SIRS在休克发展中的作用及抗休克ppt演示课件

1 . SIRS 在休克发展中的作用及抗休克展望在休克发展中的作用及抗休克展望 各种病因会导致休克的发生 失血失液 烧伤 创伤 感染 过敏 SHOCK 心脏和大血管病变 微循环 障 碍 强烈的神经刺激 2 . 神经机制 休克的发病机制 休克的发生发展是多个机制综合作用的结果 休克的共同始动环节循环稳态的破坏 休克的共同最后通路微循环障碍 3 体液机制 细胞机制 炎症机制 氧化应激机制 微循环机制 . 炎性细胞膜是休克时 最早发生损伤的部位之一 线粒体受损，ATP 合成减少，产生大 量自由基 溶酶体膜稳定性下 降、破裂，释放大 量溶酶体酶 细胞膜通透性升高 ，酶或炎性介质外 溢 4 . 细胞损伤 肠粘膜破坏 细菌、内毒素移位 血管内皮损伤 白细胞、巨噬细胞激活 输血输液 缺血再灌注损伤 白细胞与内皮细胞激活 微循环障碍 缺血缺氧 休克激发了炎症反应的爆发休克激发了炎症反应的爆发 炎症介质 爆发 脓毒症SIRS 5 失血性休克 烧伤性休克 创伤性休克 过敏性休克 心源性休克 神经源性休克 感染性休克 SIRSMODS . 休克激发了炎症反应的爆发， 过度炎症反应导致远隔器官损伤 Fig. 67-1 全身炎症反应综合征（SIRS） 介质过度释放：细胞因子 (TNF.白介素)、氧自由基等 内皮广泛损伤及功能障碍 血管舒张及毛细血管渗漏 组织水肿 中性粒细胞在微循环嵌塞 休克休克 低血流量低血流量 心源性心源性 l l 心肌梗塞心肌梗塞 l l 心律失常心律失常 l l 心肌病心肌病 l l 结构问题结构问题 低血容量性低血容量性 l l 严重多发性创伤严重多发性创伤 l l 大出血大出血 血液分布不均血液分布不均 神经源性神经源性 l l 脊髓损伤脊髓损伤 l l 鸦片过量鸦片过量 过敏性过敏性 l l 大量输血大量输血 l l 严重过敏反应严重过敏反应 脓毒性脓毒性 l l 胰腺炎胰腺炎 l l 感染感染 脓毒症脓毒症 多器官功能障碍综合征（MODS） 靶器官 心血管 肺 胃肠道 肝 脑 肾 皮肤 Copy 2007 by Mosby. Inc., an affiliate of Elsevier Inc 6 . 小小 结结 不同病因、不同发病时相可能有一个起主导作用的机制， 而其他机制可能同时发挥触发、放大、叠加、强化的作用 休克的发生发展是个十分复杂的病理过程 SIRS可参与各种类型休克，并在各种休克的演变中起着 促进作用，有时甚至是关键作用 7 . 休克的发病学防治原则 失血失液 烧伤 创伤 感染 过敏 SHOCK 心脏和大血管病变 微循环 障 碍 强烈的神经刺激 针对SIRS、Shock和MODS的各个发病环节，进 行早预防、早诊断和早干预 . 8 呼吸与供氧 早期目标 治疗策略 改善 细胞代谢 改善微循环是休克救治的关键 9 改 善 微循环 改善和恢复 重要脏器功能 . 抗炎治疗与改善微循环息息相关 补充血容量 纠正酸中毒 合理应用血管活性药物 防治DIC 体液因子的平衡疗法与抗炎药物的应用 10 . 乌司他丁是理想的抗炎药物 诱导淋巴细胞和树突状细胞凋亡、产生免疫抑制 NSAIDs 胃肠道粘膜损伤 天然的炎症调节物质 抑制炎症介质的产生和释放，阻断炎症级联反应 抑制多种水解酶活性，保护细胞 稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，保护细胞 林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期 临床试验失败告终 谭基明.外科病理生理学第2版 11 激素 乌司他丁 炎性介质 拮抗剂 . 乌司他丁的生化性质 来源于肝脏 乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子量 为67KD 的一种糖蛋白 等电点为2.6，是一种热稳定的酸性蛋白 12 . C端K区 ： 抑制多种水解酶 N端K区： 抑制组织蛋白酶G 和弹性蛋白酶 O-硫酸软骨素糖链： 与细胞、钙结合， 稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放 N-糖链： 调节内皮细胞与单核细胞、 粒细胞、淋巴细胞的结合力 Michael J. et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):116 乌司他丁清晰而独特的分子结构 13 . 