危重症患者的血流动力学监护课件

危重症患者的血流动 力学监护 1 2 危重症患者监护原则： 危重症患者监护的基本目的：指导治疗决 策、进行干预。监测要有三个原则： 1.根据生理学而不是经验的或武断的测定结 果：借助生理学理念监测影响患者疾病的病理生 理学过程， 临床医师能保持与疾病本身相连最佳可能，并 且干预后发生变化的最大可能性。 3 2.临床医师应寻找监测与疾病过程最贴切的 功能或易变指标： 如疾病损害患者是组织缺O2，最好直接监测 “组织氧合”而医生常仅能间接评价组织缺氧。 危重患者的干预也应在直接监测生理学变化 的基础上。 例如：ALI时PEEP的作用，是呼气末或吸气 末肺容量的作用。 最佳的监测是肺容量本身，但临床应用的方 法太麻烦，耗时间，不准确。 4 3.监护的目的不能引起患者伤害或对治疗系 统过多损害。 理想的监测将不引起疼痛或潜在并发症， 所需资料最少，不打扰ICU其他病人。 近代所应用的监护装置和方法能够满足这些 目标。 5 危重症患者监护总目的： 评估重要器官功能； 跟踪急性疾病过程，熟悉疾病病生理变化及转归； 评估病人舒适度和缓解疼痛及窘迫方法的效果； 监测疾病并发症及其负面事件并跟踪疾病严重度； 决定所需干预，如：插管和机械通气； 跟踪治疗干预结果； 评估通气机和其他支持装置的减少和停止； 评估患者的营养或代谢状态。 6 AMI合并MODS新入院的病人，做颈内静脉穿刺， 做CRRT; 7 NPPV 8 股动脉放PICCO检测 管 9 称体重 10 11 12 13 高危患者表现： 循环不稳定、休克 呼吸困难、窘迫呼衰先兆 意识不清 高热、SIRSMODS 创伤MODS 心律紊乱 围手术期 腹胀、泄、消化道出血胃肠衰竭 基本生命体征监护： 监护作为进入ICU的主要原因，可以评价 生命体征，包括高危病人的血流动力学、循环的 监测、呼吸氧输送功能。 循环监测的主要目的是在床旁获得连续、 可重复循环功能以允许对循环问题进行迅速识别 、早期处理。监护不同于诊断方法，该种方法是 用生化或影象技术证实特异诊断。 14 不是单一或一组生理测定值能表达病人所 有方面情况。临床判断是主观的，难以准确解释 ，不能用定量方法作为“评判标准”。 在危重病房使用非侵入性及侵入性方法监 测血流动力学、DO2，用于证实疾病早期可纠正 的生理学异常。监测是一种补充，而不是用客观 生理学标准取代临床推测。 最重要的是监测提供评价生理学异常的客 观标准，这不同于诊断的疾病。这种区别尤为重 要，因为大多数人死亡不是它的疾病而是生理学 缺陷导致器官衰竭。 15 基本生命体征监护的特点： 生命的基本特征，提供基本生理学特征， 反映了疾病的严重度。 不具备疾病的特异性。 危重疾病发展变化所共有的。 适用于各种危重症患者基本监护指标。 联系指标综合分析判断。 动态观察，尤其在采取干预措施后有效 性并预测后果。 16 基本生命体征监护种类： 心电图与心率的监护 ECG是在体表评价心脏收缩的电活动。 荷兰生理学家Einthoven在一模型心脏由2 个电极代表的一个阳极、一个阴极，假设等边三 角形围绕的偶电极。三角形的边代表三个肢导轴 ，提供对心脏电活动大小、方向的空间方向三轴 框架，当与胸导（V导）结合起来应用则在额面 、矢状面、水平面提供心电图的更多信息。 17 标准三导心电图是来自右上臂（RA）、左 上臂（LA）、左下肢（LL）。 标准肢体导联为Lead I（LA-RA），Lead II （LL-RA）和Lead III（LL-LA）。由心脏产生的 电能差通过标名肢体测定。这些电极测的ECG波 形在中心站及床旁连续显示并持久记录。 18 对心脏病患者12导心电图监测是必要的。 在急性损伤患者、术后患者及脓毒症患者有助于 排除心脏并发症。而Lead II导联或其它单极导联 可连续监测心律失常。 12导心电图对诊断心脏病是特异的，连续 II导波形监护提供了伴心肌疾患电变化最早变化 。连续ECG监护对患AMI患者是必需的。 19 血压监护 血管内液对血管壁的侧压力，是评定循环功 能的重要指标。 血压形成与 CO、血容量、周围血管阻力、血 粘度、动脉壁弹性有关，是在循环系统平均充盈压 基础上心室射血和外周阻力两者相互作用的结果。 MAP=COSVR 是反映后负荷、心肌氧耗与作 功以及周围循环指标之一。