维生素D缺乏与防治.ppt

维生素 D 缺乏与防治 上海交通大学医学院附属新华医院 儿童与青少年保健科 盛晓阳 维生素D缺乏的各个阶段 n第一阶段 n25-OHD 血钙 ，血磷 正常 1,25-OH2D n第二阶段 n25-OHD PTH 血钙 ，磷 ，AKP n第三阶段 n25-OHD 血钙，磷， AKP，骨矿化 Pediatrics 2008;122:1142 维生素D缺乏的临床症状 n膳食钙吸收率 nPTH n佝偻病 n骨软化 n骨质疏松 n骨折 n免疫功能不良 n先天免疫功能紊乱 nI型糖尿病 n高血压 n心血管疾病 Pediatrics 2008;122:1142 儿童维生素D与钙代谢 胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期 维生素D缺乏易导致佝偻病 围生期维生素D与钙代谢 n整个胎儿期储存30g钙 n28-40周骨钙增加四倍 n胎盘主动转运钙 n胎盘总钙和离子钙水平高 于母体 1mg/dL n妊娠母亲的25-OHD可以 通过胎盘母亲维生素D不足 后代早期维生素D缺乏 出生后维生素D和钙代谢改变 n母亲钙供应中断 n依靠肠道钙吸收 n血清总钙和离子钙 nPTH释放 n1,25-(OH)2D合成 出生早期容易出现 低钙惊厥 n母亲维生素D供应中断 n依靠皮肤合成 n早产儿25-OHD储存少 n早产儿已能将25-OHD转化 成1,25-(OH)2D 维生素D是钙吸收的保证 n维生素 D 缺乏状态下 n钙吸收率：10%15%，磷吸收率：60% n维生素 D 充足状态下 n钙吸收率：30%40%，磷吸收率：80% 维生素D水平在正常范围内 血25-OHD水平 20ng/mL 35ng/mL 钙吸收率提高65% 婴幼儿容易缺乏维生素D n摄入量不足 n食物不能提供足够需要 的维生素D n阳光照射不足 n生长迅速 n需要量大 n维生素D和钙储存不足 n早产儿 n低出生体重儿 n母亲有缺乏 n疾病、药物影响 其他容易缺乏维生素D的人群 n生长迅速 n青春期少年 n妊娠期和哺乳期妇女 n阳光照射不足 n居住在高纬度地区 n缺乏户外活动 n老年人 n疾病影响 n脂肪吸收不良 n使用抗惊厥药物 维生素D缺乏性佝偻病 婴幼儿常见疾病之一 维生素D缺乏性佝偻病远未消失 不仅发生在婴幼儿 也发生在儿童或青少年 n美国，1986年2003年，确认166例 n加拿大，2002年2004年，确认104例 n发病率2.9/10万 n澳大利亚，悉尼，1993年-2003年，确认128例 n有逐年增加趋势 n黎巴嫩，也有病例报道 佝偻病是缺维生素D还是钙 维生素D缺乏？钙缺乏？ 两者都缺？ 佝偻病诊断“金标准” nX-线摄片 n骨骼钙丢失30%以上，才会表现 佝偻病的其他诊断 n生化检查 n血清钙 正常或 n血清磷 n碱性磷酸酶 n超声骨强度测定 n25-OHD测定 血25-OHD103482604442011209681312 30164414161948 成人维生素D需要量的估计 n长期口服维生素D n每100IU维生素D 血25-OHD 0.7ng/ml 成人维生素D补充剂量 可能需要1000IU/d 血25-OHD30ng/ml n3800IU/d n基线水平20ng/ml n5000IU/d n基线水平20ng/mL （从14ng/mL43ng/mL） 婴幼儿 n维生素D 2,000IU/天 或50,000IU/周 n钙（50mg/kgd） n连续补充6周 n25-OHD 50-60ng/mL n血清钙无变化 儿童维生素D补充效应 n学龄儿童 n补充维生素D一年 血清25-OHD 1519ng/ml（1,400IU/周） 1536ng/ml（14,000IU/周） 血清钙无变化 1,25-OH2D无变化 n青春早期女孩 n11-12岁 n补充维生素D一年 股骨骨矿物质相比对照组 增加14.3%，200IU/d 增加17.2%，400IU/d J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2716-21。 J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2693-701 儿童维生素D补充剂量的考虑 n维生素D的膳食摄入量 n喂养方式 n母乳维生素D含量 2070IU/L n配方奶粉维生素D含量 400IU/L n维生素D强化食品 n儿童体内维生素D储存情况 n母亲维生素D营养状况 n特殊情况，早产、低体重、药物、疾病 儿童维生素D补充剂量的推荐 n儿童适宜的血清25-OHD水平20ng/mL 补充维生素D 400IU/d 血清25-OHD20ng/mL（从14ng/mL43ng/mL ） 建议所有儿童补充维生素D3， 400IU/d 美国儿科学会推荐 