急性阑尾炎教学查房pt课件

拜城县人民医院 一、阑尾的解剖与生理 二、病因 三、病理类型 四、临床表现 五、诊断与鉴别诊断 六、并发症 七、治疗与手术并发症 八、特殊类型阑尾炎的诊断和治疗 一、阑尾的解剖和生理 1.解剖 1）盲管，长510cm， 直径0.50.7cm，起自盲 肠根部，为三条结肠带的 汇合点，内腔开口于回盲 瓣远侧23cm处。 2）体表投影： 常在右髂前上棘与脐连线 的中外1/3处，称麦氏点。 是阑尾手术切口的标志点。 位置变异很大，最常见 （2/3）盲肠内侧。 阑尾尖端指向： 回肠前位； 回肠后位； 盲肠外侧位； 盲肠后位； 盲肠下位； 盆位。 3）阑尾神经：来自交感神经丛，与 脊髓第10胸节相接。 当急性阑尾炎发作时脐周牵涉 痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定 位不明确）； 当炎症累及腹膜时躯体感觉性 痛（敏感、定位准确）。 临床表现为转移性右下腹痛。 4）阑尾动脉： 无侧支的终末 动脉，血运障碍时 易发生阑尾坏死。 5）阑尾静脉： 最终汇入门静 脉，当阑尾炎细菌 栓子脱落时，引起 门静脉炎和细菌性 肝脓肿。 6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因 其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。 2.阑尾的生理 阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细 胞是产生阑尾类癌的组织学基础。 阑尾壁内有丰富淋巴组织。 二、病因 1.病因 （1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生 、粪石、异物、肿瘤等。 （2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。 （3）胃肠道疾病影响。 三、病理类型 病理改变变临临床进进展 急性单纯单纯 性 阑阑尾炎 各层水肿和中性粒细 胞浸润，黏膜表面小溃 疡和出血点 阑尾管腔阻塞 急性化脓脓性 阑阑尾炎 脓性渗出物附着 炎症加重 坏疽性及穿 孔性阑阑尾 炎 阑尾管壁坏死或部分坏 死，呈紫黑色或黑色 加剧可发生穿 孔，引起急性腹 膜炎 阑阑尾周围脓围脓 肿肿 化脓坏疽时，大网膜移 至右下腹，将阑尾包裹 并形成粘连 形成炎性包块或 阑尾周围脓肿 四、临床表现 1.症状 （1）腹痛：70%80%具有典型转移性腹痛。 起于脐周部和上腹部，68小时后转移并固定在 右下腹部，呈持续性加重。 （2）其它胃肠道症状： 恶心、呕吐：很早发生，但较轻。 并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。 盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急 后重感和排尿疼痛。 （3）全身症状： 早期：乏力、头痛等。 炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全 身感染中毒症状。 阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、 高热或轻度黄疸。 2.体征 （1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏 点是阑尾炎常见的重要体征。 （2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠 鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、 坏疽或穿孔的阶段。 （3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。 （4）其他可协助诊断的体征： 结肠充气试验（Rovsing）：病人仰卧位，先用 右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠 内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。 腰大肌试验（Psoas征）： 病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧 张，引起右下腹疼痛者为阳性提示：阑尾位置 较深，炎症波及腰大肌。 闭孔内肌试验（Obturator征）： 病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动 向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性说明阑 尾靠近闭孔内肌较低。 直肠指诊： A、盆腔阑尾炎症直肠右前壁有压痛。 B、若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。 阑尾炎特殊体格检查 意义 1.结肠充气试验协助诊断 2.腰大肌试验阑尾为盲肠后位 3.闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌 较低 4.直肠指诊盆腔阑尾炎、盆腔积脓 3.实验室检查： （1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞 比例增高；逐渐升高有诊断价值。 （2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀 胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血 尿泌尿系结石。 五、诊断与鉴别诊断 1.诊断 转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高； B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。 2.鉴别诊断 需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下 一步 胃十二指肠溃 疡合并穿孔 多有溃疡病史 ，除右下腹压 痛外，上腹部 仍有压痛和疼 痛，腹壁板状 强直、肠鸣音 消失和腹膜刺 激征也较明显 X线：膈下游 离气体 需鉴别疾病临床鉴别点 辅助检查/ 下一步 妇产科 疾病 宫外孕 停经史，有急性 失血的症状和 腹腔内出血的 体征 追问病史 卵巢囊肿 扭转 有明显腹痛和腹 部肿块查体 急性输卵管 炎和急性 盆腔炎 脓性白带和盆腔 对称性压痛， 可伴有腰痛 B超 需鉴别 疾病临床鉴别 点 辅助检查 /下 一步 右侧输 尿管 结石 突发阵发 性 剧烈绞痛， 并向会阴部 外生殖器放 射 尿常规：多量 红细 胞； X线或B超： 可在输尿管 走行部位发 现结 石阴影 需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步 急性肠系膜淋巴 结炎 儿童多见，上呼 吸道感染史， 腹痛/压痛位 置可随体位变 更 查体 其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳 憩室、慢性炎性肠病 六、并发症 1.腹腔脓肿阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或 置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。 2.内、外瘘形成阑尾周围脓肿引流不及时，脓 肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、 外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。 3.门静脉炎阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠 系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。 七、治疗与手术并发症 1.手术治疗早期手术。 （1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切 口一期缝合。 （2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎： 阑尾切除术。 （3）阑尾周围脓肿 尚未破溃穿孔切除阑尾。 已局限在右下腹，病情平稳不必强求做阑 尾切除术。 可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收 、脓肿消退。 无局限趋势切开引流术。 2.手术并发症 （1）切口感染：最常见。 （2）出血： 阑尾系膜的结扎线松脱腹腔内大出血； 阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧出 血流入盲肠肠管内下消化道大出血。 （3）粘连性肠梗阻。 （4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。 （5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成 。 八、特殊类型阑尾炎 临床特点 处理原则 婴幼儿病情发展较快且较重 ，早期即出现高热、呕 吐等； 右下腹体征不明显、 不典型，局部明显压痛 及肌紧张是重要体征； 穿孔率可达80%，并 发症及死亡率也较高 早期手术， 纠正脱水， 应用广谱抗 生素等。如 有穿孔应充 分引流 临床特点 处理原则 老年人主诉不确切、体征不 典型，临床表现轻而病 理改变重，体温及白细 胞升高均不明显，容易 延误诊治； 阑尾缺血坏死、穿孔 和其他并发症的发生率 较高； 常因伴发心血管病、 糖尿病、肾功能不全等 ，使病情更加复杂、严 重 及时手术 ，同时注 意内科疾 病处理 临床特点 处理原则 妊娠期 盲肠被子宫推 压上移，压痛点 偏向上外侧； 腹肌被伸直而