【医学课件大全】严重创伤病人麻醉 (41p)

第三十一章 严重创伤病人麻醉 遵义医学院麻醉学系 王海英 第三十一章 严重创伤病人麻醉 目的要求: 1.了解严重创伤病人病情评估和病情特点 2.掌握严重创伤病人的麻醉特点 3.了解麻醉前急救和治疗 4.掌握麻醉处理原则 5.掌握常见严重创伤病人的麻醉处理原则 6.熟悉术后并发症的防治 严重创伤病人麻醉处理内容 n对病人病情严重程度进行正确与恰当评估， 并仔细了解各系统与器官的功能状态 n术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 n尽量选用病人能承受的麻醉与麻醉药 n麻醉全过程进行必要监测，纠正生命活动异常 n积极防治术后并发症 第一节 严重创伤病人的病情 估计与病情特点 一、严重创伤病人病情严重程度的评估 （一）ASA病情评估分级（已讲） （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 （三）创伤评分（TS） （四）CRAMS评分 （五）严重创伤病人生命功能不全的评估 （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 1.格拉斯哥昏迷记分法（GCS） 详见第二十章第五节 2.伤情分型 具体方法：据病人睁眼、语言、运动能力记分 轻型：1315分，意识障碍在20min内 中型：912分，意识障碍在20min至6h 重型：38分，伤后昏迷 6h或伤后24h 内意识恶化再次昏迷 （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 判定昏迷的标准： n不能睁眼； n不能说出可以理解的言语； n不能按吩咐动作去做 如能做出以上三项之一者，即不属于昏迷 排除意识障碍来自： 酗酒；服大量镇静剂；癫痫持续状态 二、严重创伤病人的特点 n病情紧急 n病情严重 n病情复杂 n疼痛剧烈 n饱胃 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 n对麻醉药物耐受性差 n难以配合麻醉 n难以避免呕吐误吸 n麻醉药作用时间明显延长 n常伴有不同程度的脱水、酸中毒 n常需支持循环功能 第三节 麻醉前急救及治疗 n确保气道通畅及供氧 n确保静脉通路通畅及迅速补足血容量 n纠正代谢性酸中毒 n解除病人疼痛 n监测 第四节 麻醉处理原则 麻醉前用药： n术前应给适量止痛、镇静药，注意所用 药不使血压降低、不抑制呼吸 n对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药 n对处于休克状态病人，最好是小量、 分次静脉给药 一、麻醉药与麻醉方法选择 1.部位麻醉 l局部浸润麻醉和神经阻滞，适用于休克病人 l适用于肢体手术 l休克状态下，应严格控制局麻药用量 l对病变复杂或脏器大出血的病人，不宜选用 2.椎管内麻醉 n休克好转前禁用椎管内麻醉 n对病情较轻，术前经治疗已纠正低血容量， 可考虑低、中平面的硬膜外阻滞 n分次小量给药，严格控制麻醉平面 n若循环影响较大，立即改用全麻插管 3.全身麻醉 n严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损 伤病人，应选用全身麻醉 n必须避免深麻醉 n浅全麻加肌松药 3.全身麻醉 （1）吸入全麻 n吸入麻醉药对循环的抑制程度与麻醉深度有关 n氟烷、恩氟烷对循环抑制较轻 n氟烷-N2O合用，是休克病人常选用 nN2O可和恩氟烷、异氟烷或吗啡、芬太尼合用 3.全身麻醉 （2）静脉麻醉 n地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及丙 泊酚可用于休克病人诱导，应注意速度与剂量 n氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，但对于 交感神经已削弱病人禁用 n芬太尼可用于创伤休克病人的麻醉维持 3.全身麻醉 （3）麻醉诱导 关键：控制呼吸道，防止胃内容物返流误吸 n放置粗胃管 nH2-受体拮抗剂 n表麻下清醒气管插管最安全方法 静脉诱导插管结合压迫环状软骨法 抽吸胃管吸纯氧去氮静注适量抗胆碱药 静注小剂量非 去极化肌松药 静注静脉诱导 药及司可林 术者控制呼吸，助 手下压迫环状软骨 压瘪食管上口 迅速暴露声门、插 管，并将套囊充气 3.