天台县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则.doc

/sundae_meng天台县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则第一章 总 则第一条 为方便基本医疗保险参保人员配购药品，规范定点零售药店服务行为，合理使用基本医疗保险基金，根据浙江省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则（试行）（浙劳险200047号）和天台县城镇职工基本医疗保险试行办法（天政发20118号）的有关规定，制定本办法。第二条 本办法所称的定点零售药店，是指按照本办法规定的程序审定取得定点资格，并与县社会保险事业管理中心（以下简称县社保中心）签订城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（以下简称为服务协议），为广大参保人员提供售药服务的零售药店（连锁经营的零售药店以门店为单位管理，下同）。第三条 县人事劳动社会保障局（以下简称县人劳局）主管本县范围内的定点零售药店管理工作，组建定点零售药店评审委员会，负责定点零售药店的资格审定、年度考核和相关监督检查等工作。县社保中心负责与定点零售药店的协议管理、费用审核与结算、受理举报投诉和稽核检查，以及计算机网络维护等日常管理工作。第二章 资格审定第四条 定点零售药店的资格审定应遵循以下原则：（一）统筹规划、合理布局原则。定点零售药店根据参保人员数量和分布等情况，实行统一规划、城乡兼顾、总量控制。城区三个街道办事处所属的每个社区限定点一家零售药店，平桥镇限定点两家零售药店，其他乡镇限定点一家零售药店；定点零售药店之间的最近道路相邻距离不少于200米；参保人员数量增加或者特殊情况如定点医院周边和老城区主街道，经县定点零售药店评审委员会三分之二以上成员同意，可在原限额的基础上增加定点零售药店。（二）公平、公开、公正原则。定点资格审定工作实行评审会制，评审委员会成员总数为单数，人劳、发改、药监、财政、地税、工商、监察、社保中心各1人，参保人员代表若干名。评审结果由县人劳社保局在其门户网站或通过其他方式公示10日，接受社会监督。（三）竞争择优、能进能出原则。 定点零售药店资格审定采用评分制。对同一区域内申请定点零售药店资格的，按评分结果从高到低择优确定，对总得分相同的零售药店，按规模类、信用类、医保相关类（具体标准详见附件一）顺序依次对比分类总得分择优确定。定点资格规定有效期限。定点资格的有效期为二年，到期的定点零售药店需重新进行审定。建立退出机制。日常检查和年度考核相结合，因违规或经综合评定不符合定点资格的，由县人劳局取消定点零售药店资格。第五条 定点零售药店应当具备以下资格与条件：（一）取得药品经营许可证和营业执照，通过药品经营质量管理规范（GSP）认证，专业从事药品零售业务，正常营业一年以上；（二）遵守药品管理法及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，近两年县药监局信用等级评定为A级（守信）或B级（基本守信）；（三）严格执行药品价格政策，有健全的药品价格管理制度，近两年未发生违反药品价格的行为；（四）所处位置符合定点零售药店规划布局，所经营的西药和中成药品种不少于500种，其中基本医疗保险目录内药品所占比例在70以上； （五）公开向社会作出药品质量、价格和服务“三承诺”，实行购药结算清单制，并按GSP的管理要求建立药品“进、销、存”台帐；（六）营业人员持证上岗，营业时间内至少有1名药师在岗，有24小时提供售药服务的能力；（七）能严格执行基本医疗保险的有关规定，认真履行服务协议，并制定相应的规章制度，落实具体管理责任；（八）具备与县社保中心计算机信息系统联网的基本条件，使用县社保中心指定的管理系统，配置必需的办公设施，并配备专职的计算机管理人员；（九）与从业人员依法签订劳动合同，并按规定参加社会保险。