2015高级生命支持及心脏骤停后治疗.ppt

心肺脑复苏 急诊ICU新入科人员培 训 概念 l心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血 功能突然终止。 l心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措 施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱 发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的 自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织 的供氧，维持生命。 心肺复苏 基础生命支持（BLS） 高级生命支持（ALS） 复苏后的治疗（PLT） 授课内容 l 高级生命支持（ACLS ） l 心搏骤停后综合征的处理（PACA） 概述 l2005、2010年美 国心脏协会（AHA ）都有公布心肺 复苏（CPR）指南 。 l2015 年 10 月 15 日，AHA又发 布了2015年美 国心脏病协会心 肺复苏及心血管 急症指南 基础生命支持流程 C（circulation） A（airway） B（breathing） D（defibrillation） 高级心血管生命支持 lAdvanced Cardiac Life Support简称 ACLS l指通过运用辅助 设备和特殊技术 以维持更有效的 血液循环和通气 ，尽最大努力恢 复患者的自主心 跳与呼吸。 高级心血管生命支持 lC（Circulation） 持续人工循环 lA（Airway） 建立人工气道 lB（Breathing） 人工正压通气 lD（defibrillation）除颤 lD（Druggery ） 给予复苏药物 lD（Differential diagnosis）病因鉴别诊 断 10 l“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心 脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100- 120次/分，中断时间不得超过10秒钟 直至病人自主循环恢复 Its all about high-quality CPR！ 高质量心肺复苏的要点 n快速按压（100-120次/分） n用力按压（胸骨下陷深度5-6） n按压后保证胸廓完全回弹 n尽量减少中断时间（中断时间小于10秒） n避免过度通气（呼吸过快或过猛） 机械胸外按压装置 l无证据表明，使用机械活塞 装置对心脏骤停患者进行胸 外按压，相对人工胸外按压 更有优势。 l施救者有限、长时间心肺复 苏、低温心脏骤停时进行心 肺复苏、在移动的救护车内 进行心肺复苏、在血管造影 室内进行心肺复苏，以及在 准备体外心肺复苏期间进行 心肺复苏 ，机械活塞装置可 以作为传统心肺复苏的替代 品。 胸外按压反馈 l2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视听反馈 装置，以达到实时优化心肺复苏效果。 l理由 ： 能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反 馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这 些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏 完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改 进项目。 l可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，减少胸部 按压时的倚靠压力。 l并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高 存活出院率。 阻力阀装置（ITD） l吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入 气流，增加胸壁复位产生负压，促进静脉血 液回流。 l不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏。 l当有可用设备和经过适当培训的人员在场时 ，可以用阻力阀装置搭配主动按压 - 减压心 肺复苏替代传统心肺复苏 体外技术和有创灌注装置 l体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏 时，启动体外循环和氧合。 l对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因 可能可逆的选定患者， 可以考虑以体外心肺 复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。 17 “A”建立人工气道 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用 ） 气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急） 18 “A”建立人工气道 l须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可 能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及 气管插管的需求程度。 l在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。 l为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动 ，气管插管后、转运车辆上和患者移动时， 应立即确认气管插管的放置。 l应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管 位置 19 “B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量500600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分 人工气道及机械通气 l心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要 lCPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后 即调整FiO2并产生94%的动脉血氧饱 和度 21 “D” 除颤 l根据病人心律失常类型，进行电击除颤 l可电击：室颤，无脉性室速 l不可电击：心搏停止，无脉室速 l标准位置是右电极板放在右锁骨下方（ STERUM），左电极板放在左胸乳头外下 方（APEX）。 可电击心律 心室颤动（粗颤）心室颤动（细颤 ） 无脉性室速（单形）无脉性室速（多形） 无脉心电活动 不可电击心律 室性逸搏 心室停搏 24 “D” 给予复苏药物 l根据病人心搏骤停原因与心律失常类型， 选择相应的复苏药物 肾上腺素心脏骤停时使用 l无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心 室纤颤都应选用。 l它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高 电击除颤的成功率。 l如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早 给予肾上腺素。 l针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上 腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存 活率。 l1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。 胺碘酮VF/VT时抗心律失常 当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉 性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮 。（Class IIb，LOE B）。 首剂为300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO 复苏药物 硫酸镁 静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与 长QT 间期相关的不规则/多形VT）。 对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。 不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除 非出现TDP（Class III，LOE A） 加压素被除名 l联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准 剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势 。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势 l因此，加压素已被新版指南除名。 其他复苏药物 对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（ Class III，LOE B）。VF/无脉性VT导致心脏骤 停，恢复自主循环后可考虑使用。 对心脏骤停患者， 不推荐常规使用受体阻滞 剂（Class III，LOE B） VF/无脉性VT导致心 脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害 ，应在评估患者个体情况后决定是否使用。 其他复苏药物 对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（ Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况， 如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类 抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂 （Class III，LOE B） 证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使 用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品 复苏用药的“三不一快” l不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标 注剂量，没有累积总量的限制。 