糖尿病的治疗药物课件

糖尿病的治疗药物糖尿病的治疗药物 内容 糖尿病简介 胰岛素简介 口服降糖药简介 服用方法 认识糖尿病 定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境 因素相互作用所引起的临床综合征，因胰 岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏 感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电 解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为 主要标志，久病可引起多个系统损害，合 并多种慢性并发症，病情严重或应激时可 发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。 国际糖尿病联盟2011年统计，全球糖尿病 患病人数为3.66亿，预计2030年将达到 5.52亿，相当于每十秒钟增加一名糖尿病 患者，或者每年增加一千万名患者。在我 国，糖尿病的患病率在近10年翻了近两倍 。 糖尿病的分型（WHO，1999） 1型糖尿病： 1、特发性 2、免疫介导性 2型糖尿病： 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病 妊娠糖尿病 糖尿病的诊断标准 IFGIFG+IGT IGT血糖正常 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 糖尿病的危害 代谢紊乱症候群 三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症： 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足 糖尿病的治疗 糖尿病的饮食治疗 糖尿病的运动治疗 糖尿病的药物治疗 糖尿病的自我监测 糖尿病的宣传教育 降糖药分类 胰岛素 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物: 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双胍 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖药 GLP-1类似物:利拉鲁肽 DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀 胰岛素的发展史 1 胰岛素的分类 2 胰岛素的储存和携带 3 胰岛素的使用方法 4 胰岛素的发现胰岛素的发现 19211921年年benting benting 和和bestbest 成功的提取了胰岛素。成功的提取了胰岛素。 挽救了千百万糖尿病患挽救了千百万糖尿病患 者的生命。者的生命。 19651965年年9 9月月1717日，中国科日，中国科 学院生物化学研究所等学院生物化学研究所等 单位经过单位经过6 6年多的艰苦工年多的艰苦工 作，第一次用人工方法作，第一次用人工方法 合成了一种具有生物活合成了一种具有生物活 力的蛋白质力的蛋白质结晶牛胰结晶牛胰 岛素岛素 。 1414岁的男孩，处于死亡边缘岁的男孩，处于死亡边缘 19221922年年1 1月月1 1日接受胰岛素注射日接受胰岛素注射- - - -注射部位形成脓肿注射部位形成脓肿 1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提取的提取的 胰岛素注射胰岛素注射-血糖正常，尿糖血糖正常，尿糖 及尿酮体消失及尿酮体消失 生存到生存到2727岁岁 历史上第一位接受胰岛素注射的患者历史上第一位接受胰岛素注射的患者 赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清） 普通胰岛素（RI） 诺和灵 （无色澄清） 诺和灵N（NPH）（白色混悬） PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清） 诺和锐30 诺和灵30R（50R） 优泌林70/30. 优泌乐25 （50）（白色混悬） 速效胰岛素速效胰岛素 类似物类似物 短效胰岛素短效胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素 长效胰岛素长效胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 胰岛素的分类（按作用时间分 类） 短效胰岛素-诺和灵R 餐前 30min注 射，促 进葡萄 糖的利 用和储 存，控 制餐后 高血糖 中效胰岛素-诺和灵N 餐前1小时 或睡前注 射，抑制 两餐间和 夜间血糖 的产生； 控制空腹 血糖 预混人胰岛素-诺和灵30R 餐前30min 注射，30% 短效控制早 餐后，70% 中效控制午 餐 前后血 糖，晚餐前 注射后分别 控制晚餐后 和凌晨、空 腹的血糖 不同胰岛素的作用时间 类型速效胰岛 素(IA) 短效胰岛 素(RI) 中效胰岛 素(NPH) 长效胰岛 素(PZI) 起始作用 时间 20-40 min 30-120 min 1.5-6 hr6-14 hr 最大作用 时间 30-120 min 2-4 hr4-14 hr14-24 hr 作用持续 时间 4-6 hr3-8 hr10-24 hr18-36 hr 预混胰岛素-诺和锐30R 诺和锐30是一种可溶的门冬胰岛素和精 蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相释放 剂型 包括30%的门冬胰岛素,70%的精蛋白结合的 结晶门冬胰岛素 餐前立即注射 可溶的门冬胰岛素可被迅速吸收，从而满足餐时胰岛素的需求，精蛋白结合的 结晶门冬胰岛素释放缓慢，作用时间长，能满足基础胰岛素需要量 胰岛素的保存 2 28C8C 室温（室温（2 2CC以下）以下） 瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 特充,可以保存2年半 瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周 诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精 保存6周 胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。 避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间振荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机时要随身携带 胰岛素携带胰岛素携带 在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的 温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。 胰岛素的携带 胰岛素注射装置胰岛素注射装置 诺和笔 3的构造 注射 推键 笔帽 笔芯架 机械装置 剂量 选择 环 剂量显 示窗 回弹 装置检查窗刻度 活塞杆 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 1.1.安装新的针头安装新的针头 用酒精棉签将 橡皮膜消毒 垂直装上针 头并拧紧 2.2.注射前的排气（安全测试）注射前的排气（安全测试） 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 确定剂量选择环设在零的位置 旋转剂量选择环，调拨2个单位 将安装好针的笔直立竖起，用手 指轻轻弹笔芯架数次， 推下注射推键，有一滴胰岛素出 现在针头尖， 如果没有出现上述情况，重复这 一程序直到一滴胰岛素出现为止 3. 3.胰岛素注射部位的选胰岛素注射部位的选 择择 vv 腹部腹部 在距肚脐2.5公分的两侧的一个手掌距离内注射. 越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层 vv 大腿外上侧大腿外上侧 只能由前面或外侧面进行大腿注射,内 侧有较多的血管和神经分布 vv 手上臂外侧手上臂外侧 vv 臀部外上侧臀部外上侧 人体正面人体背面 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 4.4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能 用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸 遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素 的剂量和效果。的剂量和效果。 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 5.5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜4545度进针度进针 5mm5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 保证皮下注射，避免误入肌肉层保证皮下注射，避免误入肌肉层 正确捏起皮肤的方法：正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤用拇指和食指捏起皮肤 不正确捏起皮肤的方法：不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层会捏起肌肉层 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 6.6.