中医药防治肝衰竭（课件）

中医药治疗肝衰竭 永嘉县中医医院 谢冬梅 2013-10-271 肝衰竭定义 n肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害， 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功 能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功 能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要 表现的一组临床症候群。 2013-10-272 病 因 2013-10-273 病毒性肝炎所致 n由HBV导致成重型肝炎占81%,HAV仅占1 6%,HCV致重型肝炎各地区报道不一,约13% 44%;HEV仅在感染妊娠妇女时易发生重 型肝炎,可达20%; n而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造 成重型肝炎的重要原因,约50%以上。 2013-10-274 分类及定义 2013-10-275 治 疗 n内科综合治疗 1.一般支持治疗 2.病因治疗 3.其他治疗：激素、HGF、微生态、 4.防治并发症：脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血 症及顽固性腹水、肝肾综合征、出血、肝肺综合征 n人工肝 n肝移植 n中医药疗法 2013-10-276 古籍对其病因病机的认识 n“急黄” 、“ 瘟黄” 、“ 肝瘟”、“血证” 、“昏迷” 、“谵妄” n诸病源候论急黄候： “ 脾胃有热，谷气 郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气 喘，命在顷刻，故云急黄也。” n金匮要略： “ 脾色必黄，瘀热以行 诸 病黄家虽多湿热, 经脉久病不无瘀血阻滞也。 ” n诸病源候论云: “ 血瘀在内，则时时体热 而发黄。” 2013-10-277 古籍对其病因病机的认识 n杂病源流犀烛“又有天行疫疠以致发黄，俗称 之瘟黄，杀人最急，蔓延亦烈。” n医宗金鉴“又有天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死 人最暴也。” n陆渊雷： “ 胆汁淤滞, 以发生黄疸, 谓之瘀热以行” 。 n古代医家的认识主要集中在其发病是由疫毒、瘀 热壅盛, 熏蒸肝胆, 侵犯脾胃致气血瘀滞；或气血 不足, 阳气衰败；或疫毒化火, 迫血妄行；或脏腑 气阴耗竭而成。 2013-10-278 当代医家认识 n关幼波 “治黄必治血，血行黄易却”；“治黄需解毒 ，毒解黄易除” 。 n钱英认为乙型慢重肝的首要病因是毒邪，毒损肝体 、毒瘀胶着, 肝脾肾严重受损，是该病危重难愈的 重要原因，欲救肝体必先“解毒化瘀，截断病势” 。 n周仲瑛：湿热疫毒。 n谌宁生：慢重肝症状千变万化，其病因病理不外“ 毒”、“瘀”两字，且二者互为因果；热毒为患，导 致血滞成疾；“久病入络”，“久病必瘀” 在内有瘀血 的情况下，热毒更易与之胶结，治以解毒化瘀为法 。 2013-10-279 当代医家认识 n毛德文提出了慢重肝“ 毒邪病因” 学说：毒为致病 之因，贯穿于疾病的始终，瘀、痰为病变之本， 并且毒与瘀、痰又可互为因果，“瘀”、“痰”胶结 为本病基本病机病理。 n因此，当代医家主要认为毒为致病之因，瘀为病 变之本，毒与瘀又互为因果；毒虽为致病之因， 毒盛则必导致瘀盛，而瘀盛必定生毒，从而加重 肝脏血瘀病变，形成恶性循环致瘀毒胶结难解的 局面。 2013-10-2710 当代医家认识 n姜春华据内经“上工救其萌芽”思想，独 创“快速截断”法则治疗重型肝炎，此法则包 括清热解毒、通腑攻下、凉血化瘀三个具 体治疗方法。