骨关节炎的诊治ppt演示课件

1 1. 2 骨关节炎（Osteo-arthritis，OA）是 由几种机械和/或生物因素引起的缓慢进行性 软骨破坏和骨骼表面新骨形成等多种表现的共 同结果 ，以关节软骨的变性、破坏及骨质增生 为特征的慢性关节病。其临床上表现为关节肿 、痛、积液、功能受损。 其他名称：骨关节病、老年性关节 炎、退行性关节炎、增生性关节 炎、肥大性关节炎、软骨软化性 关节炎等等 定义： 2. 3 发生率发生率 l15-44岁 5% l60岁 50% l75岁 80% l美国 50岁以上人群仅次于冠心病 l国内 60岁以上人口占10%，达1.3亿人 其中OA患者6500万人 l西藏 初步估计达数十万之多 3. 4 l l WHOWHO将心脑血管疾病，癌症，骨关节病将心脑血管疾病，癌症，骨关节病 并列为人类健康并列为人类健康3 3大杀手。大杀手。 l l 20002000年年1 1月月131320102010年年 （日内瓦）定为骨与关（日内瓦）定为骨与关 节健康十年行动节健康十年行动 l l 20022002年年20122012年定为中国骨与关节十年行动年定为中国骨与关节十年行动 l l 1010月月1212日日 定为世界关节炎日定为世界关节炎日 l l OAOA已经是世界关注的焦点已经是世界关注的焦点 4. 5 原发/继发因素 关节软骨表面破 坏，胶原纤维连拱破坏关节面粗糙 关节软骨产生颗粒脱落在关节腔内 被滑膜吸收产生炎症反应关节运动后 关节发生僵硬或疼痛发展成骨关节病 。 发病机制： 5. 6 分类分类 n n 原发性：原发性： n n 继发性：继发性： 6. 7 原发性（发病原因不明） 白种人妇女多见 涉及多关节 50岁岁以上肥胖者多见见，绝经后发病率升高。 无全身代谢及内分泌异常。 7. 8 l 关节创伤与载荷传导紊乱 l 骨坏死 l 神经病变 去神经关节和夏科氏关节病（ Charcot 神经性关节病） l 遗传（先天性畸形）：如关节发育异常， 先天性髋关节脱位，髋外翻等 l T-2毒素 (三线镰刀菌产生) l 医源性：服用皮质激素 新观念：Vit c、d缺乏，姿态力线异常，健身不 当，肌无力，社会心理因素，雌激素缺乏 继发性 发病原因： 8. 9 腰椎、颈椎、髋、膝、肘、 踝等关节，腕及手部较少,手部以 远侧指间关节受累为主 。 好发部位： 9. 10 关节面破坏 滑膜刺激 骨关节重建 骨的致密化和囊肿形成 关节结构和功能异常 病理生理（5个阶段 ） 10. 11 病理生理病理生理 11. 12 关节面破坏关节面破坏 l l关节面胶原连拱破裂关节面胶原连拱破裂 l l暴露的骨致密化暴露的骨致密化 l l关节畸形关节畸形 关节结构破坏关节结构破坏 12. 13 滑膜刺激滑膜刺激 l l细胞内酶的释放（溶酶体酶）细胞内酶的释放（溶酶体酶） l l滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应 l l产生退化性酶和调节因子产生退化性酶和调节因子 如：如：IL-1 IL-1 影响软骨细胞影响软骨细胞 l l自由基和免疫复合物的沉积自由基和免疫复合物的沉积 13. 14 骨关节的重建骨关节的重建 l表浅损害可以修复 l较深的穿透皮质骨的损害 使骨髓细胞流入关节导致软骨纤维化 l软骨下骨的组织密度和细胞数量异常增加 l磨损产生的颗粒在关节运动中被推向边缘 形成纤维软骨覆盖的骨赘 l骨赘限制了关节活动范围 使关节面的形状和关节的协调适应性发生改变 l关节的负重模式发生改变 14. 