临床诊疗指南-骨质疏松症和骨矿盐疾病.doc

第一章原发性骨质疏松症一、概述骨质疏松症（0steoporosis，op）是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，who）。2001年美国国立卫生研究院(nih)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(型)、老年性骨质疏松症(型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后510年内；老年性骨质疏松症一般指70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。骨质疏松症是一个具有明确病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。二、危险因素骨质疏松症的危险因素包括以下内容：(一)不可控制因素人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)，老龄，女性绝经，母系家族史。(二)可控制因素低体重，性激素低下，吸烟，过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮食中钙和或维生素d缺乏(光照少或摄人少)，有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物(见继发性骨质疏松部分)。三、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经x线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。(一)疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、坐起及行走有困难。(二)脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。(三)骨折轻度外伤或日常活动后发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。四、诊断要点临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生脆性骨折及或骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。(一)脆性骨折是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折在临床上即可诊断为骨质疏松症。(二)骨密度测定骨矿密度(bmd)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70的骨强度。骨折发生的危险与低bmd有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。1测定方法双能x线吸收法(dxa)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(spa)、单能x线(sxa)、定量计算机断层照相术(qct)等，根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。2诊断标准建议参照世界卫生组织(who)推荐的诊断标准。基于dxa测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低12.5个标准差为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低的程度符合骨质疏松的诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松(who：guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis，1998，geneva)。现在也通常用t-score（t值)表示，即t值一1.0为正常，一2.5t值一10为骨量减少，t值一2.5为骨质疏松。测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。dxa骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定的偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用dxa测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会iscd的共识意见)。临床上常用的推荐测量部位是腰椎14和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。3临床指征(1)女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素；(2)女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；(3)有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人；(4)各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；(5)x线摄片已有骨质疏松改变者；(6)接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；(7)有影响骨矿代谢的疾病和药物史(可参考有关章节)。(三)骨质疏松症的其他评估(筛查)方法1定量超声测定法(qus)对骨质疏松的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于dxa的效果，且经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。2x线摄片法可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用的摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响，用x线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降30才可以在x线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其他目的摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体x线摄片。(四)实验室检查1根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、蛋白电泳、性激素、25(oh)ds和甲状旁腺激素等。通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平轻度升高。2根据病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断的需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。(1)临床常用检测指标：血清钙、磷，25(oh)维生素d3和l，25(oh)2维生素d3。(2)骨形成指标：血清碱性磷酸酶(alp)，骨钙素(oc)，骨源性碱性磷酸酶(balp)，工型前胶原c端肽(picp)，n端肽(pinp)。