第六条 具备条件并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，携带以下材料向县人劳局提出资格审定申请：（一）天台县城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格审定表一式三份（见附件二）；（二）药品经营许可证、营业执照副本和GSP认证证书原件及其复印件各1份；（三）职工花名册及参加社会保险证明，药学技术人员资格证书和营业员上岗证及其复印件各1份；（四）所经营的药品清单（一律使用药品通用名，同时提供电子文档），以及经所管辖的税务部门核实的上年度业务收支情况；（五）由县发改局出具的近两年未发生违反药品价格行为的证明；（六）经县药监局核实的经营年限，以及由县药监局出具的近两年信用等级评定结论；（七）营业场所实景图片和房屋结构平面图，以及各类规章制度目录和公开承诺等相关材料；（八）县人劳局指定的其他材料。第七条 县人劳局在每年3月份公布定点零售药店到期或者空缺情况以及年度定点计划，并按计划受理定点资格审定的申请。评审委员会根据申请人提供的材料，结合现场审验情况，在每年5月底前完成资格审定的评分工作，并按照本办法第四条规定的原则确定定点资格。特殊情形难以确定的，由评审委员会讨论决定。评审结果按规定予以公示，公示期满后无异议的，由县人劳局行文公布；对提供虚假材料的零售药店，一经核实，取消其定点资格，并在三年内不再受理其定点申请。第八条 取得定点资格的零售药店，应在30日内在与县社保中心签订服务协议，经改造符合条件后方可开展基本医疗保险服务。第九条 定点零售药店的单位名称、地址、法人代表、经营范围等发生变更的，应在变更后15日内携带相关审定材料向县人劳局申请办理重新审定手续。定点零售药店分立或合并的，原定点资格终止，由新成立的零售药店重新申请定点资格。定点零售药店搬迁新址后不符合定点零售药店总体规划的，原定点资格终止。第三章 服务范围第十条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险服务包括处方药外配服务和非处方药自购服务，相关费用凭参保人员的医疗保险卡（或社会保障卡，下同）和居民身份证等在定点零售药店刷卡结算。第十一条 定点零售药店刷卡结算业务范围按照“先个账、后统筹、逐步推进”的原则逐步开放。纳入定点范围的前三年和年度考核得分在7094之间的定点零售药店，可开展基本医疗保险个人账户结算业务，刷卡结算费用中属个人账户支付部分计入参保人员的当年门诊医疗费用累计值。连续三年年度考核得分均在95分及以上的定点零售药店，可向县社保中心申请开通基本医疗保险统筹基金结算业务，刷卡结算费用按规定计入参保人员的当年门诊医疗费用累计值。第十二条 定点零售药店提供服务时，应达到以下要求：（一）药品实行明码标价，并按规定分类摆放，基本医疗保险目录内药品有明显的提示标记；（二）提供各类药品的适应症或功能主治、用法、用量以及配伍禁忌、不良反应和注意事项等基本药学服务，保证参保人员用药安全有效；（三）对外配处方应单独管理，提供处方药外配服务时必须经驻店药师审核签字，且保存外配处方两年以上，以备核查；（四）按要求向县社保中心提供参保人员的购药需求、购药费用等相关情况；（五）设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险意见箱”，公布基本医疗保险咨询与投诉电话。第十三条 定点零售药店为参保人员提供刷卡记账服务时，应执行以下规定：（一）应认真核对持卡人身份，经核对卡、证、人准确无误后方可实施刷卡记账。（二）刷卡记账成功后，由持卡人在刷卡凭证上签字确认，持卡人因特殊情况无法签字的，应由定点零售药店业务主管审核签字。（三）应将每笔交易的销货单据存根和刷卡凭证一起装订，并留存两年以上。销货单据应详细注明药品名称、单价、数量、金额和销货时间。（四）应向县社保中心实时上传刷卡记账数据，属统筹基金和个人账户支付的费用，由定点零售药店记账后分期向县社保中心结算；属个人承担的费用，由定点零售药店直接向持卡人收取。（五）不得以药易药、以药易物，或者以退货、撤销等方式变相将卡内资金以现金形式支付给持卡人，也不得擅自留存正常的医疗保险卡。一旦发现挂失卡、注销卡、假卡，应予以扣留，做好登记，并及时送交县社保中心。第十四条 定点零售药店向县社保中心结算刷卡记账费用时，记账费用中的10作为结算预留款，由县社保中心在每年年度考核结束后根据其考核结果再行拨付，其余部分经县社保中心审核后按服务协议的约定划拨。第四章 考核办法第十五条 对定点零售药店的考核应遵守以下原则：（一）客观、公正、真实反映定点零售药店的基本医疗保险服务工作；（二）采取年度考核、不定期检查和日常审核、稽核相结合的方法，力求考核全面规范；（三）奖优罚劣，考核结果与定点零售药店的结算业务范围和刷卡记账费用的结算挂钩。