NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读.ppt

急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则 NSTE-ACSNSTE-ACS诊治解读诊治解读 郑州大学一附院 心内科 赵洛沙 急性冠脉综合征（ACS）临床分类 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高 入院胸痛 拟诊 ECG 心肌损伤 标志物 诊断 非ST段抬高 UANSTEMISTEMI ACS ST-T改变 不升高升高 不完全 闭塞 完全 闭塞 正常或不确定 UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗 UA诊断标准 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2.心电图表现： 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV） 3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高 注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改 变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察 心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。 参照冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 NSTE-MI诊断标准 心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限 的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 2 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过 性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV） NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化 5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估 5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。 NSTE-ACS危险分层 NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策 临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的 过程; 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化 ，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行 个体化评估。 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 ，以选择合适的二级预防。 “To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具 Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007. 项目高风险（至少具备下列一条） 中度风险（无高风险特征但具备 下列任一条） 低风险（无高、中度 风险特征但具备下列 任一条） 病史48h内缺血症状恶化 既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林 胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛 长时间（20min）静息时胸痛 但目前缓解，有高或中度冠心病 可能；静息时胸痛（20min） 静息时胸痛，有中或 高度冠心病可能 临床表现 缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关 闭不全杂音或原杂音加重，第三心 音或新出现啰音或原啰音加重，低 血压、心动过速，年龄75岁 年龄 心电图 静息时胸痛伴一过性ST段改变（ 0.05mV），aVR导联ST段抬高 0.1mV，新出现束支传导阻滞或 持续性心动过速 T波倒置0.2mV，病理性Q波 胸痛时心电图正常或 无变化 心脏损伤 标志物 明显增高（即cTnT0.1ug/L） 轻度增高（即cTnT0.01ug/L ，但 1403 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月死亡风 险 (%) 低危88 1188 GRACE评分模型 /grace/ GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏 骤停、肌酐值等相关危险因素 出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈 旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰 GRACE 评分（住院期） 年龄 (岁） 得 分 心率 (次/min) 得 分 收缩压 (mmHg ) 得分肌酐 (mg/dL) 得 分 Killip 分级 得 分 危险因素得 分 1403 Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 手工计算得分 最终确定死亡风险 GRACE 评分（出院至6个月） 手工计算得分 最终确定死亡风险 年龄 (岁） 得分心率 (次/min) 得分收缩压 (mmHg) 得分肌酐 (mg/dL) 得分危险因素得分 1188 Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统 危险因素积分危险因素积分 基线血细胞容积（%） 性别 120011112010 收缩压（mmHg） 12111 9010心力衰竭体征 911008否0 1011205是7 1211801外周血管疾病或卒中 1812003否0 2015是6 ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。 NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统 风险积分出血发生率（%） 很低1203.1 低21305.5 中度31408.6 高415011.9 很高519119.5 治疗方案选择及依据 危险分层 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG 对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建 到达医院后立即使用药物 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一 次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。 抗血小板： n入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制 剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 n根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。 抗凝药物： n无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性 选择抗凝剂。 n如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药 物。 到达医院后立即使用药物 他汀类药物： nNSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 n准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg 阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂 ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对 于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB 治疗方案选择及依据 危险分层 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG 对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建 冠脉血运重建治疗 根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血 运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。 在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造 影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。 低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。 对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评 估结果采取预防措施。 冠脉血运重建治疗PCI 有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病 、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作； 心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）； 新出现的ST 段明显压低； 心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流； 血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速。 