咽喉+颈部见习ppt演示课件

咽喉 颈部 见习 1. 目的要求 掌握：1咽、喉、颈部的正常和异常X线、CT、MR表现。 2掌握鼻咽癌、喉癌的X线、CT、MR表现。 3、颈部淋巴结转移瘤、林巴瘤、淋巴结结核的CT、 MR表现。 熟悉：1、鼻咽血管纤维瘤、咽后及咽旁脓肿、腺样体肥大的X线、 CT、MR表现。 2、甲状腺病变的CT 、MR表现。 了解：1、下咽癌、喉外伤的CT 、MR表现。 2、颈淋巴管瘤、颈动脉体瘤、神经鞘瘤的CT 、MR表现。 2. 3. 解 剖 鼻 咽 咽 口 咽 喉 咽 4. n 鼻咽： 上界 颅底 下界 软颚水平 前界 后鼻孔、鼻 中隔后缘） 后壁 C1、2椎 体前软组织 顶壁蝶骨体、 枕骨底部 顶壁与后壁交界为腺样体 下壁与口咽相通 颅底 软颚 5. n 口咽： 上界 软颚 下界 会厌上缘 或舌骨平面 前界 咽峡部，舌根 后壁 颈椎前软组织 （C2、3水平） 借咽峡与口腔相通，咽峡 两侧有舌腭弓及咽腭弓， 内有扁桃体 软颚 会厌 6. n 喉咽（下咽）： 上界 会厌上缘 或舌骨平面 下界 环状软骨下缘 前界 喉后壁 后壁 颈椎前软组织 会厌 C6 7. n 平片 * 咽侧位 观察咽部顶壁、前、后壁 。 8. 喉咽腔钡剂造影（梨状窝造影） 主要观察口咽、喉咽腔形态及吞咽运动功能改变。 9. n正常表现 * 侧位狭长的充气透亮空腔，周围软组织构成其边缘 。 1、 鼻咽腔软组织厚度测量： 正常影像学表现 直接测量法 顶壁：4.5mm （10mm） 后壁：5岁以下8mm 成人5mm（3.5mm） 顶后壁：接近直角弧形后突 下咽后壁： 10mm 对比测量法 咽后壁软组织厚度： 婴儿：0.5-1.0C 儿童：0.3-0.4C 成人：0.2C 气管后椎前软组织厚度： 婴儿：0.8-0.9C 儿童：0.7-0.8C 成人：0.7C （C4或5颈椎椎体中部前后径） 10. 2、影响咽后壁软组织厚度因素 年龄：婴幼儿较厚，成人较薄。 呼吸：呼气象厚、吸气象薄。 体位：前屈厚、后伸薄。 个体差异。 11. 12. 正常CT表现：鼻咽 咽隐窝、咽鼓管咽口、咽鼓管 圆枕、翼内外肌、头长肌 13. 口咽：前为软腭、舌根，侧为腭扁桃体及肌肉、咽旁间 隙，后为头长肌、颈椎。 14. 咽鼓管咽口；圆枕；咽隐窝；头长肌；鼻咽腔 鼻 咽 部 M R I 解 剖 15. n咽腔狭窄或闭塞 n肿瘤、炎症、外伤等 n咽部软组织肿胀或增厚 n * 咽壁肿胀（可伴液气平面） 咽壁炎症、脓肿。 * 咽壁增厚 咽部腺样体增生。 n 咽部肿块 * 良性（表面光滑，边界清晰） 纤维血管瘤、囊 肿等。 * 恶性（表面不平，边界不清） 鼻咽癌等。 n 咽周骨质异常 * 骨质吸收 炎症、 良性占位（纤维血管瘤）。 * 骨质破坏 炎症、结核、恶性肿瘤（鼻咽癌）。 咽旁间隙受累 肿瘤、淋巴结肿大等。 异常影像学表现 16. 第六节 三、观察、分析和诊断 四、不同成像技术的临床应用 咽部平片检查 只能依靠咽腔内空气显示轮廓和腔表面形态的改变，来 观察鼻咽顶壁、咽后壁及软腭异常 CT 目前已成为咽部病变的常规检查技术 ，显示咽腔、粘膜改变，咽旁 结构及软组织肿块，增强表现。颅底骨质破坏情况等。 MRI 具有良好的组织分辨率，多参数、多方位成像可满足对解剖结构和 病变形态、信号、与毗邻关系等全面观察，但对骨性结构显示不佳 17. 第六节 疾病诊断 五、先天性囊肿 咽囊囊肿 甲状舌管囊肿和瘘 六、咽部肿瘤 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽癌 下咽癌 七、咽部感染性疾病 （咽后咽旁脓肿） 八、腺样体肥大 九、咽部异物 18. 第六节 六、咽部肿瘤（1） （一）鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma of nasopharynx） 又称男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤 1025岁男性 瘤内血管丰富，易出血 病理：由丰富的血管组织和纤维组织基质构成，血管壁 薄，缺乏弹性，易引起大出血 虽属良性，但具侵袭性；术后易复发 19. 第六节 影像学表现 X线表现：鼻咽顶后壁软组织膨隆，大突入鼻咽腔，与后鼻孔相连。 