15 骨的致密化囊肿形成骨的致密化囊肿形成 l l早期磨损颗粒会被逐渐吸收早期磨损颗粒会被逐渐吸收 l l修复作用下降修复作用下降 软骨下骨暴露软骨下骨暴露 l l软骨下骨磨光且致密化（疼痛）软骨下骨磨光且致密化（疼痛） l l致密化的骨骼使关节的摩擦增加致密化的骨骼使关节的摩擦增加 l l应力分布不均应力分布不均 局部受力超负荷（松质骨的骨局部受力超负荷（松质骨的骨 小梁微骨折）小梁微骨折） l l微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失 ） l l滑液经裂隙进入松质骨滑液经裂隙进入松质骨-囊腔（囊腔（X X线片：囊肿线片：囊肿 纤维组织填充）纤维组织填充） 15. 16 关节结构和功能异常关节结构和功能异常 l l随病情发展，关节逐渐变得僵硬随病情发展，关节逐渐变得僵硬 l l骨赘的增大和骨表面的磨损，关节畸骨赘的增大和骨表面的磨损，关节畸 形加重形加重 16. 17 l激活（Activation） l吸收（Resorption） l偶联（Coupling） l矿化（Mineralzation） 正常骨组织代谢（ARCM） 骨形成 17. 18 一组破骨细胞集中吸附到骨表面的 一个部位，称为激活。 在正常情况下，每10秒中或更快时 间发生一次激活，决定激活的发生机制 尚不清楚。 激活（Activation） 18. 19 破骨细胞吸附后，开始骨吸收 吸收（Resorption） 19. 20 l成骨细胞被吸收到吸收表面开始合 成类骨质和其它基质蛋白。 l在合成初期速度非常快。 偶联（Coupling） 20. 21 矿物质吸附到骨基质上称为矿化。基 质合成与矿化开始有一时间间隔此期间 内，类骨质成熟。 其它基质蛋白形成，其中骨钙素对随 后的矿化起很重要的作用。 矿化（Mineralzation） 21. 22 透明软骨（关节面） 弹性软骨（耳廓等） 纤维软骨（椎间盘等） 软骨的分类： 22. 23 软骨细胞，蛋白聚糖，胶原纤维，水 软骨的发生： 关节软骨的成分： l中胚层的间充质 l胚胎第五周 l在发生部位由间充质C聚集、分裂、 分化形成 23. 24 承受负荷，减少应力 润滑作用 关节软骨的功能 24. 25 关节软骨的营养（软骨无血液供应） 软骨下的骨血管丰富 关节囊 滑液 25. 26 临床表现 症状： 关节疼痛 “休息痛” 关节摩擦声、关节交锁、僵硬 关节主、被动活动受限，活动范围减少 负重关节突然打软腿 26. 27 临床表现 体征： l l 关节肿胀、压痛关节肿胀、压痛 l l 膝关节浮髌试验阳性膝关节浮髌试验阳性 l l 关节周围肌肉萎缩关节周围肌肉萎缩 l l 关节弹响关节弹响 l l 关节畸形如膝内翻等关节畸形如膝内翻等 27. 28 临床表现 X线片： l l 早期一般无明显变化。早期一般无明显变化。 l l 晚期：关节间隙狭窄、关节边缘有骨赘形晚期：关节间隙狭窄、关节边缘有骨赘形 成、软骨下骨有硬化和囊腔形成。成、软骨下骨有硬化和囊腔形成。 28. 29 临床表现 实验室检查 ： l l 一般项目检查均正常一般项目检查均正常 l l 关节液检查可见白细胞，偶见红细胞关节液检查可见白细胞，偶见红细胞 29. 30 诊断流程诊断流程（20072007年版骨关节炎诊治指南年版骨关节炎诊治指南） 病史、体征病史、体征 评评评评估指估指标标标标 影像学影像学检查检查检查检查 诊诊诊诊断断为为为为 OAOA 疼痛疼痛评评评评估估 1 1、总总总总体体评评评评估（无痛、估（无痛、轻轻轻轻度、中度、中 度、重度疼痛）度、重度疼痛） 2 2、视觉视觉视觉视觉 模模拟拟拟拟量表量表VASVAS（0-100-10分）分） 3 3、功能、功能评评评评估估WOMACWOMAC、AIMSAIMS 确定确定 疾病状疾病状态态态态 合并疾病合并疾病 肥胖、肥胖、营营营营养不良、糖尿病养不良、糖尿病 评评评评估治估治疗风险疗风险疗风险疗风险 胃胃肠肠肠肠道、心血管道、心血管风风风风 险险险险 OAOA的治的治疗疗 30. 