2012年上半年医疗质量总结.wps

1 漯河市第二人民医院漯河市第二人民医院 2012 年医疗质量阶段总结年医疗质量阶段总结 1、医疗质量部分： 1、病历质量： 2012 年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，上半年针对病历问 题进行了专项治理，并进行了 2 次病历展评，取得了一定效果；同 时继续内外科病历互查、每周例行业务查房等。病历质量得到了一定 程度的提高。2012 年截至 8 月底共出院病人 10370 人次；甲级病历 率 98% （标准较宽!）。 病历书写无论是质量还是及时性，总体内科 好于外科，外科好于儿科。 表现较好的科室为：内二科、 内三科、 外二 科等。 2、全院病历书写普遍存在共性问题： 通过每周例行业务查房和每月的内外科病历互查，发现很多问题 都是经常说、经常强调的问题，也是经常再犯的问题。 病历首页：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、确诊 日期与大病历确诊日期不一致；过敏药物漏填、身份证号未填、病理 诊断、损伤、中毒因素漏填等。 现病史：相关阴性体征描写不全；相关疾病需要治疗的没在 现病史中另起一段描述；一般情况（发病来食欲、睡眠、大小便及体 2 重变化）描述不全等。 既往史：描述顺序混乱；遗忘“食物”过敏史；对相关既往 疾病描述不详。 体格检查：生命体征容易漏项；相关阳性体征描述不准确， 有鉴别意义的阴性体征缺项； 沟通告知：部分病历沟通不及时，要求入院时、 入院3天内、 出 院前，重要治疗变更，病情变化，手术前后等都要进行沟通，但检 查发现沟通不及时，内容不充分，缺乏对疾病转轨的认知度。 首次病程记录：少数人执行新的书写规范不到位，未按新的 规范要求执行，如：缺少拟诊讨论；诊疗计划不具体，采用套话等。 日常记录：缺少对重要检查结果的分析讨论；重要医嘱调整 没有分析；输血前后缺乏输血评价；抗生素使用及调整没有分析； 主任查房流于形式，没有实质内容；记录不及时等。 医嘱：不用通用名；高氧液加注不规范；缺少剂型；手术室 医嘱使用“ingr.s”、“ing25%gs”；医嘱重整不及时等。 病案首页：实行新的病案首页后，虽然经过多次培训，并把 填写规范下发到了每个科室，但部分科室人员仍然不按照规范填写， 其中空项、填写错误现象仍然比较严重。 病历归档：病历的及时归档，一直是院领导、医务科要求的重 点内容，处罚多次，具体到科室督导多次，但仍有部分科室不重视。 虽然科室工作都比较忙，但病历的及时归档是医疗质量管理的重要 内容，是防范医疗纠纷的重要环节。 3 3、纠纷： 截至目前，共发生有效纠纷投诉 9 起，处理终结 6 起，法院待 审 3起。 去年同期 12起，与去年同期相比减少了 33.33%。 但纠纷的形 式明显发生了变化：1、法律意识增强：去年12起没有 1起起诉到法 院，今年截至目前已经有3 起；2、 院内维权形式：以往堵门、 拉横幅 等形式已经改变，吵闹地点改到了事发科室。 3、 证据保存：今年的纠 纷发生第一时间，患者或家属都会在第一时间封存病历或者复印病 历，病历没及时书写或者病历有瑕疵的医院都会很被动。 纵观今年的纠纷病历，大多数都是沟通不到位或者是沟通效果 差引起的；沟通不到位也体现在对疾病的转轨和预后预见性差，没 有充分认识到疾病的潜在危险性，对疾病的潜在的危险性不能充分 认识也就意味着不能采取必要的预防措施，更不能很好的、 充分的与 患者进行沟通。 针对每次发生赔偿病历进行了病例讨论，目前为止，共对 3 例 纠纷进行了讨论，经过讨论达到了预期效果。 4、继续教育： 目前为止，共进行了省级继续教育项目 4 项，市级继续教育项 目 3项。 举办院内继续教育 6次。 院内参加600 余人次。 近年来，院内 学习氛围不够浓厚，每次专家都是精心准备课件，但听课的寥寥无 几，这是对讲课人的极大不尊重，不但如此，院内举办的省市级学 术会，花钱请来专家讲课，但院内参加人员依然是寥寥无几。 针对以上情况在今年最后几个月里要做到以下几点： 4 1、落实规章制度，坚持奖罚规定，规范病历归档； 2、病历书写规范再培训，结合电子病历系统规范医疗文书书写； 3、加强安全教育，落实核心制度，建立有效沟通机制； 4、加强院内学分管理，今年已经实行了不参加院内讲座的，医 院控制的10 分将不能获得。 