CT表现 ：鼻咽部软组织密度肿块，境界清晰 ，一般肿瘤体积较大， 呈膨胀性生长，有沿自然孔道与裂隙扩展的趋向，肿瘤可压迫侵蚀 周围骨质使之塑形和破坏 增强扫描肿瘤有明显强化，有延时强化表现 MRI表现：T1WI等或略高信号，T2WI稍高或略低信号，“椒盐征”，增 强明显强化。 20. 纤维血管瘤 21. 鼻腔纤维血管瘤22. 鼻咽 纤维血管瘤 （图） 23. 鼻咽 纤维血管瘤 （图） 24. 第六节 六、咽部肿瘤（3） （二）鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma） 占鼻咽部恶性肿瘤的90%， 起源于鼻咽部的假复层纤毛柱状和鳞状上皮 形态学：结节型、菜花型、黏膜下浸润型和溃疡型 组织学：鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌 发展：上行型、下行型和上下行型；局限于鼻咽为局限型 早期症状隐匿，鼻衄、鼻塞、耳鸣、耳聋、 卡他炎症等 常以淋巴结转移为首发症状 25. 影像学表现 n：X线表现：顶后侧壁软组织增厚、肿块 n 鼻咽部气道狭窄、变形 n 颅底骨侵犯 n 阻塞咽鼓管口至中耳乳突炎 n 直接侵犯鼻窦 n 并发鼻窦炎 26. 第六节 nCT 原发于咽隐窝，表现为咽隐窝变浅或消失 两侧咽腔不对称，咽肌增厚和不对称，腭肌的浸润和肥大 咽周软组织及间隙改变 鼻窦、乳突炎症 颅底骨质破坏 颅内侵犯 淋巴结及远处转移 nMRI 肿瘤的信号：T1WI与肌肉呈等或稍低信号，T2WI呈较高信 号；轻至中度强化 颅底骨质破坏：显示松质骨优于CT 颈部淋巴结转移 对放疗后的评价 27. 鼻咽癌 28. 29. 鼻咽癌颅底骨质破坏，颈淋巴结转移 30. 31. 鼻咽癌（图） 32. 左侧鼻咽癌 （图） 33. 第六节 六、咽部肿瘤（5） （三）下咽癌（hypopharyngeal carcinoma） 亦称喉咽癌，指原发于喉外的喉咽部恶性肿瘤 发病率较喉癌低，多见于40岁以上中老年人 可分为梨状窝癌、环后区癌及咽后壁癌，其中以梨状窝癌最常见，病理上 多为鳞状细胞癌 X线：环后区和咽后壁癌表现为披裂或环状软骨后区椎前软组织局限增厚 CT： 梨状窝癌：梨状窝变形、狭窄，甚至消失，壁不规则增厚或出现突出于 表面的肿块，增强扫描后明显强化 环后癌及喉咽后壁癌：椎前软组织增厚，超过1cm 34. 35. 下咽癌（图） 36. 第六节 七、咽部感染性疾病 咽后及咽旁脓肿 X线：颈椎僵直，无骨质破坏。咽后壁椎前及咽旁软组织弥漫性增厚，如脓肿与 咽腔相通，则可显示有气液平面 CT： 颈前或咽旁软组织弥漫性增厚伴脂肪间隙消失，提示蜂窝织炎 若肿胀软组织内有偏心性水样低密度区，边界清或不清，应考虑为脓肿形成 ，增强扫描脓肿壁及周围软组织强化 若椎前脓肿由结核所致则可伴有钙化，可伴有骨结核表现 MRI： 蜂窝织炎T1WI咽旁间隙正常高信号脂肪为炎症低信号取代 脓肿形成后随脓液中成分改变，T1WI可表现为低、等、高多种信号特点 37. 脓肿 38. 咽异物，咽后壁脓肿 39. 第六节 八、腺样体肥大 （adenoid vegetation） 腺样体10岁以后开始萎缩，如因炎症刺激发生病理性增生，称腺样 体肥大 X线：鼻咽顶后壁软组织局限增厚，表面柔软光滑 CT 横轴显示鼻咽顶后壁软组织增厚，对称性，表面不平坦，密度 均匀 增强扫描明显强化，边界清楚 MRI 矢状面可清楚显示腺样体肥大及鼻咽腔狭窄的程度 于T1WI呈等或略高信号，与黏膜信号等同，T2WI为较高信号 40. 腺样体增生 扁桃体增大 41. 鼻咽腺样体增生 42. 腺样体增殖 43. 江金带 44. 45. 喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。 * 范围 上界 会厌上缘 下界 环状软骨下缘（C6水平） 前界 会厌喉面、前联合、声门下腔前壁 后界 勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下 腔后壁 * 喉软骨 会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺 状软骨。 20岁后出现喉软骨钙化 。 