消化道常见症状课件

LOGO 1 消化道常见症状 2 消化道常见症状的教学目的 熟悉恶心、呕吐、消化道出血、腹痛、腹泻和黄 疸的发病机制、病因和临床表现 掌握系统而有针对性的消化系统症状的问诊方法 3 消化道出血（hematemesis and hematochezia ） 定义 呕血 各种疾病引起的急性上消化道出血，血液经 口腔呕出。上消化道指屈氏韧带以上的消化器官 。 便血 消化道出血，血液由肛门排出。出血部位不 同，便血的颜色可分别呈鲜红、暗红、咖啡色、 黑色，少量出血不使粪便变色，可经化学方法查 出的称为隐血（occult blood）。 出血量50ml/d时出现黑便 ；250ml/d时可出现呕血 4 呕 血 病因 如能除外咯血，呕血均来自上消化道 v消化系疾病 食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管癌 等 胃十二指肠：消化性溃疡（GUDU）、急慢性粘 膜炎症、胃癌；胃恒径小动脉破裂（dieulafoy syndrome） 肝、胆、胰疾病：食管胃底曲张静脉破裂出血、 肿瘤、肝动脉瘤破裂出血等 5 呕 血 v全身疾病 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 、白血病、DIC等 急性传染病：流行性出血热、登革热、急性肝坏 死等 结缔组织病：红斑狼疮等 其他：尿毒症、呼吸功能衰竭等 v消化系统临近器官：主动脉瘤破裂进入消化道 v最常见原因：溃疡、炎症、曲张静脉出血、胃癌 6 呕 血 临床表现 l 呕血的颜色与数量 l 呕血量大时，可出现与周围循环量有关的症状 ； l 伴随症状和体征 上腹痛：规律性；规律性变化；老年人腹痛伴消 瘦 肝脾肿大、黄疸 皮肤粘膜出血：血液病可能 NSAIDs药物服用及应激情况 体位性低血压：有效血容量不足 7 呕 血 问诊要点 l 确定是否呕血：需除外呼吸道出血。 l 呕血的病因和诱因： l 呕血的颜色：出血量少且胃内停留时间长正铁血红蛋白 咖啡残渣样棕黑色；量大或/和胃内停留时间短暗 红色或鲜红色。 l 呕血量 （1）呕吐物量 （2）全身反应：心率、血压（包括体位性低血压）、四 肢、神志、尿量、有无口渴等。 8 便 血 病因 l 上消化道出血： 黑便 95以上为上消化道来源 ，原因同呕血。 l 中消化道出血：小肠疾病 近空肠处出血可呈黑 便；近末端回肠出血可 呈咖啡色。 良性：炎症、血管瘤、良性肿瘤等 恶性：肠癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等 9 便 血 l 下消化道出血： 结肠疾病： 痢疾、血吸虫病缺血性肠炎等；回盲 部出血为咖啡色；左半结肠出血呈暗红色。（良 、恶性） 直肠肛管疾病：直肠息肉、痔； 大多呈紫红鲜 红色。（良、恶性） 肠道血管病变：先天性血管畸形、血管退行性变 、遗传性毛细血管扩张症 l 全身性疾病： 血液病、维生素C和K缺乏症、血 友病等 10 便 血 临床表现 l 便血的颜色及与粪便的关系 鲜红色便 暗红色便 鲜红色与便不混 黑色便：血红蛋白硫化物 硫化亚铁 柏油样便：附有黏液 灰黑色便：铋剂、铁剂、炭粉等 其他：果酱便、洗肉水血便 11 便 血 伴随症状 l 周围循环变化 l 伴随症状和体征 腹痛：上腹痛；下腹痛 里急后重：炎症、肿瘤 发热：传染病、肿瘤 全身出血倾向：急性传染病、血液病 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；紫癜等 腹部肿块 12 便血 问诊要点 l 便血的病因与诱因 l 便血的量（同呕血） l 便血的颜色 （1）鲜红色：乙状结肠、直肠和肛管 （2）暗红色、咖啡色：回盲部上下及右半结肠 （3）黑便：上消化道与空肠上部 l 粪便的关系 （1）排便后滴血：痔或肛裂 （2）附于粪便表面：肛管、直肠和左半结肠 （3）与粪便相混：右半结肠及以上部位 l 伴随症状和体征 13 恶心与呕吐（nausea and vomiting） 定义 恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往 往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮 肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等 迷走神经兴奋的症状。 呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。 