第十六条 考核的主要内容包括基础管理、业务管理和信息管理三大方面。考核按百分制评分，每类考核指标评分不另加分，也不倒扣分，具体内容和评分标准详见附件三。第十七条 定点零售药店应根据考核标准做好年度自查、自评工作，并将自查、自评情况在每年7月底前以书面形式报送县人劳局。第十八条 年度考核工作每年组织一次，由县人劳局组织评审委员会成员在每年10月底前进行。县社保中心对定点零售药店刷卡记账费用的审核、日常稽核和经查实的举报投诉情况作为年度考核的依据之一。第十九条 定点零售药店应积极支持配合年度考核工作，主动提供有关资料，不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，相应扣减考核分数，并由县人劳局予以通报批评。第二十条 县社保中心在每年12月底前，根据考核结果按照以下办法划拨结算预留款：（一）考核得分在95分及以上的，一次性全额返还结算预留款；（二）考核得分低于95分的，每下降1分，扣除结算预留款额的3直至扣完为止（已开通统筹基金结算业务的，同时撤销）；（三）因违规被暂停基本医疗保险服务6个月以上的定点零售药店，结算预留款不再返还。第二十一条 定点零售药店有下列行为或情形之一的，由县人劳局取消定点资格，在三年内不再受理其定点申请，并由县社保中心扣除全部结算预留款：（一）拒不接受检查、稽核、年度考核工作，或年度考核得分低于70分的；（二）被注销、吊销药品经营许可证，或营业执照等有效证件未通过年检，或被县药监局评定为D级（严重失信）的；（三）违反药品管理法规定销售假药、劣药，或因其他严重违规行为受到相关部门处罚的；（四）违反药品价格规定，对参保人员购药收费普遍高于其他人群的；（五）擅自将分支机构纳入定点购药服务范围，或为其他零售药店代办刷卡记账业务的；（六）将定点零售药店出租、承包或转让给其他组织或个人经营的；（七）利用网络专线攻击其他定点零售药店，或县社保中心信息系统的；（八）在一个年度内，因违规行为造成基本医疗保险基金支出超过500元的；（九）为参保人员刷卡套取现金、串换药品或其他物品，或因身份校验不严而出现冒名使用医疗保险卡的，或向参保人员回收药品的；（十）其他经县人劳局认定的严重的违反基本医疗保险的行为。第五章 附 则第二十二条 本办法所称的年度为基本医疗保险专用年度。第二十三条 本办法所称的处方药外配，是指参保人员凭定点医疗机构医师开具的处方，在定点零售药店购买处方药的行为。第二十四条 零售药店经营的药品品种，以基本医疗保险药品目录规定的口径来统计。第二十五条 本办法由县人劳局负责解释。第二十六条 本办法自发布之日起执行。本办法发布之前已取得定点资格的零售药店，应按照本办法的规定重新办理定点资格审定手续。18附件一定点零售药店资格审定评分标准（总分100分）审定项目分值评分标准及规则一、规模类（共50分）经营年限10二年的得4分，二年以上每增加一年加1分,最高加6分（不足一年按一年计算，以县药监局的证明为准）。经营面积15基础分10分，再加上项目评分指数乘以5的积（浮动分）为项目得分（以房产证平面图为依据）。工作人员药师人员92人的得4分,2人以上每增加1人加1分,最高加4分；有一名以上执业药师另加1分（以药学技术人员的执业证明或执业药师注册证为依据）。药学相关人员51人的得1分,1人以上每增加1人加0.5分,最高加4分（以同时具备职业资格证、劳动合同或聘用合同、职工基本养老保险参保证明为依据；对退休人员返聘，以职业资格证、聘用合同为依据，下同）。其他人员12人或2人以上的得1分（以同时具备劳动合同、职工基本养老保险参保证明为依据）。上年度销售额10基础分7分，再加上项目评分指数乘以3的积为项目得分（以经所管辖的税务部门审核确认上一自然年度报表为依据）。二、信用类（共25分）服务承诺经营范围6承诺不经营保健品、日用品和其它物品的得6分，其余的不得分（以药店公开承诺内容和现场审验结果为依据，下同）。进销明细6承诺按月向县社保中心报送药品进销明细的得6分，其余的不得分。零售价格6承诺半数以上药品对刷卡购药的参保人员适当下浮零售价并在价格标签上明示的得6分，其余的不得分。近 两 年信用等级7近两年均获A级的得7分，其中一年获A级另一年获B级的得5分，两年均获B级的得3分，其余的不得分（以县药监局的证明为准）。