31 鉴别诊断鉴别诊断 l l 感染性关节炎感染性关节炎 l l 结核性关节炎结核性关节炎 l l 风湿性关节炎风湿性关节炎 l l 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 l l 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 l l 痛风性关节炎痛风性关节炎 l l 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNSPVNS） l l 神经性关节炎（夏科氏关节）神经性关节炎（夏科氏关节） l l 月经周期性关节炎月经周期性关节炎 l l ReiterReiter氏综合症（又称氏综合症（又称ReiterReiter氏病）氏病） l l 肠病性关节炎肠病性关节炎 l l 银屑病性关节炎（又称牛皮癣性关节炎）银屑病性关节炎（又称牛皮癣性关节炎） l l 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 l l 良性关节痛良性关节痛 l l 幼年型类风湿性关节炎幼年型类风湿性关节炎 31. 32 感染性关感染性关节节节节炎炎病原体直接侵犯病原体直接侵犯 细 细菌毒素或代菌毒素或代谢产谢产 物物 引起的引起的细细菌菌 金黄色葡萄球菌、肺炎金黄色葡萄球菌、肺炎 双球菌、双球菌、脑脑膜炎双球菌膜炎双球菌 、淋球菌、淋球菌、链链球菌等球菌等 其其细细菌毒素或代菌毒素或代谢产谢产 物、异种蛋物、异种蛋 白白质质等的等的变态变态 反反应应性疾病性疾病 并并发发症症 败败血症、寒血症、寒战战、高、高热热、 关关节肿节肿 痛、功能障碍痛、功能障碍 骨髓炎骨髓炎 毒血症毒血症 无骨并无骨并发发症症 对对称性称性 不不对对称称 多多对对称称 关关节节穿刺穿刺 获获得得脓脓性物并可培养出性物并可培养出 细细菌菌 阴性阴性 易侵犯部位易侵犯部位 直接侵害局部直接侵害局部 金黄色葡萄球菌毒血症、金黄色葡萄球菌毒血症、亚亚急性急性 细细菌性心内膜炎、猩菌性心内膜炎、猩红热红热 后关后关 节节炎、菌痢后关炎、菌痢后关节节炎、炎、脑脑膜炎后膜炎后 关关节节炎、布氏杆菌性关炎、布氏杆菌性关节节炎等炎等 X X线线表表现现 关关节节局部局部 钙钙、骨、骨质质侵侵 蚀蚀、关、关节间节间 隙隙变变窄窄 不明不明显显 结结局局 留下永久性破坏留下永久性破坏 不留永久性破坏不留永久性破坏 32. 33 结核性关节炎结核性关节炎 l l 初期为结核性滑膜炎，表现为有结核中毒症状，初期为结核性滑膜炎，表现为有结核中毒症状， 当滑膜结核进一步破坏骨关节时，称为骨关节结当滑膜结核进一步破坏骨关节时，称为骨关节结 核，此类型的软变过程中，患者往往有核，此类型的软变过程中，患者往往有高热高热出现出现 ，易误诊为化脓性关节炎。，易误诊为化脓性关节炎。 l l 还有一种值得特别关注的还有一种值得特别关注的“ “结核样风湿症结核样风湿症” ”，表现，表现 与风湿性关节炎非常相似，是结核菌毒素引起的与风湿性关节炎非常相似，是结核菌毒素引起的 变态反应性关节炎。此病好发生在青年而存在肺变态反应性关节炎。此病好发生在青年而存在肺 或淋巴腺结核者。主要侵犯指、腕、踝和膝关节或淋巴腺结核者。主要侵犯指、腕、踝和膝关节 。可有结节性红斑，结核菌素试验（。可有结节性红斑，结核菌素试验（+ +），类风），类风 湿因子（湿因子（）。）。 33. 34 风湿性关节炎风湿性关节炎 是由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反应。是由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反应。 多见儿童和青年。以急性发病和关节肿痛起病多见儿童和青年。以急性发病和关节肿痛起病 。主要侵犯大关节：膝、踝、腕、肘、肩等。主要侵犯大关节：膝、踝、腕、肘、肩等。 