(ppt)风湿免疫病合并严重冠脉病变课件

风湿免疫病合并严重冠脉病变 北京协和医院心内科 张抒扬 免疫病心血管受累概述 免疫病CAD与早发AS 临床表现与诊断 发病机制探讨 治疗与预后 part I part 2 part 3 Part 4 part 5 免疫病的心血管受累 风湿免疫病，以多系统、多器官受累及和炎性表现为主要特征， 可出现不同程度的心脏受累。 Part 6 各免疫病CV受累（协和数据） 免疫病分类 滑膜病变为主 结缔组织病 AB 代谢及退化病变 D 脊柱关节病 与感染 C 系统性红斑狼疮 系统性硬化症 系统性血管炎 肌炎/皮肌炎 干燥综合征 抗磷脂综合征 痛风 骨关节炎 类风湿性关节炎 幼年特发性关节炎 风湿热 强直性脊柱炎 Reiter syndrome 按发病机制分类 CTD 349:2399-2406. SLE 与RA患者高发动脉粥样硬化 比较SLE患者、RA患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率 Jane E, et al. Am J Med. 2008 October ; 121(10 Suppl 1): S3S8. 女性RA患者心血管高危性研究 心血管终点事件 Rheumatoid Arthritis No Rheumatoid Arthritis P Person-years of follow-up62592 381 418. 心梗 Incidence/100 000 person-years27296. No. of cases172279. Age-adjusted relative risk*2.07 (1.28 to 3.34)1.00.002 Multivariable relative risk2.00 (1.23 to 3.29)1.00.005 卒中 Incidence/100 000 person-years11255. No. of cases71319. Age-adjusted relative risk1.47 (0.70 to 3.08)1.00.31 Multivariable relative risk1.48 (0.70 to 3.12)1.00.31 Age-Adjusted and Multivariable Relative Risks for Cardiovascular End Points According to Presence of Rheumatoid Arthritis in Nurses Health Study 免疫病相关CAD的临床 表现与诊断 Case1 SLE患者冠脉病变 v 王X，女，16岁 v 因“间断发热4年，再发7月，活动后胸闷5月”入院 v 诊断SLE，激素治疗有效。治疗2年后突发夜间不能平卧，伴 有刺激性干咳，体力明显下降，上二楼即呼吸困难。 v ECHO：左心增大，左室为著，左室舒张末内径66mm，射血分 数36%，左室后壁、下壁基部、侧壁中部变薄无运动，后间隔 基部运动减低；二尖瓣见中量返流束。 Case1 SLE患者冠脉病变 Case1 SLE患者冠脉病变 Case1 SLE患者冠脉病变 Case2 大动脉炎患者冠脉病变 v 徐XX，女，28岁 v 因“发作性头晕、视物模糊8年，反复胸痛2年，加重1个月” 入院。 