全身麻醉 （4）麻醉维持 n无论吸入、静脉或静吸复合麻醉用药 仅需小量即可维持麻醉 n低血容量下，氟烷不宜应用 n可选用低浓度恩氟烷或异氟烷 nN2O-O2-肌松药复合麻醉对循环影响小 二、肌肉松弛药的应用 n休克病人应用肌松药的好处 n肌松药的选择和剂量有别于一般病人 n琥珀胆碱的利弊 n非去极化肌松药的优缺 三、麻醉过程监测 n脉率与动脉压 n尿量 nCVP与PCWP n体温监测 n血细胞比容 n动脉乳酸盐测定 n动脉血气 四、麻醉期间循环、呼吸管理 1.循环管理： n维持良好血压水平 n控制心律失常： 补充血容量 升压药的运用 去除诱因 保证充分通气和供氧 针对治疗 四、麻醉期间循环、呼吸管理 1.循环管理： n支持心泵功能 l原因：酸中毒与电解质紊乱； 大量快速输血的低体温； 周围血管阻力增加； 心肌抑制因子及有毒物质对心肌的影响 l治疗：去除病因、胰岛素、速效洋地黄、 1受体兴奋药、抑肽酶及激素 四、麻醉期间循环、呼吸管理 1.循环管理： n改善微循环 u微循环障碍 严重影响能量代谢 u解痉药、低分子右旋糖酐 u东莨菪碱及酚妥拉明 u皮质激素 四、麻醉期间循环、呼吸管理 2.呼吸管理 nSpO2监测 nPETCO2 第五节 几种常见严重创伤病人的 麻醉处理 一、胸部创伤病人的麻醉处理 1.病理生理：通气功能受影响 2.血气胸者麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流 3.肺实质损伤者多伴咯血，诱导插管时避免呛咳 4.疑有心包压塞，应先穿刺减压，后麻醉诱导 5.麻醉处理总原则：浅麻醉，辅助肌松药，控制呼 吸，改善呼吸功能 6.对肺挫伤者，严格输血输液量 二、腹部创伤病人的麻醉 n腹部实质脏器损伤以肝、脾破裂居多 出血 n纠正失血性休克 n气管内浅全麻下手术 n对单纯胃肠道损伤、低血容量休克前期病 人，经输血、输液血压回升并稳定者，可 选择连续硬膜外阻滞 掌握以下要点： n正确判断循环功能 n根据手术要求选择最低穿刺点 n置管后改平卧位循环无变化，再注实验量 n分次、小量给药 n阻滞平面不宜超过T6 三、脊柱损伤麻醉处理 详见第二十章及二十五章 四、挤压伤综合征病人的麻醉处理 n原因：四肢或躯干严重创伤，系肌肉长 时间受压致大批肌肉缺血坏死所致。 n因常并存肾功不全，麻醉处理应不影响 肾功为前提 n如不伴发休克，截肢可用硬膜外阻滞， 否则气管插管全麻 n纠正水电解质、酸碱平衡、利尿剂 第六节 术后并发症防治 n弥散性血管内凝血(dessiminated intravascular coagulation,DIC) n急性呼吸窘迫综合征 （acute distress syndrome,ARDS) n急性肾功能衰竭 （ acute renal failure,ARF) 一、弥散性血管内凝血 n定义：微循环中发生广泛的血小板及 （或）纤维蛋白血栓，导致血小板和其 他凝血因子大量消耗，并引起纤维蛋白 溶解活性亢进，临床上可出现多脏器功 能障碍和广泛严重出血的一种综合征。 n病因：感染、创伤及大手术、休克、 血型不合的输血反应 一、弥散性血管内凝血 n诊断：首先找出病因，其次症状符合如： 多发性出血倾向 多发性微血管栓塞之症状及体征 抗凝治疗有效 不能以原发病解释的微循环衰竭或休克 一、弥散性血管内凝血 n诊断：实验室检查下列三项以上异常 血小板计数100109/L或呈动态下降 凝血酶原时间延长秒以上或呈动态延长 纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降 3P试验阳性或血清FDP20mg/L 血液中破碎红细胞比例超过2% 一、弥散性血管内凝血 n治疗：祛除病因是关键 立即静脉注射肝素 补充缺乏的凝血因子 酌给抗纤溶药 抗血小板药 二、急性呼吸窘迫综合征 n定义：是由多种病因导致的以呼吸困难、 低氧血症、肺顺应性降低、透明膜 形成等肺部病理改变为特点的一种 急性进行性呼吸衰竭，死亡率很高。 n详见危重病医学 三、急性肾功能衰竭 n定义：简称急性肾衰，是由各种原因引 起的肾功能急剧减损，产生以水 潴留、氮质血症、电解质及酸碱 平衡紊乱等急性尿毒症为特征的 临床综合征。 n病因：均为肾前性，继发于休克、失血、 循环衰竭、严重创伤、输异型血、 严重感染、严重脱水以及过敏反应 三、急性肾功能衰竭 2.诊断：少尿型ARF的病程如下： 少尿期： l成人尿量每日400ml l尿比重1.0151.020 l尿渗透浓度350mmol/L l尿中有血细胞和各种管型 l水中毒、高钾血症、高磷和低钙血症 l代谢性酸中毒 l氮质血症 三、急性肾功能衰竭 （2）多尿期： l成人尿量每日1000ml l少尿期的各种异常逐渐消退 l脱水、低血钾、低钠血症 l一般持续13周 三、急性肾功能衰竭 （3）恢复期 n尿量、血中非蛋白氮含量基本恢复正常 n水电解质与酸碱平衡紊乱逐渐消失 n大多数病人312个月后恢复正常 三、急性肾功能衰竭 3.治疗 （1）消除病因：