n2008年12月，重新推荐 在出生后几天内，所有婴儿、儿童、青少 年，推荐摄入维生素D 400IU/d n推荐依据 n长期的使用经验 n补充400IU/d ，血清25-OHD20ng/ml Pediatrics 2008;122:1142-52 美国儿科学会推荐（1） n母乳喂养和部分母乳喂养婴儿，在生后的几天内， 开始补充维生素D 400IU/d n非母乳喂养婴儿及儿童，每天饮用维生素D强化配 方奶或牛奶不足1000ml，补充维生素D 400IU/d n儿童青少年不能从维生素D强化奶或其他强化食品 每天获得400IU维生素D，补充维生素D 400IU/d Pediatrics 2008;122:1142-52 美国儿科学会推荐（2） n婴儿和儿童的适宜25-OHD水平应该20ng/ml n有慢性脂肪吸收不良或长期使用抗惊厥药物者， 维生素D缺乏风险增加，需要更大剂量维生素D， 每3个月重复检测血25-OHD Pediatrics 2008;122:1142-52 我国维生素D缺乏性佝偻病预防 n婴幼儿预防性补充维生素D n足月儿: 生后2周开始，补充维生素D 400IU/d， 至2周岁 n早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后2周开始，补充维 生素D 800IU/d，3个月后改400IU/d n建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素D和钙 维生素D3与D2的比较 维生素D3 （胆骨化醇） 生物效应优于生物效应优于 维生素D2 （钙化醇） 口服不同维生素D后25-OHD变化 单次口服50,000IU 维生素D3或D2 血清25-OHD变化 维生素D3优于维生素D2 n提高血25-OHD水平，维生素D3优于D2 2000g VitD2 125g375 g VitD3 （单次） 250g VitD2/d 100g VitD3/d （连续3个月） 维生素D2的生物效应 维生素D3的 30-50% 维生素D3和D2的代谢不同 n肝脏线粒体25-羟化酶 n转化维生素D325-OHD3比 维生素D225-OHD2，快5倍 n25-OHD2与DBP亲和力低，半衰期短 儿童维生素D 中毒 维生素D中毒是医源性疾病 维生素D中毒 n婴幼儿口服维生素D 达到5000IU/d 持续6个月以上 可能造成中毒 n高钙血症 n高钙尿症 n肾结石 维生素D中毒标准 血25-OHD150ng/ml 婴幼儿维生素D中毒病例 n国外报道最低中毒剂量 维生素D 4,000IU/d，连续数月 n曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血症 n误用补充剂而导致中毒病例 n国内报道典型病例 n每周一次口服或肌注大剂量维生素D 30-60万IU 可耐受最大剂量（UL） n目前美国1岁以内婴儿的UL：1,000IU/d n新生儿：口服 20万IU或3,000IU/d，无不良反应 n出生第一年：口服 2,000IU/d，没有中毒报道 n美国1岁以上儿童和成人UL：2,000IU/d 最新美国认定成人UL为：10,000IU/d n目前我国的UL统一为：800IU/d 一次口服10万IU维生素D3 血清25-OHD水平 n 基线水平：27.1ng/ml n 平均高峰：42.0ng/ml n 最高峰：90ng/ml 实验期间无高钙血症 前5天血清钙略有下降 PTH没有变化 Am J Clin Nutr 2008;87:688-91 防止发生维生素D中毒事件 n严格掌握大剂量维生素D治疗指针 n治疗间隔至少 1 个月以上 n监测血清钙、磷，碱性磷酸酶，尿钙、PTH等 n使用大剂量维生素 D 治疗1-2次后 n长期口服维生素D 2,000 IU/d 或以上者 n大剂量维生素 D 治疗无效者必须排除其他疾病 n有条件者，监测血清25-OHD水平 临床容易误用维生素D的情况 n佝偻病后所遗留的各种骨骼改变 n前囟大，前囟闭合延迟 n出牙延迟 n下肢生理性弯曲 n发育落后 儿童钙缺乏与补充 是否需要补充钙和如何补充 人体钙营养状况的判断 n钙膳食摄入量评估 n生化检查 n血清总钙和离子钙 n血清磷 n碱性磷酸酶 nPTH nX-摄片 n骨密度、骨量测定 n双能X线吸收 （金标准） n定量超声 n定量CT n骨组织学检查 n同位素追踪 影响肠道钙吸收的主要因素 n人体需要量 n维生素D n钙-磷比例 n钙的摄入量和种类 n膳食因素 n肠道酸碱度 推荐钙的摄入量 年龄美国FNB，IOM 适宜摄入量(AI) 中国营养学会 参考摄入量(RNI) 0-6月 210 (mg/day) 300 (mg/day) 7-12月 270 400 1-3岁 500 600 4-8岁 800 800 9-18岁 1