解 剖 46. 喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。 * 范围 上界 会厌上缘 下界 环状软骨下缘（C6水平） 前界 会厌喉面、前联合、声门下腔前壁 后界 勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下 腔后壁 * 喉软骨 会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺 状软骨。 20岁后出现喉软骨钙化 。 解 剖 47. 喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。 * 范围 上界 会厌上缘 下界 环状软骨下缘（C6水平） 前界 会厌喉面、前联合、声门下腔前壁 后界 勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下 腔后壁 * 喉软骨 会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺 状软骨。 20岁后出现喉软骨钙化 。 解 剖 48. 喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。 * 范围 上界 会厌上缘 下界 环状软骨下缘（C6水平） 前界 会厌喉面、前联合、声门下腔前壁 后界 勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下 腔后壁 * 喉软骨 会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺 状软骨。 20岁后出现喉软骨钙化 。 解 剖 49. 50. * 喉的分区 ： 声门上区：会厌上缘致声带上缘 后前庭会厌上缘与室带间 喉室带（假声带） 前后 向水平皱劈，两侧对称。 喉室喉室带与声带之间， 盲囊状。 声门区： 声带前起于甲状软骨内板， 后起于勺状软骨声带突；双侧对 称；可外展 或内收活动。 声门裂 两侧声带之间的裂 隙，为喉腔最窄部分。 声门下区：声带下缘致环状软骨下缘。 51. 一、正常表现 1.声门上区：喉前庭、会厌软骨、咽旁间隙 、会厌前间隙、杓状会厌皱壁、杓状软骨 、梨状窝、假声带 2.声门区：真声带、声门裂、（喉室） 3.声门下区：环状软骨、气道 52. n 喉侧位 观察喉部结构轮 廓。 检查方法 53. n喉切层 取声门间层面，摄深吸气相、“E”音相， Valsalva实验相各一张。 54. n1、正常X线表现 n喉部侧位 * 喉室（发E音）梭形透亮影； 前后径：2/3喉腔前后径； 中央高：3-5mm。 前联合厚度（甲状软骨后缘致喉室前 缘距离）：2-3mm。 * 假声带喉室上缘带状软组织影 。 * 声带喉室上缘带状软组织影。 * 勺突喉室后上方软组织影。 正常影像学表现 55. n 切层 * 深吸气相 室带、声带外展收缩，声门裂开大， 喉室变浅或消失；梨状窝变窄；前庭 扩大。 * 发“E”音相 声带、室带向中线内收，喉室清 晰呈椭圆形，声门裂狭窄呈裂隙 状；梨状窝扩大；前庭缩小呈漏 斗状。 * Valsalva实验相 声带、室带向中线内收，声门 裂呈裂隙状；前庭、梨状窝变窄 56. 57. n1、会厌、勺状软骨、舌骨 n2、喉前庭、舌骨、甲状软骨 n3、前庭裂、 n4、喉室 n5、声带、环状软骨 n6、声门下区、环状软骨 声门上、下区的CT解剖 58. 第七节 二、异常影像学表现 喉腔狭窄或闭塞 见于炎症、肿瘤、外伤等 喉部肿块 见于肿瘤、炎症 喉壁增厚或喉周异常密度和/或信号影 见于炎症或肿瘤 喉周间隙移位或消失 见于炎症或肿瘤 59. 第七节 三、观察、分析和诊断 四、不同成像技术的临床应用 喉部平片检查只能依靠喉腔内空气显示轮廓和腔表面形态的改变，通过 侧位平片可观察会厌软骨、喉前庭、声门区、声门下及喉后壁，通过正 位体层摄影呼吸相和发音影像可评价声带活动情况 CT已成为喉部病变的常规检查技术 MRI具有良好的组织分辨率，多参数、多方位成像可满足对解剖结构和 病变形态、信号、与毗邻关系等全面观察，但对骨性结构显示不佳 60. 