疫治疗：胸腺肽1 免疫治疗：胸腺肽1 死亡率 治疗组 26% 对照组 35% 免疫治疗：胸腺肽1 免疫治疗：胸腺肽1 次要研究终点 Sofa score mHLA-DR values CD4+/CD8+ 免疫治疗：胸腺肽1 T1快速恢复mHLA-DR 改善脓毒症患者的免疫功能 所有亚组中都观察到 死亡相对风险降低的趋势 Analysis of the rates and risks of death from any cause within 28 days in prespecified subgroups mHLA-DR： mHLA-DR恢复与较好的预后有关 CD4+/CD8+： 本研究没有证实CD4+/CD8+与脓毒症预后有关 免疫指标评价 Conclusions T1与传统治疗措施联合可有效改 善严重脓毒症患者的临床转归 免疫治疗：胸腺肽1 述评：免疫治疗-脓毒症治疗的新希望 述评：免疫治疗脓毒症治疗的新希望 免疫治疗：胸腺肽1 前瞻、随机、双盲、对照研究 研究目的 评价早期使用胸腺肽T1对重症急性胰腺炎（SAP）患者免 疫功能和临床结果的影响 研究方法 24例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，治疗组：胸腺肽Ta1 (日 达仙) 3.2毫克，每天两次，连续7天；对照组给予安慰剂 观察指标 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、mHLA-DR动态变化、28天感染 发生率等 50 wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011 免疫治疗：胸腺肽1 胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎 50. 免疫治疗：胸腺肽1 胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎 wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011 51. wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011 免疫治疗：胸腺肽1 胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎 52. 免疫治疗：胸腺肽1 胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎 wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011 53. 胸腺肽1迅速且显著提高HLA-DR表达 Wang X et al. Inflammation 2011 Jun 12Wang X et al. Inflammation 2011 Jun 12 研究结果： -降低28天感染发生率 (p = 0.012) -降低脓毒症的发生率 (p = 0.036) -缩短ICU住院时间 (p = 0.014) -降低需要手术的患者比率(p = 0.036) -迅速且显著提高mHLA-DR表达(P0.01) 55 免疫治疗：胸腺肽1 wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011 55. Pro-inflammatory effect T1 免疫调节机制 Anti-inflammatory effect 胸腺肽1诱导诱导 机体巨噬细细胞形态态改变变 Serafino et al., Ann. New York Acad. Sci., 2012 Zadaxin treatment also led to increased phagocytosis and macrophage-related proteolytic and killing activity 2014中国严重脓毒症/脓毒性休克 治疗指南 免疫营养 谷氨酰胺 精氨酸 鱼油 谷氨酰胺 外源性补充谷氨酰胺可以改善肠道粘膜 萎缩和渗透率，减少细菌移位