三、医保相关类（共25分）目录内药品比例10基础分5分，80以上每增加2，加0.5分；80以下每减少2，减0.5分（以电脑台帐为准，并承诺以后不减少，下同）。品种10基础分7分，再加上项目评分指数乘以3的积为项目得分。前 三 年年度考核结 果5连续三年得分均在95分及以上的得5分，其中两年得分在95分及以上的得4分，其中一年得分在95分及以上的得3分，其余的不得分（有效期满后重新审定时适用）。说明：1.项目评分指数（项目评审值项目平均值）/（项目最大值项目平均值）；2.项目平均值（项目最小值项目最大值）/2；3.项目最小值和项目最大值比对同一年度内申请定点资格的零售药店的同类项目评审值确定，项目平均值、项目评分指数和项目得分均按照“四舍五入后保留两位小数点”的原则取值。附件二天台县城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格审定表零售药店名称零售药店地址所 属 社 区经 营 面 积法 人 代 表联 系 电 话业 务 主 管联 系 电 话营业执照编号GSP证书编号药品经营许可证编号基本情况工作人员情 况驻店药师： 名，其中执业药师： 名；其他药学技术人员： 名；其他工作人员： 名。药品经营情 况经营药品品种： ，其中基本医疗保险药品目录内品种： ，目录内药品比例： ；上年度销售额： 万元。经营年限开业时间： 年 月 日，经营总年限： 年。本药店愿意承担基本医疗保险定点服务，并作出以下服务承诺： （盖章）法人代表： 年 月 日资格审定评分结果评审项目名称评审值平均值评分指数得 分说 明经 营 年 限经 营 面 积工作人员药师人员药学相关其他人员上年度销售额服务承诺经营范围进销明细零售价格近两年信用等级医保药品目录比 例品 种前三年年度考核结果评审总得分： 分，其中规模类得分： 分，信用类得分： 分，医保相关类得分： 分。定点资格审定结论： 经综合评定，该零售药店 我县基本医疗保险定点零售药店的总体规划（定点资格有效期自20 年 月 日至20 年 月 日止）。（盖章） 年 月 日备注说明：1、本表一式三份，各申请单位应如实填写，并按本办法第六条的规定提供相关材料，审定通过后由县人劳局、县社保中心和申请单位各留存1份；2、符合定点资格的单位，应在本结论作出后30日内与县社保中心签订城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议。附件三天台县城镇职工基本医疗保险定点零售药店年度考核标准项目考核内容分值考核办法评分标准（一）基础管理15分1.成立基本医疗保险组织，有制度，有专（兼）职人员具体负责。服务规范，能提供24小时服务，在显著位置悬挂定点标牌。3听取单位介绍，查阅有关资料。未建立组织扣0.5分；无制度扣0.5分；职责未落实扣0.5分。未在显著位置悬挂定点标牌或定点标牌上举报投诉电话号码字体不清晰扣1分。2.认真贯彻执行基本医疗保险政策与规定，执行国家、省规定的药品价格政策，及时组织工作人员学习并熟悉掌握基本医疗保险政策规定。3听取介绍，访问有关人员，查看记录。基本医疗保险政策规定贯彻执行不准确扣2分；工作人员基本医疗保险政策不熟悉扣1分。3.积极配合医保管理部门对医疗服务和费用的检查、审核、稽核，及时提供有关资料。对审核、稽核检查中发现的问题及时整改。5结合检查、审核、稽核配合情况，查阅整改记录。不积极配合检查扣2分，发现问题不及时整改扣3分。4.主动接受社会和群众监督，做到药品明码标价，收费项目公开规范，履行服务协议，践行服务承诺。4实地察看主要药品价格，听取群众反映。药品无明码标价，每例扣1分，药品销售价格超过标价，每例扣2分；拒绝为参保人员提供药品费用明细账单，每例扣1分；人次购药费用超过协议约定，每例扣2分。（二）业务管理75分1.严格执行基本医疗保险药品目录的规定，目录内药品比例在70以上。10查看医保药品目录库和上传信息。擅自修改医保药品目录库，增加医保药品，每增加一个药品扣3分,套用药品代码的每例扣2分；目录内药品比例不足70扣10分。2.认真验证参保人员身份，杜绝借卡、冒名现象；当场刷卡，不得押卡结算。15明查暗访，查阅县社保中心审核、稽核记录，接受投诉举报。借卡、冒名使用每例扣15分；押卡结算每例扣2分3.处方药和非处方药实行分类管理。医保人员外配处方、非处方资料装订、存放、保管规范。5检查处方药和非处方药账目以及医保处方。未实行分类管理的扣3分；医保人员的处方装订、存放、保管达不到要求每项扣2分。4.严格配