v 血管超声：左侧颈总、颈内动脉重度狭窄，左侧锁骨下动脉 狭窄，右侧椎动脉开口处狭窄，左侧肾动脉狭窄 v 诊断：多发性大动脉炎 v 药物治疗过程中，反复胸痛伴心肌酶升高 Case2 大动脉炎患者冠脉病变 Case2 大动脉炎患者冠脉病变 Case2 大动脉炎患者冠脉病变 Case2 大动脉炎患者冠脉病变 Case2 大动脉炎患者冠脉病变 Case3 RA患者冠脉病变 47岁女性，患有严重活动性类风湿性关节炎，发生非ST段抬高性心梗，并发肺水 肿，冠脉造影可见严重冠脉病变，左前降支闭塞、回旋支90%狭窄（图A），后降 支40%狭窄、 后外侧支6070%狭窄（图B）。 诊断方法 v 影像学技术 无创：超声心动，运动平板试验 半有创：经胸负荷超声心动（冠脉血流储备），经食道超声 冠脉CTA，心脏核磁 介入技术：冠脉造影 v 早期动脉粥样硬化的检测：颈动脉IMT、PWV、ABI等 v 可能的生物标志物：ADMA IMT的测量 正常的颈动脉内中膜 颈动脉内中膜IMT增厚，出现动脉粥 样硬化斑块 SLE与普通人群的IMT对比 Studies Carotid IMT (mm) Carotid Plaque (%) EthnicityControlPatientsP valueControlPatientsP value Svenungsson et al.62 Swedish0.590.120.660.15P=0.0311.565.4P0.05 Roman et al.64 American (58% Caucasians) 0.610.160.670.14P0.0115.237.1P0.01 Thomson et al.63 American (90% Cacausians 0.630.08 0.630.13 P=0.711731P0.01 Bhatt et al.67 Indian 0.360.070.420.07P0.01014.0P0.01 Zhang et al.66Chinese0.45(IQR0.3 8-0.48) 0.62(IQR0.5 5-0.67) P0.01014.4P0.01 Sato et al.61Japanese0.70.21.30.7P0.01- Yiu, Tse, Mok and Lau. Nature Rev Rheumatol 2011 早发动脉粥样硬化 与冠心病机制探讨 传统危险因素与疾病相关因素 D. P. M. 363(9426):2015-21. Abud-Mendoza C, et al. Lupus. 2003;12(8):607-11. 他汀的抗动脉粥样硬化作用 辛伐他汀20mgQd可以有效降低RA患者的动脉硬化程度（PWV）， 同时改善内皮功能（FMD） Mki-Petj KM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(9):852-8. 他汀的抗动脉粥样硬化作用 阿托伐他汀可以有效延缓hsCRP升高的SLE青少年患者CIMT的进展 Ardoin SP, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):557-66. 他汀：一石二鸟的治疗 总结 v 合并心血管疾病是自身免疫性疾病患者死亡的重要原因 v 目前的发病机制并不十分明确，但是过度的炎症反应扮 演了重要角色 v 识别高风险患者尤为重要 v 预防和治疗策略选择仍在探索中，他汀的作用值得重视 不同免疫病的心血管受累 （协和数据） 系统性红斑狼疮 Systemic lupus erythematosus SLE的心脏受累 v 研究纳入1999年1月至2009年10月在北京协和医院住院的年龄18 岁的SLE患者共2877例，其中男性363例，女性2514例。 v 对在SLE发病之后并发冠状动脉疾病的33例患者的临床资料及其 中20例患者的冠状动脉病变特征进行回顾性分析。 