第七节 五、喉癌 好发于声门区（6070%）、其次是声门上区和梨状窝，声门下区少见 声门型 n原发于声带或前联合，以声带前、中1/3最常见 n早期为声带局部增厚，表面欠光滑，声带活 动障碍或固定 n前联合软组织厚度3mm为肿瘤侵犯可靠依据 声门上型 n原发于会厌、杓会厌皱襞、室带、喉室、杓间区，会厌喉面最常见 声门下型 n原发于声门下缘至环状软骨下缘，仅占喉癌的5% 61. 表现 n肿瘤部位软组织不规则增厚和肿块，喉腔变形 n声门上型癌：会厌前间隙和喉旁间隙受侵，低密度脂 肪间隙消失 n声门型癌：早期局限于声带内，双侧声带不对称，一 侧声带毛糙、增厚或结节，前联合厚度超过2mm，邻 近软骨及喉旁间隙受累 n声门下型癌：如声带下气管与环状软骨间，内侧软组 织厚度大于1mm，或出现软组织肿块 n混合型：晚期表现，肿瘤占据整个喉腔。声带和室带 同时受累，周围软组织广泛浸润及淋巴结转移 62. nMRI表现 nT1WI与肌肉相似呈等或略低信号（长T1信号） nT2WI呈稍高信号（长T2信号） n坏死区呈明显长T1、长T2信号 n增强扫描呈不同程度强化 n易于显示病变范围 63. 64. 65. 66. 67. 68. 左侧声门上型癌（图） 69. 右侧声门型喉癌（图） 70. 71. 72. 混合性喉癌伴颈部淋巴结转移（图） 73. +C 喉癌 74. 75. 76. 77. 第八节 一、正常影像学表现 颈部上界为下颌骨下缘、下颌角至乳突的连线、上项线及 枕骨隆凸 颈部下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨和肩峰至第7颈椎 棘突的连线 颈部前方以胸锁乳突肌前缘为界，前方为颈前部，其后方 至斜方肌前缘为颈外侧部，被斜方肌被覆的部分称为颈后 部（项部） 78. 正常颈部 增强CT （图） 79. 颈部淋巴结分区 n颈部淋巴结呈软组织密度，类圆或卵圆形，正常时短径小于5mm n颈部淋巴结分为七区： nI区：颏下及颌下淋巴结 nII区：颈内静脉链上组 nIII区：颈内静脉链中组 nIV区：颈内静脉链下组 nV区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨 构成的三角区内的淋巴结 nVI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结 nVII区：上纵隔淋巴结 80. 颈深淋巴结分组 n颈内静脉淋巴结又称颈深淋巴结 n上组：位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处 n中组：颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，位于颈 内静脉和肩胛舌骨肌交叉处 n下组：下颈部，位于颈内静脉后方的副神经淋 巴结 81. 颈部淋巴结分区（线图） 82. 颏下淋巴结（图） 83. 咽后淋巴结（图） 84. 正常颈部MRI（图） 85. 第八节 二、异常影像学表现 （一）异常X线表现 颈椎骨质与椎间隙的改变 软组织的改变 （二）异常CT表现 病变部位 病变的密度 （三） 异常MRI表现 颈部结构形态与大小的改变 异常肿块的出现 颈部脂肪间隙的受压与推移 病变信号的表现 86. 第八节 三、观察、分析和诊断 X线检查，主要观察颈部的骨质改变与含气空腔的变化，或 软组织内的异常钙化、骨化、气体或不透X线的异物 CT应注意分析颈部病变的密度、大小、形态、部位、范围 MRI可良好的解剖背景上显示病变 87. 第八节 四、不同成像技术的临床应用 超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查 CT可以发现和诊断颈部血管性病变、甲状腺和甲状旁腺病 变；对于显示颈部淋巴结的转移，确定癌肿的侵犯范围与分 期等亦有重要的价值 MRI对显示较小的甲状旁腺肿瘤较为敏感，并可区别甲状腺 的实性肿瘤与囊肿，胶样囊肿与出血囊肿，甲状腺肿瘤手术 后改变是水肿、纤维化或肿瘤复发，后者Gd-DTPA增强显 示明显强化 88. 第八节 五、颈部淋巴结病变 （一）颈淋巴结转移瘤 （二）颈部淋巴瘤 89. 