[医学]18 抗心律失常.ppt

第二十二章 抗 心 律 失 常 药 长沙医学院药理教研室 心律失常 心动频率和节律的异常，此时心房、心 室正常激活和运动顺序发生障碍。 心律失常的分类 缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗：异丙肾上腺素或阿托品治疗 快速型：抗心律失常药治疗：抗心律失常药治疗 第一节 心律失常的电生理基础 一、正常心肌的电生理 （一）心肌细胞膜电位 （二）快反应和慢反应电活动 （三）膜反应性和传导速度 （四）有效不应期 K+,Cl- Channel currentsPumpExchanger K+Ca2+ Na+Na+ Ca2+ 100ms Outside 0mV Na+ intside Membrance -85mV 0 1 2 3 4 0期:除极期，细胞膜上的快Na通 道被激活，大量Na流入细胞内 ，使静息电位由负转为正 最大上升速率（Vmax）反映兴奋 传导速度 1期:快速复极初期，K+ 短暂外流 ，CI通道开放，CI内流，膜 电位下降 2期:缓慢复初期(平台期)，Ca2+ 及少量Na+内流，K+外流所致 3期:快速复极末期，由K+外流所 致。膜电位复极到静息电位水平 90mv 60mv 0 1 2 3 4 Na+ Ca2+ K+ K+ ERP ARD 正常心肌电生理 心律失常发生机制 1冲动形成障碍 自律性升高 后除极和触发活动 2 冲动传导障碍 单纯传导障碍 折返激动 自律性升高： 窦房结的功能低下，潜在起博点功 能增强，自发性除极速率加快 最大舒张电位减小 非自律细胞的RP减小到60 mV以下 ，也会出现异常自律性，向周围组织扩布 发生心律失常 （2）后除极和触发活动 后除极是在一个动作电位中继0相除极 后发生的除极；频率快、振幅小、不稳定 触发活动 由后除极引发的异常冲动发 放 早后除极 发生在2、3相中 Ca2+内流 增多引起 迟后除极 发生在完全复极之后的4相中， 细胞内钙过多诱发Na+短暂内流引起 折返激动（reentry） 是指一次冲动下传后，又可顺着另一传导通 路再次兴奋原已兴奋过的心肌 分为解剖性折返和功能性折返 解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一 条传导通路，如：预激综合征 功能性折返: 在没有明显解剖环路时即可 发生，导致折返型室性心动过速 A BC A BC 抗心律失常药物机制 降低自律性 减少后除极 减少折返 阻断钙通道,减少钙内流 改善/抑制传导 改变ERP/APD 阻断钠/钙通道 类奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮 类受体阻断药 类Ca2+通道阻断药 类胺碘酮 90mv 60mv 0 1 2 3 4 Na+ Ca2+ K+ 奎尼丁(quinidine) A 类药 金鸡纳树皮中金鸡纳树皮中提取的抗疟药奎宁的右旋体 有典型的膜稳定作用，抑制Na+内流 和K+外流，高浓度时阻滞Ca2+内流 阻断M受体，阻断外周血管受体 药理作用- 钠通道阻滞剂 1、降低自律性 ：由于阻断钠通道，减 慢Na+内流和抑制K+外流，降低4相除极 斜度，从而降低心房、心室和浦氏纤维 的自律性。 2、减慢传导速度 ：能降低心房、心室、 浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜 反应性，因而减慢传导速率。使在病理 情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻 滞，从而取消折返。 药理作用- 钠通道阻滞剂 3. 延长有效不应期 有效不应期的绝对值延长 ERP/ADP比 值增大，因为有效不应期的延长（抑制 Ca+内流）动作电位时程延长（抑 制K+外流） 药理作用- 钠通道阻滞剂 90mv 60mv 4 ERP ARD 正常 奎尼丁 广谱抗心律失常药 快速型心律失常： 心房纤颤和心房扑动 频发性室上性和室性早搏 用于治疗和转复心律 临床应用: 1.胃肠道症状: 2.金鸡纳反应:耳鸣、听力减弱、视力 模糊、胃肠不适，严重时复视、神志 不清 3.过敏反应: 血小板减少等 4.低血压: 阻断受 体所致 不良反应 5.心脏毒性 : 引起多种心律失常 中毒剂量降低窦房结、房室结和浦氏纤 维的传导性，引起房内及室内 传导阻滞 严重中毒者浦肯纤维自律性，出现室 性心动过速和心室纤颤 奎尼丁晕厥:意识丧失 , 抽搐, 室颤等 发生严重心律失常时，静注乳 酸钠，提高血PH，降低血钾浓 度，减轻其心脏中毒 普鲁卡因胺 procainamide 是局麻药普鲁卡因的衍生物 药理作用 对心脏作用与奎尼丁相似 无抗胆碱作用弱和 受体阻断 降低浦氏纤维自律性，减慢传导 速度，延长ERP和APD。 临床应用 同奎尼丁，均为广谱。静脉注射或静滴 用于抢救危急病例，但对于急性心肌梗死所 致的持续性心律失常不作为首选。 