医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1.doc

附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014） 总分：150分序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由得分1核心制度知晓情况5分1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。2首诊负责制度10分1、 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；5、严格落实专病专治制度，非本科室病种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后果程度，另行处理。2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登记，每例扣1分。3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。3三级医师查房制度10分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：1、 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分；2、 入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分；3、 上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2分；4、 主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1.5分。4术前病例讨论制度10分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣10分；2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。5危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有科内抢救制度；有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣5分；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣2分；3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣1分，登记不全每例次扣0.5分6疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：1、 无制度扣5分；无疑难病例讨论本，扣3分；有疑难病例，无讨论记录，每例扣2分；2、 根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，参加人员不全每例扣1分；3、 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣1分7死亡病例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、无制度扣5分；无死亡病例讨论本扣3分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣2分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣1分。8手术分级管理制度10分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。9查对制度10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；10病历书写基本规范与管理制度15分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准相关要求，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求；病历归档及时1、科室无质控小组扣10分；无质控制度扣5分；2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历2份，出院病历2份，进行评价、分析，并记录于质控记录本。虚假记录每次扣5分，每缺一次扣2分；记录不全每次扣1分；3、科室病历甲级率小于90%扣3分；4、科室发现一份丙级病历扣10分；5、出院病历自出院起72小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科室1分。11交接班制度10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣1分；2、危重病例交接班不符合规定扣1分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。6、缺交接班记录的，每缺一次扣1分12临床输血管理制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣1分；2、查输血病历，1份缺输血知情同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣1分。13会诊制度10分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣1分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求每例次扣1分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣2分。 14新技术准入管理制度10分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全扣3分；15业务学习及培训制度10分1、 科室有业务学习记录本，有培训计划，每月至少有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；2、 积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。1、 无业务学习记录本扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。2、 对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。 说明：1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。 十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014） 总分：150分序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及原因得分1会诊急救制度10分参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。2手术安全20分严格执行手术安全核查制度、手术风险评估制度，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位每例次扣5分；余按医院医疗安全管理及持续改进考核标准考核3岗位责任20分麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。4值班制度20分值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。5访视随访20分术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。6疑难危重病例讨论10分对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。7麻醉记录10分麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。8麻醉谈话10分择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。9药品管理10分麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分。10仪器使用、保养工作10分按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。11业务学习及培训10分科室有业务学习记录本，有培训计划，每月至少有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。无业务学习记录本扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。 说明：1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。3.原则上每月进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。附表2：十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准 满分100分患者姓名 科室 病历住院号 得分 评级书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分一、病案首页5分 得分： 病案首页5各项目填写完整、正确、规范首页空白5某项未填写、填写不规范、错误0.5 / 项二、出院（死亡）记录10分 得分：出院 （死 亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成10 （乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1 / 项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1 / 项2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求34.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1 / 处三、入院记录25分 得分：入院记录（或再次入院记录）25*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未及时签名或者是未冠签者2一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5 / 项主诉31. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的1现病史51. