心电图的临床应用

心电图基础及其临床意义 急危重症科 N3分层层培训训 心电图（ECG）是心脏电活动的图像记录，被用来研究 心脏的解剖结构和生理功能,有助于心律失常、传导障 碍、心肌肥厚、缺血、心梗先心等多种疾病的诊断与鉴 别诊断。 心电图只是一种检查手段，心脏疾病患者可能有正常的 心电图表现，而正常的健康人也可能有异常的心电图表 现，需结合患者的临床表现及查体加以解读。 N3分层层培训训 心 电 图 的 导 联 肢导联 双极肢体导联： 加压肢体导联：aVR、 aVL、 aVF 胸导联：V1V6 V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：2和4连线中点 V4：左锁骨中线第五肋间 V5：左腋前线4水平 V6：左腋中线4水平 N3分层层培训训 胸前导联的位置 N3分层层培训训 一、正常心电图 心电图记录纸的划线和定标 横线： 宽度代表时间 一般走纸速度为25毫米/秒，故横线 一小格代表0.04秒。 纵线：高度代表电压 一般电压定标10小格为1毫伏，故纵 线一小格为0.1毫伏。 N3分层层培训训 N3分层层培训训 心电图各波及测量 P波： 两心房激动的电压变化和所需时间。 P-R间期： 窦房结激动抵达心室所需的时间。 QRS波: 两心室激动的电压变化和所需时间。 R波：QRS波群第一个向上的波。 Q波：R波之前向下的波。 S波：R波之后向下的波。 T波：心室复极时的电压变化。 ST段：QSR终点到T波起点。 QT间期：QRS起点至T波终点所需的时间。 N3分层层培训训 N3分层层培训训 正 常 心 电 图 N3分层层培训训 T波改变的类型 正常高尖低平双向倒置深倒置 N3分层层培训训 正 常抬 高 压 低 下斜型抛物线型水平型 ST段的变化类型 N3分层层培训训 二、心律失常 一、心脏的三级起搏点： 1、窦房结 60-100次/分 2、交界性逸搏心律 40-60次/分 3、室性逸搏心律 20-40次/分 二、正常心肌有绝对不应期和相对不应期，两者以 T波峰为界，心室易损期在T波峰前。 一）窦性心律及窦性心律失常 （一）正常窦律 PI、II、avF、V4-6直立，PavR倒置 P-R 0.12s Pf 60-100次/分 P-R相差 100次/分 窦缓 0.12s 窦停 长P-P与短P-P无倍数关系 N3分层层培训训 心律的计算 规整心律：1500/RR间期（举例如果RR间期为10个小方格，则 心律=1500/10=150/min） 如果R波刚好与心电图纸垂线重合则以300/大方格（5mm格子） 不规整心律：6S法-数出30个5mm格子中R波的数目乘以10即 可。 2009-04-09 窦性心律失常 N3分层层培训训 二）早搏 房性 提早出现的异常P波，继发的QRS波形态正常 代偿不完全：期前收缩前后的两个RR之和，小于 正常RR间期的2倍。 P-R 间期可为正常、缩短或延长。 N3分层层培训训 N3分层层培训训 室早 提早出现宽大畸形的QRS波, 其前无P波, T波 与主波方向相反 QRS 0.12s 代偿完全：即室性期前收缩前后两个窦性搏 动的RR间期，为两个正常窦性搏动之间RR间 期的两倍 N3分层层培训训 N3分层层培训训 N3分层层培训训 三）阵发性心动过速 (一) 阵发性,主动性快速异位心律失常 室上速: F 160-250次/分,节律整齐(R-R相差 0.12s 可见 房室分离（P-PR-R） 心室夺获 室性融合波 N3分层层培训训 室上性心动过速（房性） N3分层层培训训 2009-04-09 室性心动过速 四）扑动与颤动 (一)房扑 P波消失代之以F波,大锯齿形,大小、形态、间隔基 本相同，F：250-350次/分，在II、III、avF，尤 以V1明显 心室率：F波可有不同的下传比率，2:1、3:1、4:1 等，若4:1，HR100次/分,称为缓慢型房扑 心律:若房室传导固定,则齐;不固定,则不齐 QRS形态:多呈室上性,即QRS0.1s N3分层层培训训 N3分层层培训训 （二）房颤 P波消失，f（纤动波） 波代替，大小、形态、间 隔不同，心房率350-400次/分，在II、III、avF， 尤以V1明显 心室率：120-160次/分，RR间期不等。 