不良反应 口服有胃肠道反应， 静脉给药易引起血压及传导抑制； 用量过大可致白细胞减少 40%者发生系统红斑狼疮样综合征，停 药即好尚有幻觉、精神失常的 中枢反应 b类 轻度阻滞钠通道的药物 利多卡因 lidocaine 不宜口服:局麻药，其首过效应大; 静脉给药:显效快，持续时间短。 几乎全部在肝脏代谢，t 1/2 2h 1.降低自律性: 治疗浓度降低蒲肯野纤维自律性,对 窦房结无影响 2. 改变传导速率: 血钾升高, 减慢传导 血钾降低, 加速传导 大剂量时,抑制传导,产生传 导阻滞 药理作用 3.相对延长ERP： 由于促进K+外流,缩短浦氏纤维和心 室纤维的APD和ERP，缩短APD的程度 比ERP缩短明显，相对延长ERP 动作电位时程缩短，复极过程 加快 90mv 60mv 0 1 2 3 4 K+ K+ ERP ARD 正常 利多卡因 1.窄谱抗心律失常药,仅用于室性心律失常 2.急性心肌梗死室性心律失常，可作为首选 也用于强心苷中毒引起的室性心律失常 3.尤其适用于危急病例 临床应用 剂量过大可引起心率减慢， 房室传导阻滞和低血压； 、度房室传导阻滞 者禁用 不良反应 苯妥英钠 药理作用及应用 1. 作用与lidocaine相似，抑制钠通 道，也作用于希浦系统，降低浦氏 纤维自律性 2.与强心苷竞争Na+K+ATP酶，抑 制强心苷中毒所致的迟后除极，特 别适用于强心苷中 毒所致的室性心 律失常 3.苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有 房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳 4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起 的室性心律失常亦有效 不良反应 静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦 性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制 等孕妇禁用 c 类 明显阻滞钠通道的药物 普罗帕酮 propafenone 药理作用 1.降低浦氏纤维和心室肌的自律性 2.减慢传导速度 3.延长APD和ERP 4.较弱的阻断受体和L型钙通道，有轻 的负性肌力作用 临床应用 室上性和室性早搏，室上性和室性心动过 速。预激综合征伴心动过速或心房纤颤 不良反应 常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕 严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心 衰加重 与其他抗心律失常药合用可能会加重 其不良反应 二、II类 受体阻断药 激动受体 心肌自律性增高 心率加快 快速性心律失常 儿茶酚胺释放 受体阻断药 抗心律失 常作用 阻滞Na,Ca内流 促K外流 二、类 受体阻断药 二、类受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 药理作用 1.降低窦房结、心房和浦氏纤维 的自律性 2.降低儿茶酚胺所致的滞后除极 3.减慢房室结传导 4.延长ERP 室上性心律失常: 房颤, 房扑, 阵发性 室上性心动过速, 也可用于焦虑、甲亢引 起窦性心动过速 室性心律失常:对运动/情绪激动引起的效 果好 对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡 率 可减少肥厚型心肌病所致的心律失常 临床应用 三、类 延长动作电位时程药 胺碘酮 amiodarone 药理作用 阻滞 K+通道，Na+通道，Ca2+通道 非竞争性阻断、受体 1.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP 2.降低窦房结和浦氏纤维的自律性 3.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度 5. 扩张血管，增加冠脉血流，减少心肌耗氧 体内过程 口服和静注，口服吸收慢，生物利用度 40%。肝脏代谢，t1/2长达数周 临床应用 广谱抗心律失常药 房颤、房扑、室上性心动过速疗效好。对预 激综合征合并房颤或室性心动过速者，其疗 效可达90%以上 四、类 钙拮抗药 维拉帕米 verapamil 药理作用 1. 抑制激活态和失活态的L-型钙通道： 抑制慢反应细胞自动除极速率自律性 抑制0相Vmax和振幅，减慢房室结传导速度 延长慢反应动作电位的ERP 2.扩张冠状动脉及外周血管 临床应用 是阵发性室上性心动过速的首选药 对冠心病,高血压伴心律失常尤其适用 也用于急性心梗、心肌缺血和强心苷 中毒所致的室早的治疗 1、属于适度阻滞钠通道药