注意 恶心和呕吐可以互相不伴随 14 恶心与呕吐 发病机理 外源性物质 内源性代谢物质 （吗啡、洋地黄等） （细菌毒素、酮症、尿毒症） chemoreceptor trigger zone，CTZ 恶 迷走神经 消化道 呕 大脑皮层 vomiting center 心 内耳前庭 内脏神经传入支 ( 迷走、交感、体神经、脑神经) 冠状动脉 效应器官 吐 腹肌、膈肌、 胃收缩、食管下 唾液分泌 出汗 肋间肌收缩 端括约肌松弛 胃酸分泌 心动过缓 内容物迅速、猛烈地排出 15 恶心与呕吐 病因 反射性呕吐 l 咽部刺激: 吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等 l 胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、 急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞 l 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊 炎、胰腺炎等 l 肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过 敏性紫癜、急性出血性坏死性肠炎 l 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 l 其他疾病：急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急 性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、内耳病变等 16 恶心与呕吐 中枢性呕吐 l 颅内疾病：脑炎和脑膜炎 l 脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏 头痛等 l 颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿 l 癫痫: 特别是持续状态 l 全身疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中 毒等引起脑水肿 17 恶心与呕吐 l 药物：药物（抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等 ）刺激呕吐中枢 l 中毒：重金属、有机磷农药、乙醇等 神经（精神）性呕吐 神经（精神）性厌食、有心理社会因素的功能性 消化不良 18 恶心与呕吐 临床表现 呕吐时间 l 晨起即吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦 炎 l 夜间：幽门梗阻 19 恶心与呕吐 呕吐特点 l 呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻 等 l 呕吐后不轻松：急性胰腺炎等 l 不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内 高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈“ 喷射性” 20 恶心与呕吐 呕吐与进食关系 l 即呕：精神性呕吐 l 近期：特别是集体发病者，可能为食物中毒 l 餐后1小时以上：胃张力下降或排空延迟 l 数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗 阻 21 恶心与呕吐 呕吐物性质 l 血性：上消化道出血 l 腐臭味：呕吐宿食 l 带粪臭味：低位小肠梗阻 l 无酸味：食管 贲门狭窄、食管贲门失弛缓 22 恶心与呕吐 伴随症状体征 l 腹痛、腹泻 l 右上腹痛、发热、寒战、黄疸 l 头痛、喷射性呕吐 l 药物 l 怀孕 l 眩晕和眼球震颤 23 恶心与呕吐 问诊要点 l 呕吐方式：反刍；喷射性 l 呕吐发生的时间和诱因 l 呕吐的次数和数量：胃潴留，量少次数多；幽门 梗阻，次数少量大；高位小肠梗阻，次数多且剧 烈。 l 呕吐物性状 l 伴随症状和体征 l 呕吐对身体的影响：主要指呕吐对人体营养的影 响 l 以往的诊治情况：就诊前已作过的血液和辅助检 查，肝肾功能、血糖、内镜检查、B型超声等 24 腹 痛（abdominal pain） 发生机理 腹壁感觉 脊N 脊髓后角 ( 脊髓调控中心，T细胞，I细胞 ) 内脏感觉 内脏N 灰 质 替换N元 脊髓对侧白质 延髓、丘脑、桥脑 大脑皮层 痛觉 transmission cell （传送细胞） interneuron（中间神经 元） 25 腹 痛（abdominal pain） 发生机理 内脏性腹痛： 疼痛刺激经交感神经传入脊髓 l 疼痛部位不确切，接近腹中线 l 疼痛感觉模糊，痉挛、不适、钝痛、灼痛 l 常伴有出汗、呕吐等其他植物神经兴奋症状 26 腹 痛 躯体性疼痛： 来自腹膜痛觉刺激经体神经传到脊髓神经根，引起 相对应的脊髓节段支配的皮肤表现。 