室律:节律绝对不齐 QRS多呈室上性,当Af伴差传、束阻、WPW时QRS增宽 N3分层层培训训 N3分层层培训训 N3分层层培训训 室扑、室颤 QRS-T消失，被连续宽大畸形（大小、形态、间隔基 本相同）的室扑波所代替，F：200-250次/分，为正 弦曲线波 常迅速转为室颤，QRS-T消失，出现大小不等、极不 均齐的低小波，F：200-500次/分 N3分层层培训训 N3分层层培训训 五）心脏传导阻滞 I: PR间期0.2S，无QRS波群脱落 II-I型: PR间期延长直至QRS波群脱落 II-II型: 规律的P-P间距中出现长间歇,长P-P 为短P-P的整数倍 N3分层层培训训 N3分层层培训训 a b b =2a N3分层层培训训 a b b2.5a N3分层层培训训 N3分层层培训训 III：PP间隔相等，RR间隔相等，P波与QRS波群 无关，P波频率大于QRS波频率 N3分层层培训训 P波 窦窦性心律非窦窦性心律 有无 正 常 窦窦 速 窦窦 缓缓 窦窦性 心律 不齐齐 三、心律失常的监护 一)窦性心动过速 一般无需治疗。仅对原发病作相应的治疗 明确诱因的去除诱因 常见诱因有：剧烈运动、情绪激动、吸烟、饮浓茶、咖 啡等 N3分层层培训训 二)室上性心率失常 1、阵发性室上性心动过速 教会患者刺激迷走神经减慢心率 无效时遵医嘱予维拉帕米5-10mg稀释于5%GS中3min内注入，注 射时应监听心律，一旦转律停止药物注射 同步直流电复律 嘱患者避免劳累、情绪激动、饱餐、剧烈运动等诱因 N3分层层培训训 知识链接：刺激迷走神经减慢心率的方法 u刺激咽喉，诱发恶心反射 u深吸气后用力屏气，嘱患者闭口，用手捏住鼻子 u深呼气后用力做呼气动作，同样嘱患者闭口，用手捏住鼻子 u患者卧位，闭眼下视，用手指压迫眼球上部，同时可按压两侧 ，但每次按压时间尽量不要超过10秒，青光眼及高度近视者禁 忌。 u患者仰卧位，按摩一侧劲动脉窦约10秒，禁忌同时按摩双侧劲 动脉窦，以免阻断脑补血流或引起心脏骤停 N3分层层培训训 二)室上性心率失常 2、房扑和房颤 发作时心室率快，伴有心绞痛、严重心力衰竭、低排血量的患 者应采用同步直流电复律，但对洋地黄中毒患者禁用。 无论药物转律还是电复律，都有较高的栓塞危险，故应在转律 治疗开始前三周到复律后4周内使用抗凝药物（华法林口服） ，同时观察患者有无出血倾向。 N3分层层培训训 三)室性心率失常 心率失常类型护理要点 室性早搏无器质性心脏病、无症状的室早不需使用心率失常药物 当室早发生于急性心梗、低血压、洋地黄中毒等心电不稳定 状态时易进展成为恶性心律失常，应迅速使用药物治疗 室性心动过速短阵室速可采用监护仪24小时监护，一旦发生室速及时报告 ； 准备好静脉通路及抢救器材 如果室早导致意识散失、低血压、长时间心肌缺血和心力衰 竭应立即使用直流电复律 药物治疗无效时，需应用埋藏式自动心脏复律除颤器 室扑、室颤室扑常为室颤的前奏，一旦发生危及生命 发生室颤时应立即进行非同步直流电除颤，在除颤准备好之 前，第一个到场的护士应先进行有效的心肺复苏。 N3分层层培训训 知识链接：除颤 除颤电极板放置部位 u右侧电极板放于患者右锁骨下胸骨右侧，左侧电极板放于患者 左乳头平齐的左胸下外侧部 同步与非同步除颤 u同步电复律是指由心电图R波触发复律器放电，使电击脉冲落 在R波的下降支，也就是在心室绝对不应期放电。 u如果电击脉冲的发放与R波无关，也就是复律器放电发生在心 动周期的任何时期，称为非同步电复律。 N3分层层培训训 知识链接：除颤 能量的选择 u不同的波形对能量的需求有所不同； u首次电击能量选择：单相波形电除颤即为360J；双相波电除颤 中，如使用双相方形波时选择150-200J，使用直线双相波形则 为120J； u第二次及以后的电击能量：单相波仍是360J，双相波则选择相 同或更高的能量； u临床试验表明：与高能量