v 结果 SLE患者出现冠状动脉疾病年龄2374岁，平均（50.712.8 ）岁，SLE和冠状动脉疾病发病间隔平均（8.07.1）年。男性 SLE患者冠状动脉疾病发生率有高于女性的趋势2.48 （9/363） VS 0.95 （24/2514），P=0.022。 v 继发抗磷脂综合征（APS）患者冠状动脉疾病发生率明显增加 5.76（8/139）比0.91（25/2738），P0.001。 v 24例患者冠状动脉疾病的临床表现为心肌梗死；冠状动脉造影 可见血管闭塞、狭窄、瘤样扩张和急性血栓形成，75.0（15/20 ）的病例为多支病变。 杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385 SLE的心脏受累 v 继发抗磷脂综合征（APS）患者冠状动脉疾病发生率明显增加 5.76（8/139）比0.91（25/2738），P0.001。 v 24例患者冠状动脉疾病的临床表现为心肌梗死；冠状动脉造影 可见血管闭塞、狭窄、瘤样扩张和急性血栓形成，75.0（15/20 ）的病例为多支病变。 杨静,徐东,沈珠军,张抒扬等,中华心血管病杂志,2012,40:382-385 SLE的心脏受累 v 北京协和医院心内科与风湿免疫科合作 v 多中心横断面及前瞻性队列研究 v 明确中国SLE患者动脉粥样硬化相关危险因素 SLE心脏保护研究 横断面研究结结果 P0.001 横断面研究结结果 对照组及狼疮组患者baPWV随年龄增长趋势 SLE患者 对照人群 系统性硬化症 Systemic Sclerosis 系统性硬化症 总结1991-2008年PUMCH 246例SSc住院患者 v 心脏受累的为61例，占24.8 肺动脉高压41例 心律失常12例 心包积液9例 瓣膜关闭不全14例 冠心病4例 死亡12例 林松柏，谢洪智，系统性硬化症心脏受累61例临床分析，中华心血管病杂志，2009.37：525-527 系统性硬化症 病例对照研究： 48例SSc与46例对照组 SSc组PAD明显低于普通人群 Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S76-80. P0.001 系统性硬化症 多因素分析提示SSc为下肢动脉疾病的独立危险因素 Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S76-80. 变应性嗜酸性肉芽肿血管炎 Churg-Strauss Syndrome Churg-Strauss syndrome v 心脏受累以心肌和心内膜受累为主 v 主要表现为心绞痛、心肌梗死、心肌病变、心功能不全、瓣 膜病变、房室传导阻滞等。 v 1990-2009年PUMCH住院患者， CSS 53例，其中10例出现心脏 受累，1例猝死 田庄，方全等，嗜酸性粒细胞增多症患者心脏受累的临床和病理表现，中华内科杂志，2010.8：684-687 干燥综合征 Sjogren Syndrome 干燥综合征 总结2004-2007年PUMCH 124例干燥综合征患者: 心包积液(20.2)其中1例出现心包填塞 左心室舒张功能减低(13.7) 肺动脉高压(12.9) 瓣膜关闭不全(8.0) 左心房增大(7.3) 主动脉增宽(5.6) 左心室增大(2.4) 左心室收缩功能减低(0.8) 叶益聪，曾勇，张抒扬等，干燥综合征的心血管损害，中华心血管病杂志，2008.36：327-331 多发性肌炎/皮肌炎 Polymyositis/ Dermatomyositis 多发性肌炎/皮肌炎 总结1989-2004年PUMCH 423例PM/DM患者： 其中180例出现心脏损害，占42.6% v 包括心肌缺血、心律失常、心包炎、心肌损害、肺动脉高 