七：CHA09：麻醉与镇痛评价用表1.doc

cha 2009麻醉与镇痛评价用表达标/符合程度60%达标/符合程度60%达标/符合程度70%达标/符合程度80% 医院名称：达标/符合程度90%项目评价内容与方法评价结果abcde1. 麻醉管理（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.1麻醉工作与医院功能任务相适应 1. 开展麻醉工作能满足临床业务与患者的需要2. 可随时（24小时x7天）提供麻醉、心肺复苏、镇痛服务3. 开展院外的麻醉服务有管理制度与批准程序，有登记1.2有麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程1. 人员岗位职责明确，落实到每一位麻醉师2. 各项业务管理规章制度3. 各类麻醉技术操作规程4. 麻醉用具清洗、消毒符合感染管理规范要求5. 重大麻醉报告、审批制度6. 麻醉缺陷管理与意外应急处理预案，有具体措施7. 有麻醉风险评估的制度，实施分级(asa 分级)管理8. 至少每季度召开一次质量和安全管理会，有记录，能提出改进措施1.3基本仪器设备1. 实施麻醉的手术必须具备麻醉机2. 每床配置有生命体征监护仪（至少包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度）3. 麻醉及手术所用的消耗物品应有合格证明，包括全麻回路、阻滞麻醉用针、有创监测装置等4. 开展全麻应具有麻醉气体监测仪5. 每个手术间应备有气管插管条件（包括直接喉镜、口咽通气道、气管导管）、医用气源6. 急救复苏设备（包括简易呼气器、便携式氧气等）2.麻醉质量管理团队（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）2.1质量管理团队1.由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作2.由多名麻醉专业副主任医师人员团队负责麻醉日常（节假日）的管理工作2.2实施质量管理1.负责制定质量管理制度、各类麻醉技术操作规程2.负责制定与实施麻醉质量控制方案3.负责制定、实施与审核麻醉质量控制指标3. 实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度。（应从随机抽查20份全麻出院病历、手术通知单、排班表中获得证实）3.1麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度落实到位1. 医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求2.分级授权到每名医师3.医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录4.具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作4.1住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作4.2全麻原则上应由副主任医师主持执行3.2心肺复苏高级教程培训1. 人员设置，至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员2. 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，有培训记录4.麻醉前管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）4.1由具有资质的人员开展麻醉前评估、麻醉诱导前再评估1. 每位病人都应有麻醉前评估。（1） 选择麻醉方法和制定麻醉计划（2） 安全地使用合适的麻醉药（3） 病人全身情况适合麻醉（4） 手术前准备完成2. 在麻醉诱导前应即刻对病人进行重新评估3. 麻醉过程中可能发生风险的原因与有重点预防措施4. 这两种评估都要由具有资质和授权的麻醉师进行。5. 这两种评估结果都要记录在病史中4.2每位病人都应有麻醉计划/或方案和麻醉风险评估记录。（应从抽查20份全麻出院病历检查获得证实）1.麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上。2.对每位手术患者实施麻醉风险评估有记录3.明确使用何种麻醉方式、给药途径、其它用药和输液，监护项目4.预期的麻醉后管理4.3与病人家属或病人授权委托人讨论该麻醉风险。麻醉优点及其它可能的选择。1. 有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通2. 说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中5.麻醉中管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）5.1实施的麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中1.实施的麻醉与麻醉计划保持一致2.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现3.实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中4.麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中5. 有麻醉效果评定5.2持续监测并记录麻醉过程中每个病人的生理状况。1.持续监测麻醉过程中病人的生理状况。2.有完整的信息监测记录在麻醉记录单中，连贯无中断、无涂改3. 准确记录术中出血量、输血量6.麻醉后管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）6.1麻醉术后复苏室1.具备麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备2.复苏室人员知晓现行的管理制度及流程6.2监测、记录麻醉后病人的状态，有资质的人员根据已确立的标准决定是否将病人从麻醉术后复苏室转出1. 应由麻醉医师和麻醉护士进行实施全程观察，监测结果记录在病历中2.转出麻醉恢复室有评价标准，评价结果记录在病历中3. 准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间6.3术后24小时后有麻醉师的随访记录1.有随访记录2.记录有患者对效果的评价7.术后镇痛（应从随机抽查20份全麻出院检查，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）7.1术后镇痛管理1.术后镇痛管理制度、选择指症、操作常规2.实施术后镇痛的相关人员均知晓与遵守7.2术后镇痛器材与药品管理1.镇痛器材、药品管理有制度2.麻醉药品与一类精神药品使用符合国家法规3.有使用记录7.3术后镇痛过程管理1.实施术后镇痛之前，由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通，并记录在病历2.术后镇痛过程有观察，结果记录在病历之中3.术后镇痛效果有评价，记录在病历之中评价达到“a”级的说明：评价为“d”“e”级的说明：提出的改进意见与建议（此栏不得空白，至少提出三条）检查人员签名/日期f.与麻醉相关统计数据项目名称 2012年08-12月 1.人力资源1.1麻醉医师人数其中：麻醉专业主治医师人数麻醉专业副主任、主任医师人数1.2麻醉医师年出勤率 %2.麻醉总例数2.1全身麻醉例数 2.2脊髓麻醉例数3.由麻醉医师实施镇痛治疗例数3.1门诊患者例数3.2住院患者例数3.3其中手术后镇痛4.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.1复苏成功例数 5.麻醉复苏（steward苏醒评分）管理5.1进入麻醉复苏室例数5.2离室时steward评分4分例数6.麻醉非预期的相关事件6.1.麻醉中发生未预期的意识障碍例数 6.2.麻醉中出现氧饱和度