实验诊断学概论课件

实 验 诊 断 学 概 论 教学目的与要求 了解：实验诊实验诊 断学的进进展；医学检验检验 的质质量控 制和质质量管理体系；检验结检验结 果的报报告方法与结结 果分析。 熟悉：实验诊实验诊 断学的学习习内容；实验诊实验诊 断的临临 床应应用和评评价；检验标检验标 本的采集与影响因素； 掌握：实验诊实验诊 断学的概念；参考范围围与医学决 定水平；常用诊诊断性实验实验 的评评价指标标。 教学主要内容 实验诊实验诊 断学的基本概念 实验诊实验诊 断学的主要内容及应应用范围围 实验诊实验诊 断学的现现状及发发展趋势趋势 学习实验诊习实验诊 断学的方法和要求 实验诊实验诊 断的影响因素 实验诊实验诊 断的临临床应应用与评评价 一、实验诊断学的基本概念 分析综合推理判断分析综合推理判断 得出结论得出结论 （疾病诊断）（疾病诊断） 获取人体资料获取人体资料 诊断： 搜集临床资料 医学知识临床经验 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断 诊断疾病的步骤：诊断疾病的步骤： 搜集资资料（data collection） (包括实验实验 室检查检查 ) 分析综综合资资料、形成印象（data processing） (包括对实验对实验 室检查检查 的分析评评价) 验证验证 或修正诊诊断（diagnosis correcting） (如实验实验 室诊诊断项项目的复查查) 实验诊断学（Laboratory Diagnostics） 的基本概念： 实验诊实验诊 断（ Laboratory Diagnosis ） 是指医生的医嘱通过临过临 床实验实验 室分析所得到的信息为为疾病的预预防、 诊诊断、治疗疗和预预后评评价所应应用的医学临临床活动动。 实验实验 室前：合理选择实验项选择实验项 目，检验检验 申请请，患者准备备， 样样本采集，样样本传传送 实验实验 室：用化学、生物学等的实验实验 技术术和方法，对对取自人体的 检验样检验样 本如血液、体液等进进行检测检测 分析 实验实验 室后：结结果审审核、解释释、报报告，样样本储储存 检验医学(Laboratory Medicine) 与实验诊实验诊 断学概念相关，但其研究与 教学的目的有所侧侧重不同 实验诊断学是以检验结果的临床应用为目 的，而检验医学则以方法的研究和改进为 目的。 实验诊实验诊 断学的任务务是将检验检验 的结结果，结结合病史/ 家族史、症状/体征以及影象检查检查 /病理检查检查 等， 进进行逻辑逻辑 的分析和科学的思维维，对对病人作出正 确的诊诊断、鉴别诊鉴别诊 断、疗疗效观观察和预预后判断。 检验检验 医学的任务务是使用仪仪器、试剂试剂 、方法对对 标标本/样样品进进行检测检测 ，并做好质质量控制，为临为临 床提供准确的检验结检验结 果。 二、实验诊断学的主要内容及应用范围 实验诊实验诊 断学的主要内容 临临床检验检验 （ Laboratory Technology） 临临床血液学检验检验 （Clinical Hematology） 临临床生物化学检验检验 （Clinical Biochemistry） 临临床病原学检验检验 （Clinical Microbiology） 临临床免疫学检验检验 （Clinical Immunology） （1）临床生物化学检验： v测定：人体血液和体液中的生 化物质和治疗药物浓度如各类代 谢物、酶类、水盐、血气、内分 泌激素、治疗药物浓度、微量元 素等。 v 方法：分光光度法、电泳法、离心分离 法、色谱法、电极法、原子吸收 分光光度法等方法 温医附一院大型生化分析仪仪 日立7600 110E （2）临床免疫学检验： v 方法：细胞免疫、体液免疫、抗原抗体 反应或各免疫标记技术 v检测：血液和体液中的各类传染病抗原抗体、 肿瘤标记物、细胞因子、免疫成分及 功能、自身免疫病、器官移植等。 （3）临床病原学检验： v 方法： 细菌培养与药物敏感试验、 血清学反应等。 v 检测：感染性病原体、医院感染的微生 物检测等。 q方法： 血液细胞的计数、形态学、 骨髓细胞形态学、 细胞化学染色。 q检查： 血液病及各种贫血 、 凝血及止血功能、 出血性疾病的实验室诊断。 （4）临床血液学检验： 尿液的化学试验分析与尿沉渣检验 浆膜腔积液检验 脑脊液及其它体液分析 各种分泌物及脱落细胞 （5）临床检验（体液学检验）： 温附一实验诊断中心 临床基础检验室（门诊化验室 ） 临床急诊检验室 临床微生物检验室 临床血液检验室 临床基因诊断和遗传学检验 室 临床生化检验室 临床免疫检验室 实验诊实验诊 断学的应应用范围围： 临临床医疗疗 疾病的诊诊断和鉴别诊鉴别诊 断 疗疗效观观察和预预后判断 疾病预预防 社会普查查 健康咨询询 科学研究 三、实验诊断学的现状和发展趋势 （一）仪器的自动化 从手工操作 自动化仪器 1、常用仪器 血液/尿液检检 验验 生化学检验检验微生物检验检验免疫学检检 验验 分子生物学检检 验验 血液分析自动动生化分 析 自动动血培养酶免疫PCR扩扩增 血液凝固干化学分析微生物鉴鉴定免疫荧荧光DNA测测序 尿液分析血气分析药药敏分析流式细细胞生物图图象分析 染色体分析电电泳分析厌厌氧菌培养免疫电电泳生物芯片分析 1.仪仪器的自动动化 从手工操作 自动动化仪仪器 现状： 2.标本微量化、方法标准化、检测自动快速 、报告电脑化、高新技术不断涌现。 3.检验人员水平和层次不断提高 4.管理逐步完善管理逐步完善 -使测定结果的准确性和可重复性不 断提高。 q实验室管理的完善和进一步提升：CAP、 ISO15189的医学实验室认可 q实验监测下的个体化诊断和个体化治疗 q方法和仪器的不断改善：如床旁检测（POCT ，point of care test） 发展趋势： p 掌握：检验项检验项 目的选择选择 ，常用检验检验 的临临床意义义 p 学会：临临床思维维，进进行实验实验 的评评价及结结果分析 p 熟悉：标标本的采集和处处理以及实验实验 的影响因素 p 了解：检验项检验项 目的方法、原理 p 注意：全面分析、动态观动态观 察 四、学习实验诊断学的方法和要求： 分析前、中、后各种因素均可能影响到检验结检验结 果，因此需建立完善的质质量保证证体系（室内质质 量控制、室间质间质 量评评价）来提高检验结检验结 果的准 确性和精密度。 五、实验诊断的影响因素 1.血标本的采集与处理： 1)采集方式：毛细血管采血 静脉采血：最常见 动脉采血：常用于血气分析 2）血液标本的种类 全血：血细胞成分检验 血清：大部分生化项目检验 血浆：部分临床生化检验 凝血因子 游离Hb 3）抗凝剂的正确选择使用 许多血液分析需用抗凝血， 不同检验项目抗凝剂不同。 如 血液常规要用EDTA-K2 血沉与血凝试验要用枸橼酸钠 血气分析用1000U/ml的肝素， 否则就会影响结果。 一般检验科将会提供指定的抗凝剂。 4）空腹采血（禁食8h后） 有些生化物质消化吸收快，受进 餐影响大。如血葡萄糖、甘油三酯，只 有空腹才反映真正水平；有些餐后的高 脂血症血浆混浊，干扰生化反应，因此 这些项目尽可能用空腹血。 5）特定时间时间 采血 糖耐量试验， 餐后2小时的血糖； 血药浓度的峰值与谷值等。 6）其他的一些重要的临床常见影响因素： 溶血标本对K+测定的影响（细细胞内浓浓度是血浆浆 中的35-40倍） 采血不畅(部分凝固)时对血小板与凝血因子测 定的影响 输液污染对K+、葡萄糖浓度的影响 标本放置时间过长对结果的影响，如RBC对葡 萄糖的糖酵解 RBC代谢对血气的影响，K+浓度等 标本收集前应考虑的因素 包括病人的饮食、药物与采集时间等 有些化学组成容易受到饮食成分的干扰，有时还可受 到近期食谱的影响 许多药物可干扰测定结果，应加以注明，并尽可能在 试验前停药 有些药物可能对某一种测定方法发生干扰，而对另一 种方法却无影响，因此医生和检验人员之间的密切联 系更显得必要 某些血浆组成的浓度可有昼夜节律性变化（如皮质醇 等），则应规定恰当的标本收集时间 综上：标本采集应注意 标本收集时应考虑的因素 最常见的是病人的体位、皮肤消毒剂的选择；采血部 位；有无瘀血与溶血、抗凝剂的成分和用量等 例如有资料表明，人体从平卧状态转为直立状态15分 钟内，静脉血中血浆蛋白及某些与血浆蛋白结合的成 分的浓度可增高10-13，这是由于细胞外液的重新 分布所致 当患者处于静脉输液时，不应在输液部位静脉采取标 本 标本收集后应考虑的因素 一般应即时送实验室 有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或分离 血浆（血清）后保存 六、实验诊断的临床应用与评价 明确选择实验的目的 根据实验的特性 选择适合的实验 （一）了解检验检验 目的及临临床价值值， 进进而正确选择实验选择实验 室检查项检查项 目 实验诊实验诊 断可用于：临临床诊诊断、疗疗效观观察、预预后判断、 健康检查检查 等 因此 不同的指标标有不同的诊诊断价值值，在项项目选择选择 上遵循循证证医学或 循 证检验证检验 医学的原则则和观观点。 