完全按下注射推键完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下十秒在注射后，针头应留在皮下十秒 钟以上，继续按住推键，直至针钟以上，继续按住推键，直至针 头完全拔出，这样可以确保正确头完全拔出，这样可以确保正确 的剂量注入，并且阻止身体内的的剂量注入，并且阻止身体内的 血液或其他液体流入针头或胰岛血液或其他液体流入针头或胰岛 素笔芯内。素笔芯内。 7.7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉 球轻压局部，注意不要按摩、不要揉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉 。 胰岛素注射技术胰岛素注射技术 注意事项-1 n在旋回活塞杆时，如果回弹装置被 卡住，应往两边轻轻摇动，直到回 弹装置出来为止 n活塞杆只能旋回，不能往回推 当检查窗中可见到橡皮活塞时 不要注射 可以在注射完后从药量显示窗 内看到仍需注射的剩余单位剂 量 笔的损坏会影响治疗，不要强 行用力去压推键，应及时换上 新笔芯 注意事项-2 检查窗 有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧 每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型 。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型 每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出 注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检 查是否将完整的一次药量注入 每次注射后，必须将针头从诺和笔3上取走。否则气温的变 化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可 能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗） 注意事项注意事项-3-3 胰岛素的副作用 体重增加 水肿 注射处脂肪萎缩 皮下脂肪增生 低 血糖 视力模糊 过敏反应 副作用 口服降糖药 促胰岛素分泌剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 促泌剂使用条件 适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低 者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定 的细胞功能。 禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重 肝、肾功能不全,影响药物动力学者。 促泌剂作用机制诱导胰岛素分泌 磺酰脲类药物与细胞膜结合，关闭ATP敏感的钾离子通道 细胞内钾离子外流受阻，细胞膜去极化 开放钙离子通道，细胞内钙离子增加 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 磺脲类降糖药 第一代：甲磺苯丁脲 第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。 格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖 ，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮 剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。 第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛 素抵抗 磺脲类使用注意事项 磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象 肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生 潜在心血管风险： UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。 小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药， 若漏服，下次使用前无需加大药物剂量 非磺脲类促泌剂 瑞格列奈和那格列奈 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖 可与其他口服降糖药物联合使用 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾 功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 瑞格列奈瑞格列奈( (诺和龙诺和龙) )药代动力学药代动力学 服药后时间(分钟) 0100200 瑞 格 列 奈 浓 度 (mg/l) 25 20 15 10 5 0 300400 起效时间为 0-30min 达峰时间为1h 半衰期约为1h 快速吸收、迅速起效、快速代谢 促泌剂不良反应 低血糖是严重不良反应 体重增加常见 胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐 血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血 、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少 双胍类二甲双胍 直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用 促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖 抑制肠道吸收葡萄糖 抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生 增加靶细胞对胰岛素的敏感性 优点: 单用无低血糖反应，不增加体重。 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 二甲双胍作用效果 主要降低空腹高血糖为主 改善脂质代谢 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能 与其轻度降低食欲有关 单用不易引起低血糖 双胍类不良反应 胃肠道反应常见 乳酸酸中毒 双胍类禁忌（或慎用） 双胍类过敏者 心力衰竭、心肌梗死或缺血者 肝、肾功能损害者 糖尿病并发急性并发症 血管造影前后48h暂停服用 维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用 胰岛素增敏剂药物 噻唑烷二酮类（TZD) 罗格列酮 吡格列酮 噻唑烷二酮类作用特点 通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（ PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组 织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成 通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较 慢（2-8W） 对空腹和餐后血糖都有影响 不易引起低血糖 TZD应用注意事项 肝毒性是严重不良反应 常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者 禁用 可能增加心血管事件风险 肝、肾功能不全者禁用 增加骨折风险 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理( (一一) ) 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收 缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 血 糖 时间 时间 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理( (二二) ) 糖吸收障碍的模式 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 阿卡波糖作用特点 不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给 和营养物质吸收 可以单独使用，也可以联合其他药物使用 不增加体重 良好的安全性、耐受性，禁忌症少 无低血糖发生 胃肠道症状随治疗的持续而消失 阿卡波糖注意事项 在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血 糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血 糖反应 原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖 各类降糖药物安全性比较 不良 反应 及注 意事 项 心功 能不 全 心血 管疾 病慎 用 肝功 能不 全慎 用 肾功 能不 全慎 用