l 定位准确 l 程度持续而剧烈 l 局部肌强直 l 因咳嗽、体位变化加重 27 腹 痛 牵涉痛： 疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段定位 于体表，具有体神经传到特点 l 多为锐痛，程度剧烈 l 部位明确 l 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏（以急性阑尾炎 为例） 28 腹 痛 病因 急性腹痛 又称急腹痛，病情多变、危重 l 腹腔器官的急性炎症：急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰 腺炎、急性胆囊炎等 l 空腔脏器的堵塞：肠梗阻、胆道结石、尿路结石、胆道蛔 虫症等 l 脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、卵巢囊肿蒂扭转、肝 脾破裂等 l 腹膜炎：胃肠穿孔、自发性腹膜炎 l 腹腔内血管病变：缺血性肠病、夹层主动脉瘤等 l 腹壁疾病：带状疱疹、腹壁脓肿等 l 胸腔疾病引起的腹部牵涉痛：心肌梗死、肺梗死等 l 全身性疾病：铅中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等 29 腹 痛 慢性腹痛 l 腹腔脏器的慢性炎症：胃食管反流病、慢性胰腺 炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。 l 空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及动力障碍等 l 胃十二指肠溃疡 l 腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二指肠 壅积等 l 脏器包膜的牵拉：脂肪肝、肝癌、肝炎等 l 中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症、血卟啉病等 l 肿瘤压迫与浸润 l 胃肠神经功能紊乱：与（2）有交叉 30 腹 痛 临床表现 伴随症状和体征 急性腹痛 l 发热、寒战 l 黄疸：肝胆胰系统疾病、溶血性疾病 l 休克：出血、梗阻、绞窄等 l 腹胀、呕吐、肛门排气停止：肠梗阻等 l 便血：肠套叠、急性肠坏死等 l 有冠状动脉粥样硬化病史：心肌梗死 l 血尿：尿路结石 31 腹 痛 慢性腹痛 l 慢性、周期性、节律性上腹部隐痛或不适：消化 性溃疡 l 脓血粘便：肠癌、溃疡性结肠炎等 l 腹泻：消化、吸收、动力障碍（器质性、功能性 、 肿瘤） l 呕吐宿食：幽门梗阻 32 腹 痛 部位 l 腹痛部位一般与病变部位一致 l 弥漫性腹痛见于腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉 病等 性质 l 绞痛（多见于空腔脏器的疼痛）、胀痛（多见于 实质性脏器的疼痛）、刀割样、烧灼样、钻顶样 等 程度 l 隐痛、剧痛 33 腹 痛 诱发因素 l 进食史：急性胆道感染、急性胰腺炎 l 手术史：肠粘连 l 外伤史：肝、脾破裂 l 月经史：异位妊娠 34 腹 痛 发作时间 l 餐后：胃溃疡、急性胆道感染、急性胰腺炎等 l 饥饿痛：十二指肠球部溃疡 l 与月经有关：子宫内膜异位、黄体破裂 l 夜间痛：十二指肠球部溃疡、胰体肿瘤等 体位变化 l 仰卧加重、俯卧减轻：急性胰腺炎、胰体癌等 l 左侧卧位减轻：胃粘膜脱垂等 l 前曲时明显、直立时减轻：胃食管反流病 35 腹 痛 问诊要点 l 急性或慢性发病和腹痛的伴随症状和体征（ provocative-palliative factors) l 疼痛的性质（guality) l 疼痛部位(region) l 疼痛严重度(severity) l 腹痛发作的时间及与进食关系(temporal characterisitics) l 小结：PQRST 36 腹泻和便秘（diarrhrea andconstipation) 定义 腹泻 1 排便次数变化（每日大于3次） 2 粪便的性状变化或/和含异常成分（脓、血），粪 便总量大于200g,水分含量大于80 3 腹泻时间2月，慢性腹泻 便秘 排便频率减少，每周小于23次 排便困难，粪便干结 37 腹泻 发病机制 分泌性：细菌毒素（霍乱、大肠杆菌毒素）、肠道 激素（胃泌素、VIP、5-HT）、内源性或外源性 导泻物 （胆酸重吸收障碍、过量脂肪酸等） 渗透性：摄入的物质不消化（食物或药物）、 渗出性：粘膜炎症（感染；非感染，如放射性肠病 ）、溃疡、浸润性病变（肿瘤破坏） 动力性：内分泌性疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病 ）功能性（如肠激惹综合症IBS）。 