过敏性鼻炎的诊治

过敏性鼻炎的诊治 n n 变应性鼻炎变应性鼻炎 (A R )(A R )， 即过即过 敏性鼻敏性鼻 炎炎 ， 是机是机 体接触变应原后主要由体接触变应原后主要由 IgE IgE 介导介导 的鼻黏膜非的鼻黏膜非 感染性慢性炎性疾病。包含三个内容：感染性慢性炎性疾病。包含三个内容： a) a) ARAR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是治疗本病的主要措施。是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是治疗本病的主要措施。 b)b)致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗合理性。致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗合理性。 c) c) 本病特征是本病特征是“ “主要主要” ”有有IgE IgE 介导介导 ，考虑有非，考虑有非IgE IgE 介导介导 的的Th2Th2反反 应存在的可能性。应存在的可能性。 定义定义： 变应性鼻炎的主要症状 n 鼻塞 n 鼻痒 n 耳部症状n 水样涕 n 眼部症状n 反复打喷嚏 其他症状 lAR是全球性健康问题. l是各种过敏性疾病中，发病率最高. l国外报道10-20% ,部分发到国家甚至高达30%. l我国地域辽阔，不同地区环境、气候、经济水 平差距较大，可能导致AR患病状况出现较大 差异。 lAR在我国大陆地区人口中患病率为4%-38%. 过敏性鼻炎的流行病学 过敏性鼻炎的影响 n生活质量 n工作和学习效率 n医疗费用 n过敏性鼻炎患者有1/3合并哮喘，其余2/3无 哮喘的患者中又有2/3有支气管黏膜高反应性. n儿童哮喘患者93%有鼻炎，成人哮喘患者58% 有鼻炎. 病因-变应原 n吸入性变应原: 室内、室外尘埃、尘螨、真 菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、 颗粒等； n食物性变应原: 鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、 花生、大豆、药品等 n接触物: 化妆品、油漆、汽油、酒精等。 发病机制 n过敏性鼻炎发病过程： n敏感个体接触变应原后产生特异性IgE ，结合 在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，成为致敏 n敏感个体再次暴露于变应原是，变应原与特 异性IgE结合使后者桥连，导致肥大细胞及嗜 碱性粒细胞释放介质，引起临床症状，称为 激发。 发病机制 n激发过程包括速发相和迟发相。 n速发相出现在激发后30min内，主要由肥大细 胞及嗜碱性粒细胞释放组胺介导，导致毛细 血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多，从 而引起临床症状包括鼻痒、喷嚏、流涕、鼻 塞。 n迟发相出现在变应原激发后6-12h,主要由嗜酸 性粒细胞释放炎性介质介导，引起临床症状 包括鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕。 发病机制 n肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放炎性介质“ n组胺 n白三烯 n前列腺素 n血小板活化因子 n细胞因子 n趋化因子 过敏性鼻炎分类的标准 过敏性鼻炎诊断 n临床症状: 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出 现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小 时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。 n体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。 酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。 n儿童AR可出现某些特殊体征： n 变应性敬礼. n 变应性暗影. n 变应性褶皱. 过敏性鼻炎诊断 变应原检测： 皮肤点刺试验（SPT）：皮肤点刺试 验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。 血清特异性IgE检测。 过敏性鼻炎的伴发病 支气管哮喘 变应性结膜炎 慢性鼻-鼻窦炎 上气道咳嗽综合症 分泌性中耳炎 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 过敏性鼻炎的治疗 避免接触过敏源 药物治疗 免疫治疗 手术治疗 过敏性鼻炎的治疗(避免接触过敏原) u室尘螨 u猫狗皮毛 u蟑螂 u室外花粉 u室内霉菌 u职业性过敏原 u食物过敏原 过敏性鼻炎的治疗(药物治疗) 糖皮质激素类药（内舒拿、辅舒良、雷诺考特 强的松片） 抗组胺药物（氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪 爱赛平） 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁) 肥大细胞稳定剂（色苷酸钠） 减充血剂（麻黄素，羟甲唑啉） 抗胆碱类药物(鼻用异丙托溴铵) 生理盐水或高渗盐水(23)：用于鼻腔冲洗 中药：部分中药对缓解鼻部症状有效，应根据辨证施治的原则选择药物 过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案（ARIA） 过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响 2001年依据世界卫生组织合作撰写的工作会议报告 鼻内糖皮质激素鼻内糖皮质激素 口服或局部抗组胺药口服或局部抗组胺药 鼻内减充血制剂（鼻内减充血制剂（331010天）或口服减充血制剂天）或口服减充血制剂 避免接触过敏原或刺激物避免接触过敏原或刺激物 免疫治疗免疫治疗 轻度轻度 间歇性间歇性 中中- -重度重度 间歇性间歇性 轻度轻度 持续性持续性 中中- -重度重度 持续性持续性 Adapted from ARIA Guideline Article. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-334. 变应原特异性免疫治疗： 皮下注射和舌下含服。 疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总 疗程3年左右（起起效较慢，一般为3个月以 上，治疗前需充分沟通）。 应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人 员进行操作。 免疫治疗 免疫治疗 n适应证： n临床诊断明确的AR患者即可采用变应原免 疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提 条件。 n国内目前免疫治疗的适应征主要为尘螨过 敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应 原数量少（1-2种），最好是单一尘螨过敏 的患者。 n皮下免疫治疗通常在5岁以上患者中进行。 n舌下免疫治疗对年龄没有具体限定，但考 虑到疗效及患儿依从性、安全性、耐受性 ，该疗法适用3岁以上人群。 免疫治疗 n存在以下情况的患者尤其适用免疫治疗： 常规药物治疗不能有效控制症状。 药物治疗引起严重不良反应 不愿意接受持续或长期药物治疗 免疫治疗 禁忌证： 伴有严重或未控制的哮喘及不可逆呼吸道阻塞疾病。 患者正在使用受体阻断剂或血管紧张素转化酶阻滞剂 严重心血管疾病、免疫性疾病； 严重心理障碍或患者无法理解治疗的风险和局限性 恶性肿瘤 妊娠期妇女。 免疫治疗 n外科治疗为AR的辅助治疗方法，临床 酌情使用。手术方式主要有2种类型； 以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲 成型术 以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交 感神经切断术。 外科治疗 n1、适应症： 经规范化药物治疗和/或免疫治疗，鼻 塞和流涕等症状无改善，有明显体征， 影响生活质量; 鼻腔有明显的解剖学变异伴功能性障碍 n2、禁忌症（同其他外科手术） 外科治疗 n下鼻甲成形术：减小下鼻甲体积，拓宽 鼻腔，解除鼻塞。对缓解鼻塞近期疗效 肯定，远期有待观察。 n翼管神经切断术（该手术理论基础是神 经调