周围组织灌注取决于血 压与外周阻力，故血压反应循环状态并无特异性也 非唯一指标。 MAP=DBP+1/3（SBPDBP）或 MAP =（SDP+2DBP）1/3。 20 动脉血压的临床意义 1.判断休克的指标： 动脉SBP降至80mmHg以下或原有高血压 下降20%或较原来基础血压降低30mmHg，脉压 20mmHg时诊断休克原因之一。 临床重视组织灌流比血压更为重要。 21 2.脑血流与血压密切相关： 脑血流量与脑灌注压成正比，即脑血流量 =MAP颅内压/血管阻力。 凡能提高动脉压而不增加静脉压的措施均 可改善脑血流量。近期研究胸外按摩可增加0 30%脑血流，而胸内挤压可大于60%。 22 3.冠状血流： CPP=DBPLVEDP，若心肌血流 13ml/min/100g，心肌则心脏不能复苏。维持 正常心肌活性最低血流（MBF）为正常的30%（ 20ml/min/100g心肌）， CPR时胸外挤压 提供MBF3040%，而胸内挤压50%。 23 有创动脉测压适应症 1.各类危重病人，如休克； 2.体外循环，心内或大血管手术； 3.重大手术失血过多，循环系统不稳定； 4.低温，控制性低血压或嗜铬细胞瘤手术； 5.严重心梗或心律不齐； 6.呼吸心跳复苏后； 7.应用血管活性物质。 24 测压途径与插管技术： 首选桡动脉 其次是足背动脉 股动脉 腋动脉 颈浅动脉 25 26 27 28 29 合并症的防治： 包括缺血、感染，缺血是由于血栓形成或血管痉挛，其它 包括出血、血肿、动脉瘤、动静脉瘘和末梢神经损伤。 血栓：由导管存在引起，与导管留置时间、导管粗细和材料 、病情、用药或穿刺次数、局部压迫时间有关。 栓塞：多来自围绕导管尖端小血块，冲洗时气泡或颗粒物质 。一般认为连续冲洗可减少栓塞机会，冲洗液肝素2 4/ml加压300mmHg，3ml/hr单次冲洗1.5ml/s，密切观 察侧枝循环情况，有缺血体征应立即拔除导管，必要时手术 探查。 出血血肿： 感染：导管留置超过4天感染明显增加。 30 动脉直接测压注意事项： 直接测压较间接测压高520mmHg，越是远端 动脉 收缩压越高舒张压越低，平均动脉压无变 化。 股动脉收缩压较桡动脉压高，足背动脉较 桡动脉压高10 20mmHg，其原因是构成压力 波各成分的传递速度不 一致，动脉弹性和内径 差或导管的共振等。 若间接测压直接测压多 为仪器发生故障或操作误差（ 应重新定标）。 若动脉波幅降低提示导管有问题，气泡或血块 阻塞，导 管连接松动或脱开。 同时注意换能器 和调“0”等。 测压系统先通大气，调0点，有的整机需预 热1520分钟。 连接导管后，检查导管内有无空气、血液、 导管应固定避免震动。 换能器置于第4肋间腋中线水平，固定换能 器架上。 保持测压通道系统通畅用肝素盐水持续冲洗。 动脉测压中查BGA而且还要判定心功能，估 计循环血量及时发现低血压。 脉搏氧饱和度（SpO2）与 混合静脉血氧饱和度（SvO2）： 氧饱和度指血液中与氧结合Hb占总Hb的 百分比，表示在一定PaO2时，Hb与O2结合的程 度，直接影响血氧合量。 SaO2与Hb多少有关 ，与PaO2呈S形曲线，即氧离曲线。正常值96- 98%。 当低于90%，PaO2已降到60mmHg以下， 处于曲线的陡直段，说明缺氧已处于失偿状态。 33 现在已广泛用脉搏氧饱和度仪（POM）连 续监测患者的氧合状态（SpO2）。根据正常人及 患者的测定，SpO2与SaO2显著相关，相关系数为 0.90-0.98，因此监测SPO2已广泛用于ICU。 34 POM是根据 1.氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同 吸收光谱； 2.通过动脉搏动信号，排除静脉及毛细 血管的干扰，即反映动脉血的氧饱和度 。 35 影响SpO2准确性因素比较多，应正确分析 ： 1.碳氧血红蛋白（CoHb）：在波长660nm时 CoHb与O2Hb对光谱的吸收非常相似，当CoHb存 在时，可出现错误的高读数。 2.正铁血红蛋白（MetHb）：在波长940nm时， MetHb对光谱吸收比Hb和O2Hb都要高，而在 660nm时相似。因此，MetHb存在时， SpO285%时所测值比实际值要低，SpO285% 时所测值比实际值要高。 36 3.