吸收不良性：小肠微绒毛萎缩引起的吸收面积减少 ，脂肪泻（ celiac disease ） 具体病例多涉及多种原因 38 腹泻 病因 急性腹泻 可分为炎性和非炎性两大类。 l 肠道疾病：感染性和非感染性 l 急性中毒：有机磷、毒蕈等 l 全身性感染：败血症、钩端螺旋体病等 l 其他：过敏、药物等 39 腹泻 病因 慢性腹泻 l 消化系统疾病：胃源性、肠源性（炎性和非炎性 ）、 肝胆源性、胰源性（慢性胰腺炎）。 l 全身性疾病：内分泌及代谢障碍（糖尿病和甲亢 ）、其他系统性疾病（硬皮病等）、药物不良反 应（利血平、洋地黄类等）、神经功能紊乱（ IBS、神经功能性） 40 腹泻 临床表现 伴随症状和体征 l 发热 l 里急后重：乙状结肠直肠病变（炎症和肿瘤 ） l 明显消瘦：吸收不良及消耗过多（结核、肿瘤 ） l 皮疹或皮下出血：败血症、过敏性紫癜等 l 关节肿痛：自身免疫病（IBD、SLE） l 腹部肿块：肿瘤、结核、crohn病等 l 重度失水：霍乱、细菌性食物中毒等 41 腹泻 临床表现 起病及病程 l 急性起病、短病程，多为感染 l 慢性起病、反复发作或长病程，多为非特异性炎 症、吸收不良、肠道肿瘤 42 腹泻 临床表现 腹泻次数、数量和粪便性质 l 次数和数量：小肠源性腹泻次数较少但量大；结 肠源性腹泻次数较多但量少；分泌性腹泻粪便量 1L/d；渗透性腹泻粪便量34.2mol/L(2.0mg/dl) 50 黄疸 发病机制 血红蛋白胆红素（250mg) 非结合胆红素（间接胆红素) 进入肾脏 骨髓幼红细胞 （1030mg) 肝内亚铁血红素蛋白质 葡萄糖醛酸 结合胆红素（直接胆红素） 进入肾脏排出 （尿胆红素） 排入肠道 入血 经肾脏排出（尿胆原） 排入肠道 入肝 尿胆原 尿胆素 粪胆原经粪便排出 51 黄疸 分类 l 按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性 l 按部位分：肝前性、肝性、肝后性 l 按升高的胆红素性质分：以间接升高为主、以直接升 高为主。 l 不同分类之间的关系：溶血性黄疸为肝前性黄疸，以间 接胆红素升高为主；肝细胞性为肝性黄疸，间接和直接胆 红素均升高；胆汁淤积性黄疸多为肝后性黄疸，以直接胆 红素升高为主；先天性非溶血性黄疸根据升高胆红素性质 又可分为以间接升高为主和以直接升高为主两类。 52 黄疸 溶血性黄疸 亮黄色 病因和发病机制 l 病因：先天性（遗传性球形红细胞增多症）、 后天性（自身免疫性、蚕豆病、蛇毒等） l 发病机制：胆红素大量产生肝细胞缺血、缺 氧使非结合胆红素大量潴留；结合胆红素绝对量 增加，尿胆原增加。 临床表现 l 急性溶血表现（发热、寒战、贫血） l 慢性贫血表现（贫血、脾肿大） 53 黄疸 肝细胞性黄疸 病因和发病机制 l 病因：病毒、中毒、酒精、严重感染等。 l 发病机制：反流梗阻使直接胆红素和间接胆 红素均升高 临床表现 l 肝功能损害的表现、黄疸 54 黄疸 胆汁淤积性黄疸 暗黄色 病因和发病机制 l 病因：肝内性（肝内阻塞性淤胆、肝内胆汁淤 积）； 肝外性（结石、炎症、肿瘤）。 l 发病机制：排出障碍；直接胆红素入血直接通 过肾脏排出增加，尿胆红素增加，尿胆原阴性。 临床表现 l 原发病表现；尿色加深，粪便颜色变淡或白陶 土色。 55 黄疸 先天性非溶血性黄疸 以间接胆红素升高为主 l Gilbert综合症：肝细胞胆红素摄取障碍和葡萄糖 转移酶不足 l Crigler-Najjar综合症：葡萄糖转移酶缺乏 以直接胆红素升高为主 l Dubin-Johnson综合症：肝细胞向毛细胆管排 泌障碍 直接和间接胆红素均高 l Rotor综合症：肝细胞对胆红素摄取障碍和直接 胆红素排泌障碍 56 黄疸 三种黄疸实验室检查的区别 项 目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TSB SB/TSB 50% 尿胆红素 尿胆原 轻度 ALT、AST ALP 57 黄疸 辅助检查 l B超：肝、胆囊和胆道、胰腺、脾脏 l X线：腹部平片、胆道造影 l ERCP或MRCP： l PTC： l CT和MR： l 放射性核素检查：198金或99锝 l 肝穿刺活检和腹腔镜检查： l 染料试验：BSP（四溴磺肽钠）和ICG（靛青绿 ） 58 黄疸 伴随症状和体征 l 发热：炎症（细菌感染或病毒感染）、溶血。 l 腹痛：上腹部剧痛；右上腹剧痛、寒战、高热； 持续性右上腹胀痛、钝痛 l 肝肿大：轻中度肿大、质地软或实、光滑；明 显肿大、质地坚硬、表面不光滑；肝脏缩小、质 地较硬、表面有小结节感 l 胆囊肿大：胆总管梗阻 l 脾肿大：肝炎、败血症、疟疾、溶血性贫血、淋 巴瘤 l 腹水：急性重症肝炎、肝硬化、肝癌 59 黄疸 问诊要点 l 是否黄疸：甲减、胡萝卜血症 l 起病经过