酶的分类酶的分类酶的名称酶的名称抑制抑制50%50%酶活性的酶活性的UTIUTI浓度（浓度（U/mlU/ml） 蛋白酶蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶6.86.8 -糜蛋白酶糜蛋白酶9.49.4 粒细胞弹性蛋白酶粒细胞弹性蛋白酶5.65.6 组织蛋白酶组织蛋白酶G G15.715.7 纤溶酶纤溶酶34.734.7 胰弹性蛋白酶胰弹性蛋白酶1,6751,675 肠激酶肠激酶3,0003,000 脂酶脂酶脂肪酶脂肪酶230230 糖类水解酶糖类水解酶透明质酸酶透明质酸酶7575 淀粉酶淀粉酶2,5002,500 乌司他丁抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性 乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强 乌司他丁抑制多种水解酶乌司他丁抑制多种水解酶 14 . 主要信息2的故事点：乌司他丁抗炎机制 1. Caroline M, et al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003) 2. Naohiro Kanayama, et al. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 238, 560564 (1997) 3. Hidenori Matsuzaki, et al. CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Nov. 2004, p. 11401147 4. Seiji Kanayama, et al. Journal of Endotoxin Research 2007 13: 369 Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca+ Ca2+ Ca2+ TNF-a 刺激因子 Ca2+ ERK1/2 磷酸化 NF-B/Egr-1活 化 TNF-a/IL-1 TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a TNF-a 硫酸软骨素糖链 结合Ca2+ 结合细胞 X X X 抑制钙内流，阻断信号转导 ，减少TNF-a/IL-1产生 X 稳定细胞膜,抑制TNF-a/IL-1释放，阻断炎症级联反应 稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害 乌司他丁膜稳定作用 减少炎症介质及溶酶体酶释放 15 . 乌司他丁对溶酶体膜有稳定作用 并且具有剂量依赖性 *P48h的患者，随机分为天普洛安 治疗组(n=20)和对照组(n=20) 方法：实验组在上述常规急救的基础上,在心博恢复后立 即开始应用天普洛安20万单位溶于20ml生理盐水 中静脉注射,每12h一次 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353. 2006. 15(4): 351-353 20 . 乌司他丁明显抑制心肺复苏患者血清 NF-k 活性以及TNF-/IL-6 的升高 与正常人组相比: *P 0.05 ; 与对照组相比: # P 0.05 荆小莉等，中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353 * # * # * # 心肺复苏后患者血清中白介素6、肿瘤坏死因子等炎症因子的水平明显 升高，NF-KB活性增加 应用乌司他丁可以有效抑制其升高，从基因分子水平控制机体的炎症 级联反应 21 . 与对照组相比较,*:P 0.05 SIRS发生率: 天普洛安治疗 组 20%；对照组 65% 治疗组患者肌酸激酶( CK) 谷草转氨酶( AST) , 谷丙 转氨酶( ALT) 和肌酐( Cr) 值明显低于对照组( P 0.05) 乌司他丁能够有效抑制CPR 后机体炎症反应并保护患者 重要脏器功能 荆小莉等，中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353 乌司他丁有效降低心肺复苏患者SIRS发生率， 保护重要脏器 22 . 参考用药方案 天普洛安（乌司他丁） 40万U溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水中，静滴，3次/日。 据病人情况，可作适当调整。 适用于以下休克类型的防治 感染性休克、创伤