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/sundae_meng自治区安全文化建设示范企业申请表申请单位： 推荐单位： 申请日期： 年 月 日自治区安全生产监督管理局制申请单位单位地址 邮编：隶属关系中央 区属 地州市及以下 合资 外资(含外资控股) 其他所属行业煤矿 非煤矿山 化工 电力 冶金 交通运输 建筑施工 加工制造 轻工 烟花爆竹 特种设备 民用爆炸物品 其它法定代表人电话传真安全文化负 责 人电话传真手机E-mail企业安全生产工作管理职能部门：企业安全文化建设职能部门设置及人员情况：企业安全文化建设工作启动时间：近三年来事故伤害情况近三年是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故：今年（至 月份）起数人数起数人数起数人数重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤企业基本情况（企业基本概况，安全生产基本情况等；可另附材料，限1000字以内）企业安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、方法、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000字以内）按照自治区安全文化建设示范单位创建活动实施方案（新安办字201322号）自评得分：企业自评意见：法定代表人(签名)： （申请单位盖章）年 月 日地州市安全生产监督管
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