表现为红肿热痛、功能障碍。其特点为表现为红肿热痛、功能障碍。其特点为游走性游走性 ，一处炎症消退另一处关节起病。有些患者可，一处炎症消退另一处关节起病。有些患者可 出现皮下结节。血中抗链球菌溶血素（出现皮下结节。血中抗链球菌溶血素（A.S.OA.S.O） 阳性，抗链激酶（阳性，抗链激酶（+ +），抗透明脂酸酶（），抗透明脂酸酶（+ +），）， 血清类风湿因子（血清类风湿因子（- -）。）。X X线片显示骨质无异常线片显示骨质无异常 。炎症消退后不留永久性损害，如变态反应累。炎症消退后不留永久性损害，如变态反应累 及心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病。及心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病。 34. 35 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 l l 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。分中枢和周边是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。分中枢和周边 型两型，型两型，中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以侵犯中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以侵犯 手、足小关节为主手、足小关节为主，常呈，常呈对称性对称性，早期为受累关节肿、痛，早期为受累关节肿、痛 、发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国患病率为、发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国患病率为 0.3%0.3%，见于任何年龄，高发期，见于任何年龄，高发期20204040岁，女性在岁，女性在40406060岁岁 ，女：男，女：男=2-3=2-3：1 1。 l l 类风湿性关节炎的实质是类风湿性关节炎的实质是骨关节滑膜受损骨关节滑膜受损，关节因炎细胞，关节因炎细胞 积聚出现红、肿、热、痛。炎症严重时侵犯整个关节，破积聚出现红、肿、热、痛。炎症严重时侵犯整个关节，破 坏软骨及骨，导致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期坏软骨及骨，导致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期 的的RARA中有中有5 515%15%的患者会出现皮下结节。是由炎性侵润的患者会出现皮下结节。是由炎性侵润 所致成纤维组织，分布很广。好发于关节伸侧、头皮，如所致成纤维组织，分布很广。好发于关节伸侧、头皮，如 发生在肋膜、眼睛时会导致严重后果。发生在肋膜、眼睛时会导致严重后果。 35. 36 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 从前认为是类风湿性关节炎的一种变种，其从前认为是类风湿性关节炎的一种变种，其 实两者各异。鉴别点：绝大多数是男性发实两者各异。鉴别点：绝大多数是男性发 病；年龄在病；年龄在15153030岁；与遗传基因有关，有岁；与遗传基因有关，有 家族史；家族史；HLAHLAB27B27阳性高达阳性高达909095%95%；类；类 风湿因子试验（风湿因子试验（）；类风湿结节少见。）；类风湿结节少见。 主要侵犯骶髂关节和脊柱，四肢大关节也主要侵犯骶髂关节和脊柱，四肢大关节也 可侵犯。导致关节骨性强直，椎间韧带钙可侵犯。