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1 / 项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 / 项5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1 / 项6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等）一般情况未描述或描述不全1既往史31.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1 / 项2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1 / 项3.过敏史；过敏药物要求写明；过敏要求有过敏表现描述缺药物、食物过敏史；未写明；无过敏表现描述；药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0. 52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0. 5家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52.直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者签名2病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致2未注明签名时间1体格检查51.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1 / 项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分，要求有中医舌脉等记录与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分；无中医舌脉等记录2 / 项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2 / 项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果，需要有中医四诊内容缺病史小结1小结中缺少中医四诊收集的信息记录1不规范一处0.5初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名1由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：首次病程记录5（手术科室）7(非手术科室)1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（丙）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查23. 拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治疗措施进行分析缺分析讨论、无必需鉴别诊断2必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面14. 诊疗计划：需按临床路径（诊疗方案）执行，提出具体的检查和治疗措施安排，要求中成药使用需辩证，要求体现理法方药一致性原则诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，中成药使用未辨证，未体现理法方药一致性原则2上级医师首次查房记录3（手术科室）5（非手术科室）1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成10（乙）2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术职称，补充的病史和体征，必须有中医辨证分析的内容上级医师查房记录不全或缺项，辨证论治无内容或不完善1/项3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊断2分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同2上级医师日常查房记录5（手术科室）8（非手术科室）1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果、有中医辨证论治的内容主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷，辨证论治无内容或不完善1-32.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正、有中医辨证论治的内容副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，辨证论治无内容或不完善1-33.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并签名。讨论内容中必须有中医辨证论治分析的内容。对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论；3缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺主持人审阅并签名1/项4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记录每周至少1次缺一次上级医师查房1.5/次日常病程记录12（手术科室）17（非手术科室）1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1 / 次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）未按规定记录病程记录1 / 次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录1 / 次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明1 / 次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况26.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在规定时间内完成2 / 次7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷1 / 项8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况病程记录中缺会诊意见及执行情况1 / 次9.日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等，病程中使用中药及中成药均要求体现理法方药一致性原则，中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等，未体现理法方药一致性，中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写不符合中药处方格式及书写规范310.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作者在操作完成后即刻书写完成缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写10（乙）11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作者姓名.记录应由操作者在操作完成后即刻书写完成。有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1 / 项12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指证、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1 13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3抢救记录内容有缺陷1 / 次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致214.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成缺交、接班记录，转科记录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与转入记录雷同215.出院前应有出院病程记录缺出院病程记录216.其它病程书写有其它缺陷、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录12（手术科室）1*.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者后签名*缺手术前小结单项否决（丙）术前小结记录有缺项、漏项0.5/处2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的中等以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录及主持人小结记录*缺术前讨论记录单项否决（丙）术前讨论记录有缺项、漏项0.5/处3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况 *缺“急诊抢救手术记录”单项否决（丙）4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录缺手术者术前查房或查看患者的记录35.手术前一天应有病程记录缺手术前一天病程记录26.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录27.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*缺手术记录或未在术后24小时内完成单项否决（丙）非手术者书写的手术记录10（乙）缺项或写错或不规范0.5 / 项一助书写的手术记录缺手术者冠签 58. *麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等*缺麻醉记录单或麻醉记录单项否决（丙）未记录麻醉中的病情变化和处理措施1 / 项缺项或写错或不规范0.5 / 项9.术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后首次病程记录或非手术医师书写，记录不规范2/处缺项或写错或不规范0.5 / 项10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天的病程记录1 / 次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录111.手术安全核查记录单记录齐全缺手术安全核查记录单5手术安全核查记录单缺项0.5/处五、知情同意书10分 得分：知情同意书101.