精品]当代麻醉学的发展趋势.pptVIP

当代麻醉学的发展趋势 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为 麻醉学向围术期医学的转变 * 近年来，随着麻醉专业的迅猛发展，以及临床医 学各科对麻醉需求的增加，麻醉科的工作内容已 不再仅仅局限在手术室。在很多欧州国家，从院 前急救、复苏，到术前麻醉门诊、术中麻醉、术 后镇痛以至术后重症监护治疗，都已成为麻醉科 的工作领域。 * 由于围术期病人的生命过程的控制是由麻醉医生所 掌握的，因此，国外的麻醉科近年来纷纷更改科名 ，从“ 麻醉与复苏科”“麻醉与重症监护治疗科 （ICU）”“ 麻醉与疼痛治疗科”，一直到“ 围 术期生理机能控制管理”（日本东京大学附属医院 ，1998年）和“ 围术期医学科”（美国南卡罗来 大学医院，1995年），代表了这一趋势的最新发展 。 * 麻醉科更改科名决不仅仅是形式的东西，它还能 为医院优化资源配置和利用，促进各手术室的更 快发展，提高院内外危重病人的抢救成功率，以 至保证整个医院医疗活动的正常进行，带来决定 性的促进作用。 * 举一个简单的例子，国内1500张床位的综合性大 医院麻醉科的工作人员数量大约在40人左右，而 在法国是200人左右。 * 除了在手术室内担负麻醉工作外，他们还负责 ICU、急诊ICU、PACU、疼痛门诊、内窥镜检查、 心导管、放射介入治疗室、产房等需要为病人施 行镇静，镇痛，以至门诊的各种场所中病人的安 全保障与治疗。 * 由此可见，麻醉学向围术期医学的转变，既是时 代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然。 快速周转技术与“ 办公室麻醉 ” * 老龄化社会的一个特点是，由于患病人数的大量 增加，使医疗费用的增加远远超过国民生产总值 的增加，加之大多数国家在二次大战后建立的医 疗保障体系都是以高福利政策为基础的，使得国 家财政收入难以维持庞大的医疗费用开支。 * 进入二十世纪90年代后，各国相继开始进行医疗 制度改革。由于政府对医院的补贴大量减少，使 得医院不得不大力削减医疗成本，提高效率，以 增加收入。由此产生了快速周转技术（也称快通 道麻醉）和“ 办公室麻醉”。 * 所谓快速周转技术，主要是通过尽可能压缩术前 住院天数、尽可能使用短效麻醉药、尽可能采用 如内窥镜（胸腔镜、腹腔镜）和各种吻合器（胃 肠吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器）等新技术 以缩短手术时间，尽可能避免手术并发症和术后 感染以缩短术后住院天数等手段来达到提高床位 周转率的目的。 * 其根据是对住院病人医疗费用的支出情况所进行 的研究。通常情况下，手术病人的医疗费用支出 有两个高峰；一是术前检查费用，二是自手术日 起三天内的费用。 * 虽然前一个高峰为医院带来了利润，但等待检 查结果所耗用的时间抵销了利润，也影响了床位 的周转。因此，目前多将术前检查安排在门诊进 行。 * 病人在手术前一日入院或手术日晨入院，手术后 一旦病情稳定即出院且由于使用吻合器和皮肤缝 合器，一般不需拆线。通过快速周转技术，使冠 状动脉旁路手术可在术后4天出院。从而极大地提 高了床位的使用率和周转率，同时也使医院获得 了最大利润。 * 快速周转技术能得到以广泛开展，与麻醉学的贡 献是分不开的。特别是短效、超短效麻醉药的问 世、以及麻醉机、监护仪的进步，使快速周转技 术成为可能。 * 目前已在临床广泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等 ，均是起效快、作用时间仅十几分钟的药物，注 入体内后可迅速产生麻醉作用。手术结束后几分 钟内病人即完全清醒。如配以完善的术后镇痛， 病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休养。 * 这种麻醉技术的出现，导致了门诊手术麻醉和 “ 办公室麻醉”的大量增加。 * 所谓“ 办公室麻醉”即泛指在各科医生的诊室 内所施行的全身麻醉，包括：门诊外科手术的麻 醉、人工流产麻醉、各种内窥镜（胃镜、肠镜、 膀胱镜等）检查的麻醉，以及心导管检查、脑血 管造影、以至拔牙术所施行的麻醉。目前“办公 室麻醉”已占美国麻醉总例数的3050。 * 除了前已述及的短效、超短效麻醉药丙泊酚、雷 米芬太尼的广泛使用外，喉罩等不需气管内插管 ，而又能确保病人呼吸道通畅的器具的发明，也 是“办公室麻醉”能大规模开展的主要前提。 * 此外，随着“ 办公室麻醉”的开展，一批原本 并不被看好，但体积小巧、便于移动的低档麻醉 机，现已成为热销货。一些没有此类产品的麻醉 机生产厂家，也在积极研制此类产品，以适应市 场的需求。 低流量紧闭麻醉法（LFCCA） * 低流量紧闭麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉 时代，以后随着卤族麻醉药如氟烷、安氟醚、异 氟醚的发明及精密挥发器的广泛使用，中高流量 （26L/ min新鲜气流）吸入麻醉逐渐成为麻醉 的主流方法。 * 虽然中高流量麻醉法有使用方便、便于调节麻醉 深度、不易发生缺氧的优点，但也有浪费麻醉药 ，污染空气的缺点。特别是在国内，由于手术室 普遍没有安装废气排污系统，因此麻醉药废气造 成的污染问题就更为突出。 * 低流量紧闭麻醉法，由于氧流量可低至仅维持代 谢水平的250ml300ml /min，因而麻醉废气排出 极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉法减 少2/3。 * 此法于70年代由美国Lowe等从理论上加以研究， 建立了吸入麻醉药摄取和排出的理论基础，以及 基于此而发展的一套麻醉程序。 * 低流量麻醉法在80年代初达到了一个高潮，但由 于当时气体监测技术发展的滞后，以及80年代世 界经济的快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其 应有的地位。 * 低流量麻醉法对麻醉机的要求较高，其气体泄漏 量不得超过200ml/min，因而也限制了低流量麻醉 法的推广。 * 近年来，随着外部压力（医疗改革）的加大，环 保意识的增强，对低流量紧闭麻醉的需求开始增 加。此外，麻醉气体监测技术的普及，也为临床 开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。 * 与之相适应，不少麻醉机生产厂家也相继推出了 适用于低流量麻醉的麻醉机，不仅泄漏气量低至 50ml/min，而且成人与小儿可共用相同的麻醉机 与回路，极大的方便了临床使用。 * 低流量紧闭麻醉法还可采用以麻醉注射泵按计算的 程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药的方法来实 施。虽然目前还没有得到官方认可的相应软件，但 靶控输注静脉麻醉技术已经有成熟的软件，因此很 有可能在不远的将来将注射泵及适用于吸入麻醉的 软件变成现代麻醉机的主要组成部分。 靶控输注麻醉（TCI） * 所谓靶控输注，就是将根据某种药物的药代动力 学和药效动力学数据编制的给药程序（靶控预期 要达到的靶器官如脑内的药物浓度）输入到微机 控制的输注泵，在麻醉开始前，只要输入病人的 性别、年龄和体重，然后启动注射泵，即可按预 定的程序完成麻醉。 * 靶控输注技术的发展有赖于计算机技术的成熟与 改进，相关的应用软件的开发，以及短效、超短 效麻醉药的发明与使用。 * 目前临床应用最广、且得到FDA批准，并公认较 为有效的是丙泊酚（异丙酚、德普利麻）麻醉所 用的应用软件及注射泵和带识别卡的专用含药注 射器。其它应用较广的还有麻醉镇痛药如芬太尼 、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的给药程序 ，以及肌肉松弛药的给药程序。 * 由于靶组织的药物浓度，特别是与受体结合的药 物分子数量很难精确测定，因此所谓的靶控输注 量，大多是根据药物的药代动力学和药效动力学 数据，依有关的数学模型所进行的计算机模拟结 果。这些数据再经反复的临床拟合、修正，最后 形成稳定的数学模型、给药公式、及按年龄、性 别、体重不同分别对程序进行修正的校正系数。 * 根据已发表的研究结果来看，TCI给药可避免临 床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深 度的剧烈波动，但血压、心率的变化两种方法相 差无几，这可能与临床麻醉更注重血压、心率平 稳有关。 * 因为传统上并无有效的方法来判断麻醉深度的变 化、麻醉医生多凭经验，根据血压、心率的变化 来改变给药速率。 * 因此，虽然表面上看，临床麻醉医生所实施的麻 醉更为“ 平稳”，但实际麻醉深度则TCI要好于 传统方法。 * TCI施行麻醉的另一优点是用药量较人工控制方法减 少，苏醒速度也略快于传统方法。如能结合麻醉监测 技术的进展如脑双频指数和心率变异指数来进行反馈 控制，则可能使麻醉更为安全、平稳。 全凭静脉麻醉（TIVA） * 全凭静脉麻醉（TIVA）是指所有麻醉用药（包括 镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药）均经静 脉给药的麻醉方法。是相对于吸入麻醉而言的。 * TIVA是TCI技术发展的基础。其相对于吸入麻醉 而言的主要优点有：无污染、麻醉起效快、对肝 、肾功能影响小，复苏后病人很少有恶心呕吐、 躁动等副作用。 * 甚至有人断言，TIVA和TCI终将取代吸入麻醉而 成为国际麻醉的主流。但反对这一观点的人也不 在少数，主要认为静脉给药的调节不如吸入麻醉 方便，且药物一旦注入体内，便只有经肝脏代谢 、肾脏排泄排出体外，不及吸入麻醉可直接以原 形从肺内呼出。 * 从目前临床实际情况来看，静脉吸入复合麻醉仍 然是麻醉的主流。以静脉麻醉诱导、吸入麻醉维 持、再以静脉麻醉来求得平稳的苏醒，即所谓“ 三明治”麻醉法，已被证明可以用最低的经济代 价，换来最佳的麻醉效果。 闭环反馈自动麻醉系统 * 通过闭环反馈，实现临床麻醉的自动化，是麻醉 医生多年来的梦想。早在50年代，即有人设想出 理想麻醉医生的模样，他坐在电脑控制台前，通 过屏幕观察病人的状态，通过各种手柄、按钮、 开关来调节麻醉和病人的生理状况。 * 随着电脑技术的普及，这一设想已距离现实不远 。实际上，在60年代，即有人进行过反馈麻醉的 实验。由于当时对麻醉的认识还不深入，反馈指 标也仅限于血压、心率，因此效果不够理想。 * 以后又有根据肌松监测结果进行自动反馈试验的 报告。但由于对麻醉深度及其判断指标的研究的 滞后，研究进展不大。 * 到八十年代后期，有人从训练麻醉医生的角度出 发，开始进行计算机软件的开发，并有很多软件 ，可逼真地模仿临床麻醉的各个方面，包括加深 麻醉后血压下降、心率减慢、气管插管时因麻醉 过浅而出现血压急剧升高、心率加快等。 * 这种仿真系统再配上人体模型、麻醉机输注泵 ，已经为闭环反馈自动麻醉系统提供了良好的基 础。 * 直到监测镇静深度的指标脑电双频指数（BIS ）和监测交感神经过度反应的指标心率变异指 数（HRVI）的出现，才为闭环反馈自动麻醉系统 的建立创造了条件。 * 目前已可通过控制BIS60（防止术中知晓）、 HRVI 3040（防止过度应激）、血压在正常范 围（SP90130/DP6080mmHg）、心率在5580 次/min来实现自动反馈麻醉。 * 从初步报告的结果来看，闭环自动反馈麻醉系统 已可以实施临床麻醉。但为了保证病人安全和满 足手术医生的特殊需要，仍需要人工在适当的时 机对系统进行干预、即开环控制。 cOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- 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