导致关节骨性强直，椎间韧带钙 化，脊柱呈竹节状，手足关节极少发病；化，脊柱呈竹节状，手足关节极少发病； 如四肢关节发病大多为非对称性，属良性如四肢关节发病大多为非对称性，属良性 自限性疾病。自限性疾病。 36. 37 痛风性关节炎痛风性关节炎 本病近本病近2020年来有明显增多趋势，早期与类风年来有明显增多趋势，早期与类风 湿性关节炎易混淆。多见男性，好发部位湿性关节炎易混淆。多见男性，好发部位 以第一跖趾关节处，其次为踝、膝、肘、以第一跖趾关节处，其次为踝、膝、肘、 腕、手指关节。起病急，数小时出现关节腕、手指关节。起病急，数小时出现关节 红、肿、热、痛，严重时不能触摸，尿酸红、肿、热、痛，严重时不能触摸，尿酸 结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛风结结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛风结 节（痛风石），可以局部骨质破坏或畸形节（痛风石），可以局部骨质破坏或畸形 。血尿酸明显升高，常在。血尿酸明显升高，常在357mol357mol（6mg/dl6mg/dl ）以上。活检可见到针状尿酸结晶。饮用）以上。活检可见到针状尿酸结晶。饮用 啤酒或肝、肾内脏食物多可诱发本病。啤酒或肝、肾内脏食物多可诱发本病。 37. 38 除一般症状外 x-ray：髌骨软骨下硬化 髌、股关节面间隙狭窄 膝关节内、外侧间隙狭窄 （内侧重） 骨质硬化、囊肿、骨赘形 成 膝关节MRI 膝关节OA的诊断 38. 39 膝关节OA的诊断标准（指南） 序号序号条件条件 1 1 近近1 1个月内反复膝关个月内反复膝关节节节节疼痛疼痛 2 2 X X线线线线片（站立片（站立/ /负负负负重位）示关重位）示关节间节间节间节间 隙隙变变变变窄、窄、软软软软 骨下骨硬化、和（或）囊性骨下骨硬化、和（或）囊性变变变变、关、关节缘节缘节缘节缘 骨骨赘赘赘赘 形成形成 3 3 关关节节节节液（至少液（至少2 2次）清亮、粘稠、次）清亮、粘稠、WBCWBC20002000 个个/ml/ml 4 4 中老年患者（中老年患者（ 4040岁岁岁岁） 5 5 晨僵晨僵 30min30min 6 6 活活动时动时动时动时 有骨摩擦音有骨摩擦音/ /摩擦感摩擦感 注：综合临床、实验室、X线检查，符合1+2或1+3+5+6或1+4+4+6，可诊断膝关节OA 39. 4040. 41 腹股沟部疼膝部；由活动时疼痛 持续性疼痛 关节僵硬进行性加重、跛行 患肢外旋位、固定性屈曲与收内畸形 x-ray：压力区关节间隙变窄、硬化、 头囊变、关节内侧骨赘头向外移位、 骨破坏。 髋关节OA诊断： 41. 42 髋关节OA诊断标准（指南） 序号序号条件条件 1 1 近一个月反复近一个月反复髋髋髋髋关关节节节节疼痛疼痛 2 2 血沉血沉 20mm/1h20mm/1h 3 3 X X线线线线片示骨片示骨赘赘赘赘形成、形成、髋髋髋髋臼臼缘缘缘缘增生增生 4 4 X X线线线线片示片示髋髋髋髋关关节间节间节间节间 隙隙变变变变窄窄 注：满足诊断标准1+2+3或1+3+4,可诊断髋关节OA 42. 4343. 44 手部OA诊断标准（分类标准） n1近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵 n210个指间关节中，骨性膨大关节2个 n3掌指关节肿胀2个 n4远端指间关节骨性膨大2个 n510个指间关节中，畸形关节1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断 注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧 第一腕掌关节。 44. 4545. 46 治疗 改变结构 改变症状 非药物治疗 外科手术治疗 药物治疗