无上述指征的中高危患者可于入院后1248小时内进行早期有创治疗 冠脉血运重建治疗CABG 对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病 变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选； 对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的 患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或 患者自身条件不允许，应积极药物治疗。 治疗方案选择及依据 危险分层 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG 对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建 保守治疗 对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗 凝和抗血小板治疗等 但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸 痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽 早或择期冠脉造影及PCI 治疗 急性期ACS的病理生理基础 周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28. 胶原胶原 暴露暴露 组织组织 因子因子 血栓血栓 斑块破裂斑块破裂 内皮损伤内皮损伤 血管收缩血管收缩 血小板血小板活化活化 血小板血小板 粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放 凝血凝血酶酶IIaIIa 凝血酶原凝血酶原II II 凝血凝血 瀑布瀑布 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 PF3PF3 血流减慢血流减慢 血块收缩血块收缩 坚固坚固 非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成 急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在 Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15. * 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变 / 斑块 非罪犯病变 / 罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢 血栓残留 内皮功能长期受损 支架术后 溶栓后 PTCA后 血小板 激活、聚集 血栓形成 ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍 持续存在，有较高的再发风险 NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157. 急性期长期二级预防 抗缺血和其它治疗 n硝酸酯类、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等 非药物干预 n戒烟、控制体重、适度运动等 抗血小板治疗 n阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、 血小板GP IIb/a受体抑制剂等 控制心血管危险因素 降压、调脂、血糖管理 抗凝治疗 n肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等 药物治疗 n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 、替格瑞洛等 nACEI/ARB，受体阻滞剂等 选择用药 抗心肌缺血治疗 剂量推荐推荐及证 据水平 硝酸酯类 有胸痛或心肌缺血 表现的患者 无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟 重复1次，总量不超过1.5mg； 静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂 量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增，一般不超 过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg，稳定后尽 快转口服 I; A I; C 钙通道阻滞剂 应用受体阻滞剂 和硝酸酯类药物后 患者仍然存在心绞 痛症状或难以控制 的高血压 可加用长效的二氢吡啶类CCB； 如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如 维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用； 短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE- ACS患者； 非二氢吡啶类CCB尽量避免与受体阻滞剂合用 I; C I; B 2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 选择用药 抗心肌缺血治疗 剂量推荐推荐及证 据水平 受体阻滞剂 如无明确的禁忌症 （例如急性收缩性 心力衰竭时）或对 受体阻滞剂不能 耐受，NSTE- ACS患者应该常规 使用 对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开 始治疗； 常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等； 对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静 脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）； 静脉艾司洛尔0.5mg/kg/min 约1分钟，随后以 0.05mg/kg/min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负 荷剂量并将维持剂量增加，最大至0.2mg/kg/min； 静脉美托洛尔2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少 5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状酌 情重复给药，总量不超过10mg； 病情稳定后改口服 I; B 2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 选择用药 抗血小板治疗保守治疗患者 剂量推荐 阿司匹林 所有NSTE-ACS患者 长期二级预防 尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg， 随后75-100mg/d 应终身服用阿司匹林75-100mg/d P2Y12受体抑制剂 不准备早期（5天内）诊 断性冠状动脉造影或 CABG的NSTE-ACS 长期二级预防 立即氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg 替格瑞洛180mg，继以90mg bid； 氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg bid最好使 用一年 联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 中高危NSTE ACS 患者 （尤其是肌钙蛋白升高 、ST段压低或糖尿病） 口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作 为初始治疗 出血危险较高患 者慎用或禁忌 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 选择用药 抗凝治疗 剂量推荐推荐及证据水平 所有NSTE-ACS患者 在无明确禁忌症时 均推荐接受抗凝治疗I; A 保守治疗 不准备24h内行血运重 建的患者 单纯保守治疗且出血风 险增高的患者 建议低分子肝素抗凝； 磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素 选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素； 抗凝应维持至出院 IIa; A IIa; B I; B I; A 准备行PCI 准备行PCI的患者建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2 次/天）或普通肝素、 磺达肝癸钠； 使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50- 85U/kg，根据ACT调整） I; A I; A 不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用IIIB 2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 选择用药 抗血小板治疗行PCI患者 剂量推荐推荐及证据水平 阿司匹林 术前已长期服用的患者 以往未服用的患者 应在PCI前服用100-300mg； 应在PCI术前至少2h，最好24h前服用 300mg 术后100mg长期维持 I;C I;C P2Y12受体抑制剂 替格瑞洛 氯吡格雷 以往未服用者 以往已服用者 180mg负荷剂量，其后90mgbid维持 600mg负荷剂量，其后75mg/d维持 有研究表明，术后150mg，维持7天后改 为75mg/d维持，可减少心血管不良事件 而不明显增加出血； 300-6