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含代理人）签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书单项否决（丙）2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规范”书写， 缺项、错误或不规范0.5 / 项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目缺患者签名的知情同意书14.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医疗文书15. 由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书非患者签名缺授权委托书10（乙）非授权委托人代理人签署的知情同意书10（乙）六、医瞩单及辅助检查单8分 得分：医嘱单51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确0.5/项2.医嘱格式及内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱格式及内容不规范或有非医嘱内容0.5/项3.医嘱内容应与病程记录一致医嘱与病程记录前后不一致1/项4.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名医嘱无执业医师签名0.5/项辅助检查31.住院48小时以上要有血尿常规化验结果缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果12.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录（ALT、乙肝5项、抗-HCV、抗-HIV、梅毒）缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字23.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.5 / 项4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记15.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16.住院期间检查报告单完整无丢失辅助检查报告单不全或丢失0.5/张七、书写基本原则5分 得分： 书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为单项否决（丙）2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在在修改处注明修改日期及修改人签名，同一页修改不得超过三处，纸质病历有修改的，计算机中电子病历应做相应修改；杜绝错字修改不规范，计算机中电子病历未相应修改；出现错字1 / 项3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录不规范0.5分/ 处4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名记录缺医师的亲笔签名或非本人签名3 / 项5.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写不完整或信息记录有误16.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页1-27.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾28.病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误10（乙）9.各种记录的打印需及时、完整打印不及时或缺失1/次10.入院记录及上级医师查房记录完成后应在48小时内由记录医师交上级医师审阅修改并加签，危重病例应当日审阅修改并加签未及时审阅修改并加签1/次说明： 1.本标准依据湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。 本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且90分，丙级病历75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60分且75分，丙级病历60分。 4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有扣分累加上限为100分。8.对于本标准中涉及“中医舌脉记录”、“中医四诊内容”、“中成药使用需辨证”、“中医辨证论治及分析”、“反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等”、“体现理法方药一致性”、 “中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范”等要求不适用于不须按中医病历书写规范的病种，详见医院业务部2013年12月10日通知。9.原则上每月检查运行病历两次，每次各科室随机抽查5份病历；每月检查终末病历一次，各医生随机抽查1份病历。10.本考核评分标准与绩效挂钩说明：以上扣分每1分合10元，扣到责任人。本月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，科室扣5分。附表3：其他医疗文书书写（门急诊病历、处方、申请单）考核评分标准 总分：150分总分项目考核要求扣分标准扣分及理由得分50分门（急）诊病历书写20分按门（急）诊病历质量考核评分标准要求书写单次病历评价总分100分，75分为不合格病历，每例次扣2分。各类处方书写20分按处方质量评分标准要求书写单次处方评价总分100分，80分为不合格处方，每例次扣2分。申请单书写10分按申请单质量评分标准要求书写单次申请单评价总分100分，80分为不合格申请单，每例次扣1分。 说明： 1.以上各项目原则上每月检查一次，每项项目分值为该项目扣分上限。处方检查每月集中查一日处方100张；各类申请单每月检查100张；门（急）诊病历各科室每月查10份。 2.对其他严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。3. 本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。 十堰市中西医结合医院门（急）诊病历质量考核评分标准 满分100分 患者姓名 科室 医师 总分书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分一、一般项目 5分 得分:一般项目5一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写缺项或填写不规范要求0.5/项 急诊就诊时间填写具体到分有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史5诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史5未注明时间，未签名1 /项二、首诊记录、复诊记录 30分 得分:首诊记录30主诉1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；2.主要症状、体征及持续时间无主诉10主诉不规范2现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。无现病史15病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程5无重要鉴别资料5诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过3/项既往史既往健康情况，有无特殊疾病及家族史。无既往史5记录不规范1/处复诊记录30复诊记录1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。无记录20记录不规范5/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10特殊检查（治疗）后无记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。无上级医师或专科医师会诊10急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在门（急）诊病历质量考核评分标准中考核完成。书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分三、体格检查 25分 得分:体格检查25简明记录生命体征、中医四诊情况、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查中医四诊情况、体征变化及新出现体征。无体征记录25无生命体征5无阳性体征10无重要阴性体征5体征记录不规范2/处复诊时体征变化及新出现体征未记录5/处四、辅助检查 5分 得分: 辅助检查5记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况5重要检查项目填写不规范，一扣。1/处五、初步诊断 10分 得分:初步诊断10诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范无诊断10诊断不确切，依据不充分5主次排列颠倒2诊断用语不规范3六、诊疗意见 20分 得分:诊疗意见20根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；中医治疗要记录中医辨证施治情况；中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确20不规范2/处未履行知情同意谈话签字手续20患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名10未注明复诊及复诊要求3七、医师签名 5分 得分:医师签名5医师签名应清晰、可辨，签全名。医师未签名5签名无法辨认2试用期医务人员书写后须有上级医师签名。无上级医师冠签字5说明：1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门（急）诊病历质量评价。 2.评价总分100分，病历等级评价：75分为合格，75分为不合格病历。十堰市中西医结合医院处方质量评分标准 满分100分项目分值检查要求扣分标准扣分及理由得分一般要求 201.患者一般情况、临床诊断（中医诊断，包括病名和症型，病名不明确的可不写病名）填写清晰、完整，并与病历记载一致。2.每张处方限于一名患者的用药。3.字迹清楚、端正、易认，不得涂改；如需修改（1张处方最多修改一处），修改时划双线，并在修改处签名并注明修改日期。4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中