兰州市城镇居民基本医疗保险办理特殊疾病门诊须知.doc

/sundae_meng办理特殊疾病门诊须知城镇居民：一、办理程序1、网上下载兰州市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊申请表2、申请人需将表“所在社区意见”及“就诊定点医疗机构医保办意见”栏中盖章3、向县区提交申请资料：（1）申请表 （2）住院病历（近三个月内的）4、材料初审（区医保局专家评审）5、材料复审（市医保局专家评审）6、市医保局审定7、返至区医保局发放结果二、特殊疾病病种范围（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗；（二）肾衰竭患者的透析治疗；（三）器官移植的抗排异治疗；（四）慢性活动性肝炎；（五）肝硬化； （六）血友病；（七）高血压（二级以上）；（八）糖尿病伴并发症；（九）风湿（类风湿）性关节炎；（十）癫痫；三、申报和确认（一）凡符合规定病种的参保人员，需办理长期门诊治疗的，须填报兰州市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊申请表（表附后），并附本人近三个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等，初次申请的人员需提供近三个月的住院病历）。患多种疾病的，应按所患主要病种填报，并说明其它疾病情况。（二）医保局根据申报材料，每月组织有关专家按照国家统一的疾病临床指证标准审核，必要时通知本人到指定医院进行复查鉴定。符合条件的，由医疗保险局统一打印长期门诊审批表并盖章确认。（三）经认定患有特殊疾病的参保人员按批准的特殊疾病，在本人申请表中所选择的定点医疗机构进行诊治。（四）参保居民申请根据个人疾病情况，自行选择享受长期门诊待遇的定点医疗机构，最好选择起付金较低的一、二级医院（如社区卫生服务中心（站）等），以减轻费用负担。（五）长期门诊待遇审批结果由兰州市医保局审定。四、就医程序（一）参保人员在定点医疗机构进行特殊疾病门诊就医时，应出示医保证和社会保障卡，一次处方用药量最长不超过30天。（三）经认定患有特殊疾病的参保人员就诊后，可在定点医疗机构持专用处方交费取药，也可持定点医疗机构医师所开处方（须有医院盖章）到取得资格的长期门诊定点零售药店购药，定点医疗机构不得干涉参保人员的购药行为。五、费用结算参保职工门诊刷卡购药时属于个人自付的费用由个人账户支付或者现金结算，属统筹基金报销的费用，由医疗机构与医疗保险局结算。附件1：兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗临床指证及诊治范围一、 恶性肿瘤（癌症）放、化疗恶性肿瘤患者如确需门诊放、化疗，先全额自费在门诊放化疗，每年11-12月携带相关诊断证明，影像学资料、门诊发票、处方、医保卡等材料（需加盖医院公章）到市医保局办理相关报销手续。具体可咨4600137二、肾衰竭透析治疗1、申报资料（1）患者本人近期三个月内病历及二级(含二级)以上定点医疗机构诊断证明； （2）有关临床资料，包括症状、体征等； （3）尿液检查资料； （4）血常规检查资料； （5）血电解质检查资料； （6）肾功能检查资料； （7）影像学资料；（8）近期门诊透析治疗记录单2、肾衰竭门诊透析的临床诊疗范围 （1）透析治疗，包括：腹膜透析、血液透析结肠透析及与之相关的诊疗项目； （2）透析期间必需的支持治疗和相关治疗； （3）透析期间的局部和全身并发症的治疗； （4）透析前、透析期间的相关检查。三、器官移植的抗排异治疗1、申报资料（1）患者本人病历及三级医疗机构疾病诊断证明和器官移植手术证明；（2）有关临床资料，包括症状、体征等；（3）有关实验室检查资料；3、器官移植抗排异门诊治疗的临床诊疗范围（1）器官移植抗排异治疗的药物；（2）器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗和相关治疗；（3）器官移植抗排异治疗期间的局部和全身并发症的治疗；（4）器官移植抗排异治疗前及治疗期间的相关检查。四、慢性肝炎(活动期)、1、申报资料 （1）患者本人近三个月内住院病历及二级(含二级)以上定点医疗机构诊断证； （2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等； （3）肝功能检查资料； （4）免疫学检查资料； （5）影像学资料；（6）慢性病毒性肝炎患者，实验室检查：血清HbeAg、抗HBc、HBc-lgM、HBV-DVA、DVA聚合酶阳性，并提示处于活动期；（7）慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和HCV-RNA阳性，并提示处于活动期。