肾病综合症课件_1

肾病综合征 nephrotic syndrome (NS) 肾病综合征是一组由多种原因引起的 肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆内大 量蛋白质从尿中丢失并引起一系列病理生 理改变的临床综合征。 临床特点 大量蛋白尿：尿蛋白定性+，24小时尿 蛋白定量 50mg/kg 低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L 高脂血症：儿童胆固醇5.7mmol/L (220mg/dl) 明显水肿 大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断的必备条件 肾病综合征患病率 按病因分类 原发性NS（primary nephrotic syndrome） 病因不明的肾小球疾病引起的肾病综合症。 继发性NS（secondary nephrotic syndrom） 继发于全身性系统性疾病或有明确病因者， 如过敏性紫癜，SLE，乙肝病毒相关性肾炎 等，临床诊断明确的肾小球肾炎及药物、金 属中毒等情况。 先天性NS（congenital nephrotic syndrome) 原发性肾病综合征临床分型 1 单纯型肾病(simple type NS) 2 肾炎型肾病(nephritic type NS) (1)尿检查RBC10个/HPF（周内次以上离心尿 检查）,并证实为肾小球源性血尿； (2)反复或持续高血压，学龄儿童130/90mmHg,学 龄前儿童120/80mmHg,除外糖皮质激素所致； (3)肾功能不全，除外由于血容量不足所致； (4)持续低补体血症。 病理分型 微小病变型 非微小病变型 病因及发病机制 肾小球滤过屏障的结构及电化学改变 1 电荷屏障改变： （1）见于微小病变型。 （2）肾小球滤过膜阴离子丢失，静电屏障障 碍，带阴电荷的低分子白蛋白滤出，形成高 选择性蛋白尿。 （3）病因可能与T细胞免疫功能失调有关。 2 孔径屏障的改变： （1）见于非微小病变型。 （2）肾小球滤过膜完整性损伤，孔径屏障 障碍，大中分子的多种蛋白滤出，非选择 性蛋白尿。 （3）免疫球蛋白和补体成分沉积于肾小球 ，造成免疫病理损伤。 微小病变性肾小球病 ( minimal change glomerulopathy) 图1a 微小病变性肾小球病 （左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失 PASM-HE400 正常肾小球 PAS400 微小病变光镜 图1b 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜 微小病变电镜，上皮细胞足突广泛融合 （BM 基底膜，En内皮细胞，L毛细血管腔，FP足突，U尿囊腔） 图1c 局灶性阶段性肾小球硬化症 （focal segmental glomerulosclerosis, FSGS） 光镜（PAS,X400） IgG颗粒状和团块状沉积于毛细 血管壁及系膜区 （荧光，X400） 图2a 膜增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis） 图 膜增生性肾小球肾炎,（左）正常，（右）系膜增生 （），电子致密物沉积（），广泛插入（） 系膜重度增生，广泛插入，基底膜增厚 IgG呈花瓣状颗粒沉积于毛细血管壁及 内皮下嗜复红蛋白沉积 系膜区 图 膜性肾病（membranous nephropathy） 图 膜性肾病 （左）正常，（右）上皮下免疫复合物 沉积（），基底膜增厚，钉突形成（），上皮细胞足 突融合 图 II期膜性肾病，基底膜弥漫性增厚 （PASM,X400） 图 II期膜性肾病，基底膜弥漫性增厚，钉突形成 （PASM,X800） 图d 膜性肾病,IgG沿毛细血管壁细颗粒状沉积 （荧光，X400） 微小病变 细胞免疫失调 足突融合（无 免疫复合物沉积） 滤过膜电荷屏障受损 白蛋白滤出 高选择性蛋白尿 单 纯型肾病 非微小病变 免疫病理损害 免疫复合物 沉积 滤过膜孔径屏障受损 非选择性 蛋白尿 肾炎型肾病 病理生理 大量蛋白尿： (1)白蛋白，导致低蛋白血症 (2)与微量元素结合的蛋白（锌、钙结合蛋白，转铁 蛋白，铜蓝蛋白），与激素结合的蛋白（结合型 甲状腺素，25(OH)D3结合蛋白）自尿中丢失，导 致相应病理生理改变； (3)免疫球蛋白和补体系统的B、D因子丢失，体液 免疫功能低下； (4)抗凝血酶III丢失，高凝状态； (5)大量蛋白尿引发和促进肾小球系膜硬化和肾间质 病变。 