脑梗塞护理查房课件_1

脑梗塞护理查房 . 什么是脑血管病？ 脑部血管病变，全身血液循环紊乱 脑部供血障碍 特点：三高一多（高发病率、高死亡率、 高复发率、多并发症） 主要临床特征 急性脑功能损害急性脑功能损害 分类 出血性（脑出血、蛛 网膜下腔出血） 缺血性（脑血栓形成 、脑栓塞、腔隙性脑 梗塞、TIA短暂性脑缺 血发作 ） TIA、脑梗塞、脑出血临床表现的区 别 TIA：突然起病，维持几分钟到几十分钟，在24 小时内症状体征消失，有眩晕、言语不清、对侧 偏身身体障碍、同侧单眼失明、对侧偏瘫 脑梗塞：头疼、眩晕、耳鸣、恶心呕吐、吞咽困 难、口齿不清、肢体麻木或瘫痪、一般无意识障 碍 脑出血：头疼，呕吐，迅速出现意识障碍、颜面 潮红、呼吸深沉有鼾声、脉搏缓慢有力、血压身 高、全身大汗、大小便失禁 导致脑梗塞的主要因素 不良饮食习惯 肥胖 (高血脂) 吸烟酗酒 精神紧张 脑、颈动脉硬化、颈部和椎基底动脉狭窄 年龄（55岁以后更易发生中风） 治疗原则 1 及时应用脱水剂 2 消除脑水肿 3 应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩 张剂 4 防止再形成新的梗塞 5 加强侧肢循环 护理观察要点 1 T、P、R、BP、意识、瞳孔的变化、颅 内高血压症状 2 吞咽反射、语言功能、肢体活动情况及循 环情况 4 出入量是否平衡 5 皮肤完整性 6 防摔倒、防坠床、防烫伤 7 预防各种并发症：如出血、感染 病人一般资料 姓名：闫荣库 性别：男 住院号：G0008588 职业：退休职工 住址：印刷厂家属院 病史介绍 病人主因发热3天，最高体温38.9，于 2016年7月23号10时33分由平车推入病房 。 患者无寒战、烧心、恶心、呕吐，无胸闷 、气短、心悸，无腹泻、血脓样便及陶土 样便，在当地口服中药治疗（具体用药不 详）症状较前无缓解，为进一步治疗来我 院，门诊以“腹胀待诊”收入院 自发病来，患者食欲可，精神可，夜间睡 眠可，大小便无异常，体重无明显减轻 既往史 既往于20年前患“高血压”，最高血压 160/100mmHg，口服药物治疗至今，10余 年前患“脑梗死”遗留左侧肢体活动障碍及失 语，8年前患“前列腺肥大”，间断治疗至今 ，否认糖尿病史、冠心病史。无结核、痢 疾、伤寒等其他传染病史，无药物过敏及 其他过敏史，无外伤，手术及输血史，预 防接种史不详 体格检查 T 37.5 P128次/分 R 20次/分 Bp 110/79mmHg 神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤 点，皮疹及皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿 大，头颅无畸形，颜面无水肿，眼睑无水肿，结 膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等园，对 光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，申舌居 中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，颈部两侧 对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉。 双肺呼吸音粗，可闻及明显的干湿性罗音 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，各瓣膜听诊正 常 初步诊断 发热待诊 高血压2级 极高危组 前列腺肥大 脑梗死后遗症 诊疗计划 入院后给予内科一级护理，清淡饮食，给 与痰热清清热解毒，丹参川穹嗪改善循环 ，奥美拉唑抑酸，氨溴索利痰治疗 行脑CT检查，患者CT示：脑干，双侧基底 节区及放射冠多发腔隙性梗死，老年性脑 改变 自理能力评估：患者为重度依赖 使用药 品 开始日 期 停止日 期 头孢他 啶 7.237.27 比阿培 南 7.278.2 头孢他 啶 8.58.17 伏立康 唑 8.17仅 一次 头孢孟 多酯 8.17未停 使用药 品 开始时 间 停止时 间 低分子 肝素钙 7.238.9 阿司匹 林肠溶 片 7.23至今 护理诊断 1 焦虑 - 与疾病和环境改变有关 2 生活能力缺陷 - 与疾病及后遗症有关 3 有跌倒、坠床的危险 - 与病人行动能力 受限有关 4 有皮肤完整性受损的危险- 与卧床活动 量减少有关 5 潜在并发症：脑水肿、电解质紊乱、呼吸 骤停、出血- 与疾病的发展危险性有关 焦虑 与疾病和环境改变有关 1 主动向病人及家属介绍病房环境，床位医生， 负责护士，清除对环节陌生造成紧张感 2 建立良好护患关系，了解病人需要，关心和安 慰病人，设法为其解决实际需要 3 耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理 积极配合治疗 4 及时将化验及检查结果向病人及家属反馈 5 多与患者及家属沟通，达成互相配合 6 保持病房安静、整洁、安全 生活自理能力缺陷 于疾病及后遗症 有关 1 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮 助 2 将病人经常使用的物品放在易拿去的地方 ，以方便病人随时取用 3 经常巡视病房，及时了解病人所需 4 协助病人完成生活自理 5 卧床休息 有跌倒坠床的风险 与病人行动能力 受限有关 1 正确评估病人的危险因素，向病人和家属宣教 跌倒坠床知识 2 床上使用便器，鼓励病人寻求帮助 3 将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方 4 加床拦，防止病人坠床，保持病房及周围环境 光线充足，宽敞没有障碍物以防跌倒 5 经常巡视病房，给予关心和帮助 6病人离床活动穿防滑鞋，有人陪伴，给予搀扶， 保持地面干燥 皮肤完整性受损的危险 与卧床活动 量减少有关 1 每2小时翻身叩背，建立翻身卡，对皮肤情 况进行连续评估 2 置气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻 局部受压 3 保持床单位清洁，干燥，平整，无渣屑。 多汗时及时擦洗更换床单位 4 合理进食，加强营养，增强抵抗力 潜在并发症-脑水肿 1 密切观察生命体征，神志瞳孔及尿量变化 2 安置舒适体位，保持病房安静舒适 3 根据医嘱正确使用脱水剂，并观察药物疗效和 副作用 4 如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好 各项准备工作（颅高压征象：头痛，呕吐，视乳 头水肿是颅内高压的三大主征。高压达180mmHg ） 5 如果出现呕吐及时将头偏向一侧，注意保持呼 吸道通畅 潜在并发症-电解质紊乱 与应用 利尿剂有关 1 准确记录出入量 2 密切观察生命体征和病情变化 3 定时监测电解质，生化指标 4 根据病情给与不同的补液次序，速度 5 卧床休息 6 鼓励进食高热量，高维生素，高蛋白质饮 食 潜在并发症-呼吸骤停 与感染和 无力咳痰有关 1 密切监测生命体征，尤其是呼吸的节律， 频率，幅度和改变 2 观察意识，瞳孔的变化，血氧饱和度 3 监测动脉血气分析 4 备好急救药品，做好抢救准备 5 保持呼吸通畅 潜在并发症-出血 与患者应用抗 凝剂有关 1 密切观察患者口腔黏膜等处有无出血 2 密切观察患者大小便情况，注意有无消化 道出血，膀胱出血 3 观察有无恶心，呕吐，头疼等颅内出血症 状。如有异常及时通知医生 4 告知患者及家属药物的副作用，需要观察 和注意要点及时发现问题并解决 健康教育 1 心理护理 a多于病人接触交流，了解其心理动 态情绪，鼓励家属多探视。b向病人解释所患疾病 的性质，预后治疗方案及目的消除紧张情绪，使 其树立