3、慢性肝炎（活动期）门诊治疗的临床诊疗范围（1）抗病毒药物和保肝药物的治疗；（2）门诊治疗期的相关检查。五、肝硬化（失代偿期）1、申报资料（1）患者本人病历及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明；（2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等；（3）肝功能检查资料；（4）免疫学检查资料；（5）影像学资料；（6）患者认定的定点医院相关科室为患者制定的治疗计划，并有专科主治医生以上（含主治医师）签字。2、肝硬化门诊治疗的指征（1）慢性乙型病毒性肝炎患者，实验室检查：HBV-DVA有病毒复制，肝功能异常，门静脉高压症；（2）慢性丙型病毒性肝炎患者，实验室检查：HBV-DVA有病毒复制，肝功能异常，门静脉高压症；（3）药物性肝炎、自身免疫性肝炎等须肝功能异常，门静脉高压症。3、肝硬化门诊治疗的临床诊疗范围（1）抗病毒药物和保肝药物的治疗；（2）治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。六、血友病1、申报材料（1）患者本人病历及二级（含二级）以上定点医疗机构诊断证明；（2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等；（3）出血和凝血检查异常报告单。2、血友病门诊治疗的指征（1）关节、肌肉、深部组织出血。有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史，关节反复储出血引起的关节畸形；（2）活化的部分凝血活酶时间（ A P T T ）明显延长；（3）测F VIII:C、F IXC小于5.3、血友病门诊治疗的临床诊疗范围（1）局部止血治疗；（2）替代疗法；（3）药物治疗；（4）外科治疗。七、高血压(二级以上)1、申报资料（1）患者本人近三个月内病历及二级(含二级)以上定点医疗机构诊断证明；（2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等；（3）心电图资料；（4）血液生化资料；（5）尿液检查及肾功能检查资料；（6）影像学资料（包括脑部、心脏、颈部等影像学报告单）；（7）24小时动态血压报告单及心、脑、肾等靶器官损伤的临床检查资料。 2、原发性高血压门诊治疗的临床诊疗范围 （1）)抗高血压药物的治疗； （2）抗高血压药物副作用的治疗； （3）靶器官损害及相关临床疾病的治疗；八、糖尿病伴并发症1、申报资料（1）患者本人近三个月内住院病历及二级(含二级)以上定点医疗机构诊断证明；（2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等；（3）尿糖测定、血糖测定及有关的化验资料；（4）血液生化资料（须包括有糖化血红蛋白化验资料）；（5）尿液检查及尿肾功能检查资料；（6）心电图资料；（7）并发症的相关检查诊断资料。2、糖尿病伴并发症门诊治疗的指征（1）达到国内现行的糖尿病诊断标准；（2）并发症包括：大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化及肢体外周动脉硬化(含肢体坏死)；微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病心肌病、糖尿病性视网膜病变：糖尿病性神经病变；糖尿病足；糖尿病引起的黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病变；各种感染及糖尿病皮肤病。3、糖尿病伴并发症门诊治疗的临床诊疗范围 （1）糖尿病的口服降糖药和胰岛素治疗； （2）糖尿病并发症的治疗；九、风湿（类风湿）性关节炎1、申报资料（1）患者本人近三个月内住院病历及三级定点医疗机构诊断证明；（2）有关临床资料，包括病史、症状、体征等；（3）血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、肝功能、肾功能检查资料； （4）关节的影像学资料；（手片） （5）关节腔滑液和类风湿结节活检等检查资料； 2、风湿（类风湿）性关节炎门诊治疗的临床诊疗范围 （1）非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和生物免疫制剂的药物治疗； （2）治疗期间的相关检查。十、癫痫1、申报资料（1）患者本人