广犀角三钱 桃仁三钱 生 地一两 虻虫三钱龙胆草三钱 丹皮四钱 连翘四钱 黑豆一两 对坐草一两 黄连 二钱 茵陈一两 栀子三钱 田基黄一两 生军八钱 茅根一两 2013-10-2711 当代医家认识 n周仲英治疗重肝六法： 清热去湿，治有主次； 清热解毒，当分气血 腑实热结，主以通泻； 瘀热相搏，凉血化瘀 利水逐水，缓急有别； 热毒内陷，开闭防脱 n谌宁生自拟解毒化瘀汤（蛇舌草、茵陈、赤芍、 丹参各30g， 田基黄15g， 栀子、 郁金、菖蒲、 木通各10g，枳壳6g，甘草5g、生大黄1015g（后 下）和凉血化瘀汤（略）。 2013-10-2712 辨证论治1 n毒热炽盛型：表现为高热，黄疸急起、色 泽鲜明、迅速加深，烦渴，呕吐频作，脘腹 胀满，尿赤短少，大便秘结，燥烦不安，失 眠难睡，舌质红，苔黄厚或黄糙，脉弦、滑 数或洪大。 n热毒入营型：表现为发热口渴，目黄、身 黄如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘结， 初起齿鼻衄血，少腹满，肌肤瘀斑，继之出 现呕血、便血，甚或神昏谵妄、昏迷，舌苔 秽浊，舌质红绛，脉弦细数。 2013-10-2713 辨证论治1 n热入心包型：表现为身黄如金，其病急骤，变 化迅速，躁动不安，甚则狂乱，或精神恍惚，或 神昏谵语，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔秽浊， 舌红绛或舌体卷缩，脉弦细而数。 n痰浊蒙窍型：表现为黄疸深重，色泽晦黯，伴 胸脘胀满，倦怠乏力，恶心呕吐，呃逆不止，腹 部膨隆胀大，身热不扬，神志昏蒙、时明时昧， 喉中痰鸣，尿少尿闭，舌苔白腻或淡黄垢浊，舌 质黯红，脉濡滑。 2013-10-2714 治 疗 n毒热炽盛证，治法清热解毒，利湿退黄；方 药选茵陈篙汤合黄连解毒汤或甘露消毒丹。 n热毒入营 (血 )证，治法为清营解毒,凉血散 瘀；方药选犀角地黄汤合清营汤化裁或清瘟 败毒饮化裁。 n热入心包证，治法为清热解毒，凉血醒神； 方药选清营汤化裁合安宫牛黄丸或解毒化疲 汤合安宫牛黄丸。 2013-10-2715 治 疗 n痰浊蒙窍证，治法为化湿除浊，涤痰开窍 ；方药选营蒲郁金汤化裁或温脾汤化裁合 苏合香丸。 n寒湿发黄证，治法为温阳散寒，健脾化湿 ；方药选茵陈术附汤化裁或茵陈四逆汤化 裁。 2013-10-2716 辨证论治2（刘成） n痰浊、瘀血、邪热内结是基本病理，邪蒙 清阳是基本病机，祛瘀化痰开窍是基本治 则。基本方：茯苓、石菖蒲、制大黄、姜 半夏、陈皮、胆星、丹参、郁金、竹茹、 枳实、甘草。 n分型论治：痰浊内闭-菖蒲郁金汤；痰火扰 心-黄连温胆汤合安宫牛黄丸或至宝丹；浊 阴上闭-温脾汤合苏合香丸；阴阳两竭-生脉 散或参附龙牡汤。 现代中医肝脏病学 2013-10-2717 辨证论治3 n瘀热发黄证，治法为凉血活血退黄；方药 选赤丹退黄颗粒 (赤芍 30g、丹参 20g、葛 根 10g、瓜蒌10g） n湿热发黄证，清热解毒利湿；复方茵陈汤 加减（茵陈30-60g、栀子12g、黄芩6g、大 黄10g、炒白术30g、甘草6g） n气虚瘀黄证，益气解毒化瘀，扶正解毒化 瘀方加减（炙黄芪15-30、虎杖30-60g、茯 苓30g、地耳草30g、丹参30g、益母草30g、 猪苓20g、炒白术30g ） 2013-10-2718 辨证论治3 n阳虚瘀黄证，温阳健脾解毒；温阳退黄方（茵陈 15-30、白术10、炮附子10、白蔻仁10、赤芍50） n阴虚瘀黄证，滋阴补肾解毒，六味地黄丸加减（ 熟地15山茱萸10淮山10茯苓20泽泻10丹皮10丹参30 益母草30） n加减：高度腹胀者，加莱菔子30g、沉香6g ；食欲 不振者，加鸡内金 20 g或焦三仙各10g；恶心呕吐 者，加陈皮15g、姜半夏15g或竹茹15g；腹泻便塘 者，加薏苡仁30g、猪苓20g；鼻衄或肌肤瘀斑者 , 加紫草30g、白茅根15g。 2013-10-2719 辨证论治4（胡义扬） n热入心包清瘟败毒饮、清营汤加安宫牛 黄丸或至宝丹。 n湿浊内闭菖蒲郁金汤或加苏合香丸。 n热结胃肠增液承气汤或白虎承气汤。 n阴虚阳亢羚羊角汤或加紫雪丹。 n阴阳两竭生脉散或参附龙牡汤。 