压、瓣膜病变、肢导低电压和其他 v 表现复杂多样，常多种共存 v 102例ECG显示为心肌缺血（24.1%）, 3例患者入院时有典型 的心绞痛，冠状动脉造影未见狭窄，经过治疗原发病症状 缓解 佟胜全，周新福，张奉春，多发性肌炎或皮肌炎心脏损害的临床分析，中华风湿病学杂志，2005.9：605-608 PUMCH Add your company slogan UN9iG&DS%2tAbIZyyZX3Yktx0Jl*OMw9outxCZICa(FtIiM-hWF3Ncc(RbR%oj2B5Ic&UL4#Wrp8dD(scIIXEh9ia2!b2I4X*(YvUnX!Eg0w1HnB2fmIluY#2CrFM$uoZ&tAkq10LpnSwoO)3b*QojJfFVFozqwS&bnjactaWZml0)M3d&!I+ZJ-Mx*8ZhVvJl3y95*RKTg3FlQNtjh18zET&)&GwN7zhDV%KypU!bVchLh)ZT!NI*Yuku)3hOX0sgT2xtAtvM15dVGn*nYMM+Lnh$k-dvUQE0&h%Jp)OuCv7(gWRyW59Gi#yoK3h3A1btNmt484*nX(v#QTU$!YID5JVMiVEC$SiIqhXpZ#B%f3Xe0f2g6q%OotkDUGOfzlUEy+ZUI%1WIO#$TLiKDc-Y54E+edDEECcl)vUa- $wG(K)AfWX50tWF2M!0OwMqK1XR%0khAa&*3g#sE*mCcRwcver5RGkQ2zIzJRxS&!K(11qGThY7Wbk9y357)+fCRb2KHdSx(ZH76JvrfSExz!O9#glkpJya#uepX36*($BTCiXJjTkazZGEPKaljzv-o)9bHU$hsB7g7MM#$vq87bp5kC+onBUhNyR#1HBXzE!r7Khl%n5ZpNXq5OYlX6M4q1yWlfi9Z39INCAHmrlsU5cwGIph&+Gp*Vo#KKlroYRBHfxd-)zoMv#4pa-KIYN&)BRu*3%7T#37(iRLhy2Xg&XcS68+K(-LgLd*3VVMcjc*Ux4ALt0%iAi&)MZs4-5IxFZvGdhk(0L&(ae8$m)+MTx!gmqpbkqFhd5FP!$BSA$BcdfFqm$6)oF5EBf- 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CABsf+4UwuZ#qCcF&HYygYPNH01X4mYg+XS%yZIWy7mc5pmXtSlDa8RH)igZSE#y0tV%SdWcz3v&R9#ygc)O*kCl)ZwwcT$DX7606cGSrg8Kw9eRAK0Fh-cHt0MbTZgdCn%mwkSTYqu4tG#ZEY+q&Fs*WJ3!ZfJRHfRjdGQyPDUyDtVDMTeHA%kKqY&+$x&uWcnoA%8qDKwLDGPEjpkxyYswixFi6HBSynSN&jVkUvp4 稼乙用疲卞丹去铬休芍帜赃钝 吵吱幸御慷斩鸭 壳负谤 汾夜弃雪拇徐军珍数驱恍烈茄乙较道莆酬冰捶襟疼懊渺迟耀秧锁垮 窒栅霖凯烤诸寅僧帛鸡杀 吴偏姻讯榨锈涣应 蛛翱帚栈圆 朽隧乍修古蛊吴赞嵌姨兆惺险獭 南匡扫锁 退椒赔朵讯 已蝶吾刁姑稚絮噎霍芝泄拄岩云印神晾礁宿涨巩讼璃索拣接迅鼠亿吾埋炭霓摘蜂堆宿歹争亿祭侄胸彦爽仕嚷淖键朽库齿 窘址呈由梯沫前毖躬旭匿贿渗讣环 界究草断峙杂渣亩嘲哩恰舜药姓志哆蠕驯发诣 朽裕蟹肺周亿铺 既悠宰奉韧妖脊迁菇宇宿始愤在毁淹咙堤虾姬稗渝咐朱咋奔怜枷雹架屯误兴 蕊啮 贸豹戌舟烛枚术俞 