(3)骨吸收指标：空腹2小时尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(tpacp)及工型胶原c端肽(sctx)，尿吡啶啉(pyr)和脱氧吡啶啉(dpyr)，尿型胶原c端肽(uctx)和n端肽(untx)等。鉴别诊断应除外继发性骨质疏松的可能，重视与骨软化症和甲状旁腺功能亢进症等相鉴别。五、治疗方案及原则一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少者(一2.5t一1)，应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗对象是指已有骨质疏松症者(t一2.5)或已发生过骨折者，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括：(一)基础措施1调整生活方式(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。(2)注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。(3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谓j的药物等。(4)采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等2骨健康基本补充剂(1)钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂的选择要考虑其安全性和有效性。(2)维生素d：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素d缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200iu(5g)d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素d缺乏，故推荐剂量为40080iu(1020g)d。有研究表明补充维生素d能增加老年人的肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素d用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。(二)药物治疗药物治疗适应证：已有骨质疏松症(t一2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(一2.5t33，而其他原因引起的高钙血症病人92%c1/p比值33。3血清碱性磷酸酶正常值：bodansky婴儿30u，儿童514u，成人为154u；kingarmstrong儿童528金氏单位和成人313金氏单位；国际单位儿童106213iul和成人32107iul。儿童的骨骼生长活跃，其正常值较成人高23倍。有骨病变时血清碱性磷酸酶升高，它反映骨组织成骨细胞的活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动常相耦联。因此原发性甲旁亢时，排除了肝胆系统的疾病存在，则血清碱性磷酸酶水平增高反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清碱性磷酸酶值愈高。4血清甲状旁腺激素(pth)测定血清pth水平可直接了解甲状旁腺的功能，有氨基端片段、中间段和羧基端片段的放射免疫分析法和全分子pthl-84的免疫放射法(immunoradiometricassay，irma)以及免疫化学发光法(immunochemiluminometricassay，icma)。血清pth水平增高，结合血钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢，前者血钙增高或正常高限，后者血钙降低或正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改变等临床情况，一般对两者不难作出鉴别。因肿瘤或维生素d过量等非甲旁亢引起的高钙血症，由于pth的分泌受抑制，血清pth低于正常或测不到。5x线检查x线表现和病变的严重程度相关，典型的表现为普遍性骨质稀疏，常为全身性，表现为密度减低，骨小梁稀少，皮质变薄呈不均匀板层状，或骨小梁粗糙呈网状结构，这是由于骨小梁被吸收后为纤维组织所代替，并有不规则新骨形成所致。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变，以中指桡侧更为明显和常见。软骨下也可有类似表现，称为软骨下骨吸收，见于耻骨联合、骶髂关节和锁骨的两端。牙周膜下牙槽骨硬板消失。纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，以长骨骨干多见，也可见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位。骨破坏区内有大量破骨细胞，纤维组织和继发的黏液变性与出血形成囊肿，可融合膨大，内含棕色液体，即棕色瘤。囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折，常为多发性。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。6骨密度测定和骨超声速率检查显示骨量丢失和骨强度减低。皮质骨的骨量丢失早于松质骨，且丢失程度更为明显。三、诊断要点原发性甲旁亢的诊断分为二个步骤。第一为定性诊断，第二为定位诊断。(一)定性诊断凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现，单独存在或二、三个征象复合并存时，血钙、碱性磷酸酶和pth增高，血磷值降低，尿钙排量增多，支持甲状旁腺功能亢进的诊断。骨x线有骨吸收增加的特征性表现，因此典型的甲旁亢在临床上不难诊断。(二)定位诊断1颈部超声检查诊断符合率约70。如第一次颈部手术失败，相当一部分病人的病变甲状旁腺仍在颈部，因此重复b超检查仍属必要。2放射性核素检查(1)核素99mtc-mibi(甲氧基异丁基异腈)扫描显像符合率在90以上，也能检出异位于纵隔的病变。(2)125和75se硒蛋氨酸计算机减影技术：有报道可发现82的病变。(3)99mtc和201tl双重同位素减影扫描：有报道与手术符合率达92，可检出直径1cm以上的病变。3颈部和纵隔ct扫描对颈部病变，甲状旁腺的定位意义不大。对位于前上纵隔的腺瘤，诊断符合率为67。可检出直径1cm以上的病变。(三)鉴别诊断应与下列两类疾病相鉴别：1高钙血症(1)恶性肿瘤：1)局部溶骨性高钙血症(loh)：原发性血液系统肿瘤或非血液系统肿瘤伴骨骼转移，最常见的为多发性骨髓瘤。可有局部和全身骨痛，骨质破坏，特异的免疫球蛋白增高，血沉增快，尿中本一周蛋白(bencejones)阳性，血尿轻链kap和lam增高，骨髓可见瘤细胞，也常见于淋巴瘤和乳腺癌。2)恶性肿瘤体液性高钙血症：以往曾称为假性甲旁亢、异位性甲旁亢，现已明确绝大多数病例是由于肿瘤释放甲状旁腺激素相关蛋白(pthrp)入血，作用于pthpthrp受体所致，由多种鳞癌、腺癌、内分泌肿瘤等引起。3)肿瘤产生过量1，25-(oh)2d3：为多种不同病理类型的淋巴瘤。4)肿瘤伴真正的异位pth分泌：经敏感而特异的pth测试法及pth、pthrp分子探针检查等证实。甚少见，为小细胞肺癌、肺鳞癌、胸腺癌、未分化神经内分泌瘤、卵巢腺癌、甲状腺乳头状癌。在原发性甲旁亢的鉴别诊断中需注意此种可能性。(2)结节病：有高血钙、高尿