第八节 （一）颈淋巴结转移瘤 颈部恶性肿瘤中20%为原发肿瘤，80%为转移性 转移瘤的80%来源于头颈部恶性肿瘤，20%来源于胸腹部肿瘤 颈部淋巴结转移多为鳞状细胞癌，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤 ，腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤 主要分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结。原发于胸、腹腔的转移 癌以腺癌居多，多来自乳腺、胃、肠道等，常为锁骨上区淋巴结 90. 第八节 （一）颈淋巴结转移瘤 判断淋巴结有无转移的标准主要是淋巴结的大小，一般认为 直径大于1.5cm的可视为转移，1.0cm以下为阴性 少数的炎症反应性淋巴结肿大，直径可以在1.5cm以上；而 少数直径小于lcm的淋巴结镜下可发现转移 鳞状细胞癌的淋巴结转移很容易发生中心坏死，即使转移的 淋巴结很小 如果淋巴结大小在正常范围，但有中心坏死，亦应先考虑转 移瘤 91. 颈部 淋巴结转移 （图） 92. 93. 第八节 （二）颈部淋巴瘤 原发于淋巴结的恶性肿瘤 包括霍奇金与非霍奇金淋巴瘤，为青年人颈部淋巴结肿大常见原因之 一 临床上可为一侧或双侧，以双侧多发、散在淋巴结肿大为多见，病灶 稍硬，无压痛，可推动，以后相互融合，生长迅速 病人可有不规则发烧，消瘦等症状，还可有其他部位淋巴结肿大，肝 脾肿大等 94. 第八节 影像学表现 颈部单或双侧多发淋巴结肿大，可融合成较大团块 CT呈低密度 ，增强扫描病灶轻度强化 MRI T1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小 病灶密度均匀，较大的病灶可有不规则坏死，但较少见 ，增强扫描病灶轻度强化 95. 淋巴瘤（图） 96. 淋巴瘤（图） 97. （三）颈部淋巴结结核（图） 98. 颈部淋巴结结核 99. 第八节 七、颈血管鞘区病变 颈动脉体瘤 神经鞘瘤 100. 第八节 （一）颈动脉体瘤 也称非嗜铬性副神经节瘤，是化学感受器肿瘤的一种，常 见于颈总动脉分叉部 多为青壮年，女性多于男性 临床表现：颈部无痛性肿物，颈交感神经受压时，可出现 Horner征；少数病人压迫肿块时还可发生晕厥、血压下降 和心搏减缓 101. 第八节 影像学表现 CT： 椭圆形软组织密度肿块，边界清楚、规则 增强扫描后明显强化 MRI： T1WI中等信号，T2WI高信号，明显增强 因肿瘤血管丰富，有时可见T1WI及T2WI点状和条状迂 曲的低信号影，为本症的特征 102. 颈动脉体瘤（图） 103. 颈动脉体瘤（图） 104. 第八节 （二）神经鞘瘤或神经纤维瘤 颈部最常见的良性肿瘤 起源于颈动脉鞘内、颅神经或交感神经链 CT 类圆形，边界较清，多与肌肉组织呈等密度 神经鞘瘤更易囊变，囊变区呈均一低密度 增强扫描，肿瘤实体部分均一轻度强化，囊性部分无强化，肿 瘤边界更加清楚 神经源性肿瘤致咽旁间隙及颈鞘向后外移位 105. 左颈神经鞘瘤（图） 106. Neurofibroma（图） 107. 第八节 八、甲状腺病变 自身免疫性疾病和甲状腺炎 nGraves 病 n桥本氏甲状腺炎 甲状腺肿 甲状腺肿瘤 n良性：主要为腺瘤，占甲状腺肿瘤的60% n恶性：绝大多数为癌，少数为肉瘤 n乳头状癌 n滤泡状癌 n髓样癌 n巨细胞癌 108. 第八节 甲状腺肿 影像学表现 CT： 单纯性甲状腺肿表现为甲状腺弥漫性肿大。甲状腺组织的CT值多在 70HU以上 多结节性甲状腺肿为甲状腺非对称性增大，伴有退行性变，出血、 囊变、坏死或片状钙化所致的密度不均匀区 增强扫描（甲亢病人应慎行增强扫描），甲状腺组织增强，囊变坏 死区不强化 MRI： 多结节性甲状腺肿可有多种表现，T1WI可显示囊变区域的胶样物质 或出血所致的多发局灶性高信号区 T2WI表现为弥漫性信号不均匀 MRI可以显示小至3mm5mm的结节 增强扫描强化不均匀 109. 多结节性甲状腺肿多结节性甲状腺肿 110. 同上病例 111. 甲状腺肿（图） 112. 结节性甲状腺肿 113. 第八节 甲状腺肿瘤影像学表现（1） CT： 腺瘤表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影。癌则表现为形态不规则 、