医务科 2012年 9月18 日 漯河市第二人民医院漯河市第二人民医院 2012 年病历质量管理阶段总结年病历质量管理阶段总结 1、病历质量： 2012 年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，上半年针对病历问 5 题进行了专项治理，并进行了 2 次病历展评，取得了一定效果；同 时继续内外科病历互查、每周例行业务查房等。病历质量得到了一定 程度的提高。2012 年截至 8 月底共出院病人 10370 人次；甲级病历 率 98%（标准较宽!）。病历书写无论是质量还是及时性，总体内 科好于外科，外科好于儿科。 表现较好的科室为：内二科、 内三科、 外 二科等。 2、全院病历书写普遍存在共性问题： 通过每周例行业务查房和每月的内外科病历互查，发现很多问题 都是经常说、经常强调的问题，也是经常再犯的问题。 病历首页：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、确诊 日期与大病历确诊日期不一致；过敏药物漏填、身份证号未填、病理 诊断、损伤、中毒因素漏填等。 现病史：相关阴性体征描写不全；相关疾病需要治疗的没在 现病史中另起一段描述；一般情况（发病来食欲、睡眠、大小便及体 重变化）描述不全等。 既往史：描述顺序混乱；遗忘“食物”过敏史；对相关既往 疾病描述不详。 体格检查：生命体征容易漏项；相关阳性体征描述不准确， 有鉴别意义的阴性体征缺项； 沟通告知：部分病历沟通不及时，要求入院时、 入院3天内、 出 院前，重要治疗变更，病情变化，手术前后等都要进行沟通，但检 查发现沟通不及时，内容不充分，缺乏对疾病转轨的认知度。 6 首次病程记录：少数人执行新的书写规范不到位，未按新的 规范要求执行，如：缺少拟诊讨论；诊疗计划不具体，采用套话等。 日常记录：缺少对重要检查结果的分析讨论；重要医嘱调整 没有分析；输血前后缺乏输血评价；抗生素使用及调整没有分析； 主任查房流于形式，没有实质内容；记录不及时等。 医嘱：不用通用名；高氧液加注不规范；缺少剂型；手术室 医嘱使用“ingr.s”、“ing25%gs”；医嘱重整不及时等。 病案首页：实行新的病案首页后，虽然经过多次培训，并把 填写规范下发到了每个科室，但部分科室人员仍然不按照规范填写， 其中空项、填写错误现象仍然比较严重。 病历归档：病历的及时归档，一直是院领导、医务科要求的重 点内容，处罚多次，具体到科室督导多次，但仍有部分科室不重视。 虽然科室工作都比较忙，但病历的及时归档是医疗质量管理的重要 内容，是防范医疗纠纷的重要环节。 3、整改措施： 落实规章制度，坚持奖罚规定，规范病历归档； 病历书写规范再培训，结合电子病历系统规范医疗文书书写； 继续坚持例行业务查房、内外科互查等模式加强日常病历质量 监管，及时通报监管情况； 充分发挥科室质控小组作用，力争从源头上质量把关。 7 医务科 2012年 9月18 日 漯河市第二人民医院漯河市第二人民医院 2012 年医学继续教育管理阶段总结年医学继续教育管理阶段总结 2012 年，为了提高临床工作人员的业务素质，更好的服务于群 众，按照卫生部、 省卫生厅及市卫生局的具体要求，并在市卫生局的 大力支持下，我院积极开展继续医学教育工作，现总结如下： 一、住院医师规范化培训 1、新入院的工作人员，除全部参加医院组织的岗前培训以外， 8 住院医师每年都要参加市卫生局的规范化培训，并参加考核，考核 合格才能参加中级职称申报。 2、新到岗人员，要在全院一线科室轮转，没拿到执业证之前不 参加科室值班。 二、短期培训 我院鼓励、 支持医护人员申报省市级继续医学教育项目，本年度 共申报省级项目 4 项；市级继续医学继续教育项目 11 项。目前已经 举办继续医学教育项目 9 项，省级 3 项，市级 6 项，学员 1300 余人 次。院内讲座6 次，参加人员400余人次。 三、进修 今年我院派出业务骨干外出进修 6 人次。短期学习班 50 余人次， 及时充电，保障国内外先进技术我院能及时掌握和了解。 四、支援农村卫生建设 我院按照卫生厅及卫生局要求，在医院人员紧张情况下，组织了 业务骨干6 人下派到陈庄卫生院、瓦店卫生院、三家店卫生院进行卫 生技术帮扶，解决了偏远乡镇农民看病难问题. 五、存在问题 1、外出进修学习计划性不强，科室缺乏长远发展规划； 2、院内学习氛围不浓，继续教育项目参加人员不积极，特别是 院内学术讲座，专家积极准备课件，但讲课时听众寥寥无几，对讲 课者、组织者都是