低蛋白血症： (1)原因： 血浆白蛋白自尿中丢失， 血浆蛋白自肾小球滤出后被肾小管吸收分 解 。 (2)对机体的影响： 内环境的稳定（血容量和胶体渗透压） 物质代谢包括药代动力学。 高脂血症： (1)低蛋白血症促进肝合成蛋白增加，其中大 分子脂蛋白难以自尿中排出而致蓄积，尿 中丢失白蛋白及调节蛋白导致胆固醇代谢 紊乱，出现高脂血症，表现为总胆固醇， 甘油三酯，低密度脂蛋白，极低密度脂蛋 白增高，高密度脂蛋白正常或降低。 (2)高脂血症将影响血小板聚集，促进动脉粥 样硬化、肾小球硬化和肾间质纤维化。 水肿： (1)低蛋白血症使胶体渗透压下降，液体潴 留于组织间隙，水肿。 (2)血容量减少 ，刺激渗透压和容量感受 器， 抗利尿激素分泌增加，肾素-血管紧 张素-醛固酮分泌、心钠素减少，远端肾小 管钠、水重吸收增加。 (3)血容量减少使交感神经兴奋性增高， 近端肾小管钠吸收增加 ，水钠潴留。 (4)某些肾内因子改变了肾小管管周体液平 衡机制，近曲小管钠吸收增加。 临床表现 发病年龄：见于各年龄组，学龄前为发病 高峰，男性显著高于女性(1.53.7:1)。 起病隐匿，常无明显诱因，部分有感染史 水肿：始自颜面，渐波及全身，可凹性水 肿，重者出现体腔积液（胸水、腹水、心 包积液），阴囊水肿。 尿改变：尿量减少，尿色变深。 蛋白质营养不良 实验室检查 尿液检查：蛋白定性+，尿沉渣可 见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体， 肾炎型可见红细胞， 24小时尿蛋白定量 50mg/kg.d，或晨尿尿蛋白尿肌酐（ mg/mg） 3.5 。 血常规：Hb，Hct升高，常见于初发或复发 有血容量下降者。长期慢性病程者可见小 细胞性贫血，与尿中丢失转铁蛋白有关。 血小板增加，血沉增快。 血液学改变：血浆总蛋白下降，白蛋白下 降为著，白球比值倒置，球蛋白中 ，球 蛋白增高，纤维蛋白原增高， 球蛋白降 低，IgG,IgA下降。胆固醇，TG增高， LDL,VLDL增高,HDL正常或降低。 肾功能：一般正常，单纯型者尿量极少时 可出现暂时性氮质血症，少数肾炎型者伴 氮质血症。 诊断和鉴别诊断 具备大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 和高度水肿四大临床特点可诊断为肾病综 合征，其中大量蛋白尿和低蛋白血症为诊 断的必备条件。 结合病史，体检和实验室检查并除外继发 性者可诊断为原发性肾病综合征。 原发性肾病综合征临床分型 单纯性肾病：具备肾病综合征的四大临床特点 肾炎性肾病：除具备肾病综合征的四大临床特点 外，还具备以下四项中的一项或多项： (1)尿检查RBC10个/HP（周内次以上离心尿 检查）； (2)反复出现高血压，学龄儿童130/90mmHg,学龄 前儿童120/80mmHg,除外皮质激素所致； (3)氮质血症：BUN10.71mmol/L,除外由于血容量 不足所致； (4)总补体或补体C3反复降低。 依对激素治疗的效应分为 激素敏感：泼尼松足量治疗周内尿蛋白转阴。 激素耐药：激素治疗周，尿蛋白仍阳性 激素依赖：对激素敏感，但减量或停药1个月内复 发，恢复用药又可缓解，并重复次以上者 肾病复发与频复发 复发：尿蛋白由阴转阳2周 频复发:肾病病程中半年内复发2次，1年内复发 3次 鉴别诊断 继发性肾病综合征：继发于全身疾病的肾 病综合征如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎 、乙型肝炎病毒相关性肾炎等 链球菌感染后肾炎 药源性肾炎 并发症 感染： 原因：体液免疫功能低下，细胞免疫、补 体系统功能不足，蛋白质营养不良，水肿 致局部循环障碍， 接受肾上腺糖皮质激素 及免疫抑制剂治疗。 