胆红素：对POM读数无明显影响，但对非搏 动性氧饱和度仪可出现错误的低读数。 4.染料：静注美兰，可使POM出现显著的错误 低读数。 5.皮肤色素：很深的色素沉着皮肤，可使POM 不能感应出脉搏搏动，但对黑人测定结果无大 差别。 6.指甲油：兰甲油吸收光谱接近660nm，可致 错误低读数，其他颜色影响小。 37 7.低氧饱和度状态：当SpO270%时，POM读 数不准确。 8.低灌流与低温：这时的POM读数不可靠，当 体温35C，血压低于50mmHg或用血管收缩 药时搏动波幅减小时，可影响SpO2准确性，无 脉搏时不能测出SpO2。 9.其他因素：测定部位因患者躁动而使传感器 松动，外部光源的干扰及手术的电灼均影响 SpO2的正确性。、 38 39 SpO2是反映组织氧平衡的重要参数，与 SaO2不同。既能监测呼吸功能，又能反映循环变 化，了解组织氧合状态，使监测达到细胞水平。 SvO2可由肺动脉导管取血样测定，也可由 纤维光导细丝的肺动脉导管连续监测。健康人 SvO2为73-85%。 40 根据Fick方程式： SvO2= SaO2 可见当SaO2、CO与Hb降低或VO2增加时，都可 使SvO2降低。 如果SaO2、Hb、VO2保持稳定，那么SaO2的改 变反应CO的变化。 引起SvO2升高的因素有：导管楔入肺毛细血管 ，二尖瓣返流、脓毒血症、及左向右的分流。 41 VO2 CO*Hb*1.39 此外，根据SaO2与SvO2计算分流量： 呼吸衰竭患者进行机械通气时，连续监测 SvO2及分流率对于选择最佳PEEP，达最高DO2是 非常有用的。 42 Qs Qt = 1-SaO2 1-SvO2 循环系统监护： 压力监测 血流动力学监测：无创Doppler、NICO 有创S-G、PICCO、CCO 43 44 45 46 47 48 49 50 Swan-gans 1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下 将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房 ，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了 右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇 。 1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。 1956年，Werner Forssmann因在心导管检查 方面的卓越成就和Cournand、Richards获得了 当年的诺贝尔生理和医学奖。 1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透 视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和 肺动脉的Swan-Ganz导管。 51 52 Swan-Ganz导管的适应证 心力衰竭 肺水肿 呼吸衰竭 血流动力学不稳定的急性心肌梗 死 高危患者的术中和术后监测 严重创伤 休克 53 送入导管时 监测的血流动力学参数 中心静脉压 右心房压 右心室压 肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压 54 血流动力学参数 压力平均值范围压力 平均值 范围 右房压 左房压 a wave 6 27 a wave 10 416 v wave 5 27 v wave 12 621 mean 3 15 mean 8 212 右室压 左室压 peak systolic 25 1530 peak systolic 130 90140 end- diastolic 4 17 end- diastolic 8 512 肺动脉压 主动脉压 peak systolic 25 1530 peak systolic 130 90140 end- diastolic 9 412 end- diastolic 70 6090 mean 15 919 mean 85 70105 肺毛压9 412血管阻力 （dyne-sec1cm5） 中心静脉压 4-10 全身血管阻 力