2013-10-2720 辨病论治（毛德文） n急性，清热解毒、化瘀退黄、豁痰醒神；用解毒 化瘀方 (白花蛇舌草15g、赤芍50g、大黄15g (后 下)、茵陈30-50g、菖蒲 15g、郁金15g ) n亚急性，清热解毒、化瘀退黄、益气健脾；用解 毒化瘀方 (白花蛇舌草15g、赤芍 50g、大黄15g (后下)、茵陈 30-50g、白参10-15g、米仁30g ) n慢性，清热解毒，化瘀退黄，滋补肾元；解毒化 瘀方 (白花蛇舌草15g、赤芍 50g、大黄15g (后 下)、茵陈 30-50g、白参10-15g、炮附片5-10g（偏 阴黄）或山药30-50g（偏阳黄） 2013-10-2721 中成药 n安宫牛黄丸 n至宝丹 n紫雪丹 n苏合香丸 n神犀丹 2013-10-2722 醒脑静注射液 【成份】麝香、栀子、郁金、冰片。 【性状】本品为无色的澄明液体。 【功能主治】清热泻火，凉血解毒，开窍 醒脑。用于流行性乙型脑炎、肝昏迷，热 入营血，内陷心包，高热烦躁，神昏谵语 ，舌绛脉数。 2013-10-2723 清开灵注射液 n【成 份】胆酸 珍珠母 猪去氧胆酸 栀子 水牛角 板蓝根 黄芩甙 金银花 【性 状】 本品为棕黄色或棕红色的澄明液体。 【适 应 症】 清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫， 神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧 ，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。 【规 格】 10支*2ml 【用法用量】 肌内注射：一日24ml。重症患者静脉滴注：一日2040ml， 以10葡萄糖注射液200ml或生理盐水注射液100ml稀释后使用， 【不良反应】 （1）本品偶有过敏反应，可见皮疹、面红、局部疼痛、过敏 性喉头水肿等, 少数患者可发生过敏性休克，表现为呼吸困难、面色苍白等休 克症状。 （2）本品偶可引起消化道反应，表现为胃部不适，腹痛，恶心， 呕吐。 （3）本品偶可引起输液反应，表现为寒战、发热、胸闷、抽搐等现 象。 （4）另有其他不良反应，表现为发冷、发抖、头晕、无力、惊厥、头 痛等现象。 2013-10-2724 中药保留灌肠 n毛德文：醋制大黄30g、乌梅30g,煎制成 200ml/瓶的灌肠液备用；应用时加温至30一 40用50ml注射器抽取，连接 14 号肛管,润 滑前端,患者取左侧卧位,抬高臀部20cm,将肛 管轻柔插入直肠20-25cm,缓慢注入药液,使药 物在肠内尽量保持2h以上 ,1一2次/天 ,7 天 为l个疗程。 2013-10-2725 中药保留灌肠 n方典美等：苦参、菊花、紫花地丁、红藤各30g， 连翘15g n马素平等：生大黄30g，枳实15g，厚朴15g，败酱 草30g，大腹皮30g n吴云忠等：大黄60g，芒硝20g，乌梅30g n刘国英：生大黄30g，枳壳15g，厚朴15g，蒲公英 30g，乌梅30g n报道中频率高的药物（按序）：生大黄、 厚朴、 枳实、乌梅、赤芍、茵陈、蒲公英、丹参、茯苓 、败酱草、芒硝、煅牡蛎、虎杖、紫花地丁、大 腹皮、石菖蒲、黄芩、黄连、水牛角 2013-10-2726 我院用方 n肝病8号方：大黄15g、生地、赤芍、蒲公英 各30g、枳实、厚朴各10g。加减:腹胀明显 者加槟榔15g；黄疸明显者加茵陈30g；神志 不清者加胆星、石菖蒲各15g；阴虚者加玄 参15g倍生地用量；阳虚者加附子10g。 2013-10-2727 治未病 n未病先防早期中医药介入，把好重症 化倾向期的关。 n既病防变肝衰竭早期中医药干预及变 证防治。 2013-10-2728 大 黄 n苦，寒。入大肠、脾、胃、肝、心经。泻下攻积，清热泻 火，凉血止血，解毒，活血祛瘀，清泄湿热。 n杀菌，减少氨等有毒物质产生和吸收；护脑、护肝、止血 等。 n刘建国、许波良：以生大黄粉 1 0 克、大黄炭粉 1 0 克、 食醋 5 0 毫升、温 开水 5 0