l不主张联合用药，应根据临终心电图的表现 ，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。 l不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉， 可考虑弹丸式给药。 l尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。 “D”病因鉴别诊断 常见见原因（Hs）处处置常见见原因（Ts）处处置 低血容量（Hypovolemia ） 输输液输输血 中毒 (Toxins) 解毒，拮抗毒性 缺氧（Hypoxia）氧疗疗 心包填塞 (Tamponade) 手术术减压压 酸中毒 （Hydrogen ion） 纠纠酸 张张力性气胸(Tension pneumothorax) 抽气减压压或胸腔闭闭式引 流 高钾钾血症/低钾钾血症（ Hyper- /hypokalemia） 调调控血钾钾 血栓(冠状动动脉和肺) （Thrombosis） 溶栓，急诊诊PTCA 体温过过低（Hypothermia ） 保温复温 创伤创伤(Trauma)优优先处处理致命性创伤创伤 高级生命支持流程 监测心肺复苏质量 l动脉血压监测 l呼气末CO2分压 l脉搏氧饱和度(SpO2) l血流动力学监测（PICCO、CPP） 呼气末CO2分压 l正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR 的判定标准 10mmHg则复苏有效性差，预后不良 l医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏 的时间。 恢复自主循环 ROSC lRestoration of Spontaneous Circulation l常出现在CPR 过程中，自主循环与人工循环 并存，二者相互干扰、相互影响，从而加重 心脏负荷，对患者的心脏和血流动力学造成 负面影响 lPETCO2 和动脉血压增高，且出现规律动脉 血压波形作为ROSC的标准 终止心肺复苏（CPR）的标准 p恢复有效的自主循环环（ROSC）； p治疗疗已转转交给专业给专业 或高级级急救队队伍手中； p救护护人员员精疲力竭，或周围环围环 境不安全，或继续抢继续抢 救将 致其他人员员与危险险境地时时； p发现发现 提示不可逆死亡的可靠和有效标标准、确认认明显显死亡 的标标准或符合复苏终苏终 止的标标准。 心脏骤停后治疗 lPost-Cardiac Arrest Care 简称PCAC lROSC后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引 起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征 (post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。 lPCAC针对心脑器官治疗以改善患者预后和 提高出院存活率。 心脏骤停后综合征 l脑损伤 l心肌损伤 l全身性缺血-再灌注损伤 l心脏骤停的原发疾病 心脏骤停后综合征对应的处理 脑损伤-治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学 心肌损伤血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学 全身性缺血-再灌注损伤液体、血管活性药、控温、血糖、抗生 素 心脏骤停的原发疾病针对病因干预 心脏骤停后的综合治疗体系 通气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析 l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基 产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率； l 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组 织氧过多。(Class) 通气管理与优化 机械通气 lROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class) l过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。 l低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。 l调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb) 早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低 血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低 于65 毫米汞柱） 。 2015指南 心血管系统监护与管理 连续心脏监测 l 原理：监测心律失常再发 l 不预防使用抗心律失常药物 l 必要时治疗心律失常 l 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 l 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图 l 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。 心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗 l 阿司匹林/肝素 l 转运到急性冠脉治疗中心 l 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 l 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断） l 多巴酚丁胺510 ug/kg min l 主动脉内球囊反搏(IABP) 内环境监测与管理 血糖 l 原理：检测高血糖或低血糖。 l 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。 (Class) l目标血糖810 mmol/L。(Classb) 内环境监测与管理 血清钾、肌酐 l原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。 l维持K+ 3.55.5 mEq/L； l有指征即肾脏替代治疗。(Classb) 避免低渗液体 l原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。 脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。 可能的脑脑保护护措施 处处理方式 神经经学预预后 处理癫痫发作 持续监测EEG：识别昏迷状 态下的潜在发作 抗惊厥药：硫喷妥钠、地西 泮、硫酸镁 无临床证据表明能改善 存活者神经学预后 神经保护药物 辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激 素、地西泮等 尚处实验室阶段，无临 床证据 低温治疗 降低核心体温至3234， 持续1224 h（Class) 多项前瞻性、随机对照 临床研究表明能改善神 经学预后 目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持 24 小时。-2015指南 l治疗时机：ROSC尽早实施； l靶目标温度：26 h内降至3236； l持续时间：至少24h。 低温治疗的理想温度曲线 Lu S et al. Stroke, 2006. 低温诱导 低温维持 复温 Wake County EMS System Protocols 心脏骤停后低温 治疗实施方案 自主循环恢复 适用对象评估 初始体温34 心脏骤停后治疗 气道管理 高级气道建立 ETCO220 mmHg 神经功能监测 暴露患者 在腋窝、腹股沟放置冰袋 快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L 多巴胺10-20 g/kg/min 维持SBP 90-100 mmHg 停止降温 心脏骤停后治疗 监测体温 继续降温、 心脏骤停后治疗 静注曲马多、右美托 咪定等 考虑肌松药 适应症 禁忌症 低温治疗 2010 AHA guidelines for CPR and ECC. 低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。 l心血管系统 低血压、心律失常; l凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱； l免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染； l代谢 糖耐量下降，低血钾。 低温治疗的理想温度曲线 Lu S et al. Stroke, 2006. 降温 低温维持 复温 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症 ； 以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温； 当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复 温、 后反应性高热。 积极预防昏迷患者发热是 合理的。 2015指南 心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标： 病史、体格检查； 神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)； 血、脑脊液生物标记物； 神经影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良 预后，观察应持续72h。 干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。 临床查体对预后的价值 强有力证据( 水平A） 神经学检查：GCS 评分，脑干反射( 瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动） 心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射 、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提 示预后不良。 良好证据( 水平B) 癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1 d出