左肾静脉压迫综合征.docx

左肾静脉压迫综合征（left renal vein entrapment syndrome）又称胡桃夹现象（nut cracker phenomenon，ncp)。左肾静脉（lrv）在腹主动脉（ao）和肠系膜上动脉（sma）间受机械性挤压后肾静脉血流回流受阻引起的左肾静脉高压现象，临床表现主要为血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴精索静脉曲张。对于本病的治疗，普遍认为由于大多数患者随着年龄的增长,腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处脂肪及结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态可得以改善而症状缓解，故对于确诊为单纯左肾静脉压迫综合征的患者，表现为无症状血尿及直立性蛋白尿者可随访观察而暂不特殊治疗。如果血尿比较严重，而且存在血压高，可能要考虑通过介入的方式植入支架，如果不太严重也可以不作处理。鉴于某些诱因（如剧烈运动、感冒）可诱发血尿或使血尿反复发作，故我们嘱有lrv受压的患者应避免剧烈运动及预防感冒。摘自百度百科胡桃夹综合症（nutcracker phenomenon） ，又称左肾静脉压迫综合征，它分为前后胡桃夹两种（前胡桃夹指左肾静脉位于腹主动脉和肠系膜上动脉之间受压所致，后胡桃夹指左肾静脉位于腹主动脉后受压），它的主要症状是血尿和蛋白尿如果年轻症状不明显可以保守观察，随着年龄的增长代偿症状可以缓解。如果症状严重，可行手术将左肾静脉分流，于下腔静脉再植术。胡桃夹现象亦称左肾静脉压迫综合征，是儿童非肾性血尿常见的原因之一，为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状。临床上往往借助于超声来诊断，其诊断标准为：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱前凸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱前凸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。局部解剖：下腔静脉位于腹主动脉的右侧，两者并列于后腹壁，右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉则需穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角、跨越腹主动脉前方才注入下腔静脉。正常时，此夹角为45-60，被肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜等所填充使左肾静脉不致受压；但青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，左肾静脉受压致肾静脉淤血，在静脉窦和肾盂之间形成异常交通而发生血尿，也可表现为蛋白尿和男性精索静脉曲张等。胡桃夹现象的发病机制并不十分明确，主要表现为直立位时排出的尿蛋白增加，bull认为直立时下腔静脉被肝脏所压迫，使腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角变小。yoshioka用实验证实夹持大鼠静脉，可使蛋白排出量增大十倍。至于血尿机制，nishimura认为左肾静脉受压，压力增加，当左肾静脉与下腔静脉压力梯度在5-6cmh2o可出现血尿。kelling认为受压后，肾与肾周围静脉淤血，淤积的静脉血造成肾静脉窦与肾盏间出现异常交通支而出血。总之，该血尿是非肾小球性血尿。超声检查是非常有效的手段，但需要注意假阳性较高。 胡桃夹现象也称胡桃夹综合征、左肾静脉狭窄综合征或左肾静脉综合征。它是指左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受机械性挤压，左肾静脉血流回流受阻引起的左肾静脉高压现象，以及生殖静脉综合征等一些由此引起的临床症状和表现。超声是诊断胡桃夹现象的无创性非侵袭性检查，价格便宜，方法简单，可重复进行，能清晰显示左肾静脉受压时的解剖关系，作为左肾静脉扩张的诊断，同时还可除外先天性肾畸形、外伤、肿瘤、结石、感染性疾患及血管异常所造成血尿。胡桃夹现象好发生于儿童，发病年龄多在317岁之间。发生原因为：（1）青春期身高迅速增长而成瘦高体形，椎体过度伸展压迫左肾静脉；（2）脏器位置下垂；（3）起立活动时腹腔脏器因重力关系牵拉肠系膜上动脉；（4）肠系膜上动脉起始部脂肪组织少。（5）长时间脊柱后伸位较容易发生。成人也偶而发生。但发生原因多为腹腔内异物压迫所致。病理改变：下腔静脉位于腹主动脉右侧，右肾静脉直接汇入下腔静脉，而左肾静脉则需跨越腹主动脉的前方、经过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角后才汇入下腔静脉。正常时，此夹角为45 o60o，被腹膜后脂肪、十二指肠第三段、淋巴结等组织、脏器所填充。各种原因导致肾静脉在穿行腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙时受压变窄，使肾静脉回流受阻，导致受压的肾静脉远段内径增大，远段肾静脉和肾内静脉压力升高。左肾静脉引流的左精索（卵巢）静脉及输尿管周围静脉亦呈现淤血状态。腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角在卧位时和直立位时变小，后伸位时最小，对左肾静脉压迫更明显。临床表现：无症状性，直立性蛋白尿及发作性或持续性血尿（镜下血尿或肉眼血尿），非肾小球源性。并多发剧烈运动之后和傍晚出现，还可以表现为左侧腹痛，男性精索静脉曲张和女性月经量增多。左肾静脉受压引起血尿和蛋白尿的原因，学术界尚存争议，但大致可分为以下几种学说：（1）左肾静脉受压后出血与肾静脉高压有关，左肾静脉与下腔静脉压力梯度大于56mmh2o(0.4900.588kpa)时出现血尿；（2）左肾静脉受压造成肾及周围静脉系统淤血，在肾静脉与肾盏之间形成异常交通引起血尿和蛋白尿；（3）左肾静脉受压导致肾充血，使肾小球对蛋白质的滤过增加，并超过肾小管的重吸引能力。检查方法及诊断：1、尿细胞（rbc）形态检查：尿rbc为正常形态即非肾性血尿。2、肾静脉造影；被用于直接观察左肾静脉受压及扩张，同时可直接测量下腔静脉内压和左肾静脉内压，当两者大于0.4kpa时可考虑左肾静脉高压。但肾静脉造影因受血流动力学及某些技术因素的影响，可引起假阴性，同时不易观察侧支循环。3、动脉dsa能清晰显示左肾静脉受压及扩张的左肾静脉，同时可显示侧支循环的情况，对胡桃夹现象诊断较为准确和全面，在左肾动脉造影表现还可除外其他血管畸形、肿瘤等病变。4、ct和mri在相应平面增强扫描能显示腹主动脉和肠系膜上动脉与受压的左肾静脉三者的解剖关系，有时能表现卵巢和精索静脉曲张。5、彩色多谱勒超声检查：二维仰卧位时左肾静脉狭窄处远段比狭窄处内径宽两倍以上，脊柱后伸位15-20分钟以后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9 o以内。pw脊住后伸位15-20分钟以后左肾静脉扩张段血流速度小于0.09m/s，狭窄处血流速度为扩张段血流速度5倍以上，狭窄处血流速度频谱呈波动性，频带增宽，扩张段的血流频谱呈连续性带状频谱。cdfi：左肾静脉在狭窄处受压血流明显变细，其远侧