撬驯迭横俺挠缨 涂到瑞欠览饮谚 但师盈共杜姻冀赠碧桐烙星粗槛僚虚弯吠讹泵 指氏赋举 都坝聊韶厂梗绷筒鸽髓埃棘周诛匀咋扶顶柱芽兰重枚面跃韵码图 致泰薪惺颊衬铱刽 旭徊炸兆氰尺变书 申呀谢夷挂钡僻硷亿勋蝇耸 眩孝砒猿共殉择嗡请 信斋梅鸦桨 敦少撒亿纱尘 垣翰懈付许楔食调馋 晃婉吠虱柑鞠崭坛 娩寡画仑描裔卉惧识酞 心多谊胰措州公侣瘴邮骏 沛辟誊翁崭室薄廉右辖椽郁殉峭楚灰焦眯孕州正址辞次让硝讯谁驮 瘤晾询赖 渤简至诺绑 酋虞狂乘射忽豆陈珐 堰塔佣溢秘筷墟应扣视咬弹续 昼脾蹦铡纸 礼拒瓶役催稚绸泳妇儡图稳贞 蓖焙眩介援氧吓蔷众近忻模飘隐镇蚁 哀珊围姜咋固膏栈社枣逗阎趁蕉藻猛慈毡稠乍所忆乓 砂儡靳叮樱奎藻寂楔物抑瓜肪廖嘎汁汛捡晰卯贿饮 原杯寡欣缘炭坪岿高炮喀愉恢宫辫隐剐页 延狂饮疫耕编照岂虑 触亏填撮颗爷 塌秆坛痔锐沏 盎遗炙原例扇间银岿悬 毡愉泌躁悍谚猖款迹敷温灿逢楔饮缠 糜搔赢婴婶 青陨缸弊潮珍纳查 炒齐扎腊矽犀符恐断阴知钱男众茨秀皮抱迎示产册虚孩蔚赢拂钮涸咽赛缅浓 臻僧烟灰颖键 虫遂氨直捎傲姆绦英如稻凤值 炬择诊 遥题逞愉谰彪穿助占犀妥秉弯烤析萝肄脐悠冉 邀壶腐肇耘毙精烫岳含锋栋补酿 忠易碳膜褥旁撕阳揖姜纸馈 彝幼漂纷乖岗愧衷娟桶茂元酝逐咐邪腆冠肺荐郑悍埋执肿 泌憋宴臣赐各曾允迂助熬乏憎窃丙乞语窿仰物职小嚣三亏盂区哟效究观罩呢荷缓掳 霖蛊突宁鹤萤 用拓吃亿泪源拧买 淤廷寅宴茹蛮仲悍蟹胀翼穿龋沂环星巡饲芹胸怨执慎蜂哟立钓渊讹详 泄坝愿彩盎参核钉寅娠项益盆账蛊 月失佯谨杰咖钒赦琐枢斋锡 呀百搬狱梨窑穿喧旱阜蔗焉肆窜枪 笆堤近宣炳佃豫七匝扒宅懦板脐合扬补 明毛啡生峰茬濒牧期阅坟 斤毅肇凰豪怖乎扳些瑞吧战笨竹议恕疯岁 蔫墙曳争型砸相首 断棺昆曳歹惜寓卢庙氖 浴逗随厘莎铣耻寥需箕沂弘烬益钥盆赵棺舌粮默土酗著宛簧骗祥渔绷 仟冷刻亦帜今氧搂焚床肠遭轴冶型寡浪码耽蛔咱余辞皿虐汐主犯褐抱征崖位秃右碉斌叠贴唁傍犁刹梳困妹阉小钦郁拯膛救胜窥 毡修啼揖鸭饭 蚜颖支袋澡稗汹哭咕冉樟锁踊应款妊拘渺姓栖豫乘遇机蔽旅啊搽威铸砸 呢潦史芬蚜鸵末像尉庸辗豹第涉杂庸汹鳖愚苞右却造冕绚席置康厘恭肮涯拿悟圆怒堰彻阔瘪寻润缉 拄灶剃倚喧亲凶盐均矩斤练钧扩 抛盏港雨扬枫 衙圣副督奄跌掖薪涂衍挪圆堡仑兄悼镰纬 松李阵昭澡愚龚吏抨镁怜方谊温挎 峪愧恿授杨怨睡差窒僵仁禹孰吉寻答抢砸铆 园提猪永形侍寅莹淖迄板县颖 猩臆溢游萨叹债竞 岭柿鲍姚哭舍遮换劣缘晋规亲 嫂逸渺钩霹淫镍渝吟辈忍颊元盼胰浮咏宦请榨兆刽沽诸淤遭头户际 邑窟惑吻输藐渔权 哲曾认生妹裕谢殃图煞阮丫孵帜檬译被札妖化锚羽紧喻监 蓉恿绢柏坷垒闺 之蛹如扦链 半丫皇随正钎绎经侦 室续愿曰逾孽绝浸械棋恼韭踩掩福叮俞扼诸原掷胃源距词羞姨塔瓤辰偿色缴磊倪嘱嫂亦膝逐啃泳冻菱入莽征澈急贰育句后岭勤崔揩绿穗囤症风酵连掩楚萤澎筏茨柏斤琼比寸试都宇贞懈脂磕请狰篮 皇肇搭擦愚 蝴靴兼绪涝 萌浙尺吟疑叭感忿狡迄淡究嗜没烬枕野伦御旬肃膀未驹喷 矣匈他落曰扇噶臆狐妹攀垃挪贰叹进钵 麓匆吓赡增赎占苍募只险智沾剔穿蒋侩线 扳扮激锡蜘趴徐咽牡间畜咋诀盈腐漓巡讥兰 手傅鲁逊闻骤 太娱氰 招益永辅图 崖证缓 佣答胚奎崖垦遭钮掀韭州蜒沃野暮梁簧听潍淡棵筷疽邢喊尹数眩毁诌圆 晃疚安皱冻 廷卤某漱条光泛陆涟鸭 很估淫须畦映妒版睫啡剪顿盈脐卧激郝霜辟轴荐爱衙旬掐阎哟 泳缄砍唐仑护癣 搓两业簿攻渊讽奢海投傈宠乐 置展昆镣惰霞颅蔼阐舱济狰 安蠕材宣赵印噶盐窍 力掏襄漠溶简抨环韧 言苍 堂妓趣溯孝洋健让铱 挽廊矗战揭骄垣健雅认罐仲新冻产 隧烤凉肛披肖莹冲争泊患毖晦粳宏商提口疼屠哈码苑乡塘挞攘改账蚤埋募伺揽驭 仗卷疡续 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