患儿易患各种感染，常见呼吸道，皮肤， 泌尿道，腹腔感染。院内感染多见。 由于长期应用激素，注意结核活动。 病毒感染 2 高凝状态： 原因： 肝合成凝血物质增加，抗凝血酶III丢失， 血浆纤溶酶原活性下降，高脂血症时血粘 度增加，血小板聚集加强，糖皮质激素促 进血凝，利尿剂可致血液浓缩。 肾静脉血栓：突发腰痛，血尿或血尿加重， 少尿甚至肾功能衰竭。 下肢动静脉血栓：双侧肢体水肿程度差别固 定，不随体位变化而变化；下肢疼痛伴足 背动脉搏动消失。 肺栓塞：不明原因的咳嗽，咯血或呼吸困难 而无肺部阳性体征。 脑栓塞：突发的偏瘫、面瘫、失语或神智改 变 3 电解质紊乱：低钠血症，低钾血症，低钙 血症。 4 低血容量：白蛋白降低，血浆胶体渗透压 下降，导致血容量不足，加之部分患儿长 期限盐，当有急剧的体液丢失（吐泻、大 剂量利尿剂、大量放腹水等）出现血容量 不足的症状，如体位性低血压，肾前性氮 质血症，甚至低血容量休克。 5 急性肾功能减退： 血容量减低，肾血流减少出现肾前性氮质血症； 急性肾功能减退偶见， 原因：低血容量，不恰当的大量应用利尿剂致肾 灌注不足，甚至可发生肾小管坏死； 严重肾间质水肿，肾小管为蛋白管型阻塞致肾小 囊及近曲小管静水压升高，肾小球滤过下降； 药物引起肾小管间质病变； 并发双侧肾静脉血栓形成； 特发性。 6 肾小管功能障碍：原有肾小球的基础疾病 及大量蛋白尿可致肾小管功能损害，出现 肾性糖尿或氨基酸尿。 7 高脂血症的影响： 动脉粥样硬化 高脂血症加重肾小球进行性硬化：肾小球 系膜细胞上存在低密度脂蛋白受体，刺激 系膜细胞增生，损害系膜细胞 治疗 以肾上腺糖皮质激素为主的综合治疗 控制水肿，维持水电解质平衡 供给适合的营养 预防和控制感染 正确使用肾上腺糖皮质激素 反复发作或激素耐药者配合应用免疫抑制剂 中药健脾补肾，配合控制西药副作用 休息和生活制度 饮食 防治感染 利尿 肾上腺糖皮质激素 免疫抑制剂 抗凝及抗纤溶治疗 免疫调节剂 血管紧张素转换酶抑制剂 中医药治疗 肾上腺糖皮质激素 机制 免疫抑制作用 改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白滤 出 利尿作用 肾上腺糖皮质激素 用药原则 选择以生物半衰期12-36小时的中效制剂波尼松 开始时足量，分次服用，尽快诱导尿蛋白转阴 尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨起顿服， 对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用最小 维持治疗不宜过短，待病情稳定后再停药，以减 少复发 治疗方案 初治病例 短程疗法 泼尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d）， 分次服，共4周，4周后不管效应如何，改 为1.5mg/（kgd），隔日晨起顿服，共4周 ，停药。 中程疗法：泼尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d ），分3次服，若4周尿蛋白转阴，转阴后巩固2 周开始减量，改为2mg/（kgd），隔日晨起顿服 ，共4周，以后每2-4周减量2.5-5mg至停药，疗 程6个月。 长程疗法：泼尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d ），分3次服，若4周尿蛋白未转阴，继服至转阴 后2周，一般用药8周，最长不超过12周，开始减 量，改为2mg/（kgd），隔日晨起顿服，共4周 ，以后每2-4周减量一次至停药，疗程9个月。 复发和糖皮质激素依赖性肾病 调整糖皮质激素的剂量和疗程 更换糖皮质激素制剂 甲基泼尼松龙冲击治疗