也有些只能作辅助诊断： 如 白细胞计数与分类对炎症的判断 转氨酶高低对肝损坏的判断 但其作用不尽相同：有些称黄金指标可以直接依此做出结 论 ，得到确定诊断 如 HCG水平诊断妊娠， 骨髓检查对血液病的诊断， 细菌培养对感染的诊断等。 灵敏度 100% 100% 有病 TP(a) FP(b) FN(c) TN(d) （1）诊断诊断灵敏度灵敏度（sensitivity, Se） 又称敏感度、敏感性，指某检验项检验项 目对对某种疾 病具有鉴别鉴别 、确认认的能力，即所有病人中真阳性结结 果的百分数。反映诊诊断试验试验 正确识别识别 患病者的能力, 该值该值 愈大愈好。 （二）常用诊断性实验的评价指标： 灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊。 （2）诊断诊断特异性特异性(specificity, Sp) 又称特异度，指某检验项检验项 目确认认无某种 疾病的能力，即所有非病人中真阴性结结果的 百分数。反映正确鉴别鉴别 非患者的能力，该值该值 愈大愈好。 特异度 100% 100% 无病 TP(a) FP(b) FN(c) TN(d) 特异度高的诊断试验，比较容易漏诊。 （3）诊断准确度诊断准确度（accuracy，AC） 是指所有试验试验 个体中，诊诊断准确结结果的百分数 ，即诊诊断试验试验 能准确划分患者和非患病者的百分比 。反映诊诊断试验试验 正确诊诊断患者与非患者的能力。 诊断准确度诊断准确度 100% 100% TP(a) FP(b) FN(c) TN(d) 特异性高的试验试验 ，得到阳性试验结试验结 果可以肯定 有病，但阴性结结果不能排除有病的可能。 灵敏度高的试验试验 ，得到阳性试验结试验结 果不能肯定有 病的诊诊断，但阴性结结果可以排除有病的诊诊断。 应用： 诊断目的的实验选择： 为了排除某种疾病的 诊断选灵敏度高的实验。 为了确诊某种疾病的 诊断选特异性高的实验。 筛选目的的实验选择：筛选目的的实验选择： 以发现某种疾病的病例为目以发现某种疾病的病例为目 的的灵敏度高的实验。的实验。 不希望出现假阳性结果为目不希望出现假阳性结果为目 的的特异性高的实验。的实验。 （1）参考值 ：是指对抽样的个体进行某项目检 测所得的值；所有抽样组的值的 平均值加减2个标准差即为参考范围。 是批量的健康人调查，标本量大 与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关 具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考 它可以来自有关文献 最好各实验室有自己的参考值 （三） 参考值（参考范围）与医学决定水平 （2）医学决定水平 所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于 某个值，有着直接的临床意义，如可在疾病诊断中 起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进行 预后估计等，针对这个值，医生应采取一定的临床 措施。 医学决定水平有不同的限值值，这这个限值值 可由医生根据理论论与经验经验 确定 例：如AFP(甲胎蛋白)的正常参考范围 是40ng /ml即有肝损 害，600ng /ml即有肝癌的诊断价 值。 后二者即是不同的医学决定水平限值。 （3）危急值值 是指某些检验结果出现异常超过一定 界值时，可能危及患者生命，医生必 须紧急处理。 1）定性结果： 用阴性或阳性表示， 而阳性表示时又可以写成 (+)(+)反映阳性的 强度。 （四）检验结果的报告方式与结果分析 2）定量结果与计量单位 （ 国际计量单位SI 制) （1）计数量：例如血细胞用6109/L表示。 （2）浓度单位： 凡是分子量明确的用mmol/L