压力性损伤的预防与护理(2017).pptx

压力性损伤的预防与护理压力性损伤的预防与护理 蚌医二附院泌尿外科 陈冬梅 概 要 前言 定义 为什么要关注压疮 压疮的预防 压疮的护理 2016.4.13 发布 NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮） 改为压力性损伤并对其分期进行更新 美国压疮顾问 小组（NPUAP）是个多学科小组的压力 性损伤专 家团队 。NPUAP作为个权威机构，通过公 共政策、教育和研究来预防和治疗压 力性损伤 ，旨在改 善患者压力性损伤 的预后。 除了压压力性损伤术语发损伤术语发 生变变化，先前压疮压疮 分期系统统中所用的 罗马罗马 数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统统中的“可疑深部组组 织损伤织损伤 ”中的“疑似”一词词被去除。而医疗疗器械相关压压力损伤损伤 和粘膜压压力损伤损伤 纳纳入压压力性损伤损伤 的范畴。 最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义： 压压力性损伤损伤 ：是发发生皮肤和/或潜在皮下软组织软组织 的局限性损伤损伤 ， 通常发发生在骨隆突处处或与医疗疗或其他医疗疗器械有关的损伤损伤 。该该 压压力性损伤损伤 可表现为现为 局部组织组织 受损损但表皮完整或开放性溃疡溃疡 并 可能伴有疼痛。剧剧烈和（或）长长期的压压力或压压力联联合剪切力可导导 致压压力性损伤损伤 出现现。 皮下软组织对压 力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合 并症和软组织 的条件的影响。 压力性损伤的形成 局部组织因长期受压力的压迫 局部血管受压 血流受阻，细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡 局部高压力 长期缺血压力性损伤 压力性损伤的定义、成因和影响因素 没有压力 LOREM 压力作用 LOREM 剪切力作用 LOREM 压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部 损伤，常发生于骨隆突出。 压疮 的成因 压力和剪切力对组织和供血造成影响 压力性损伤的发病率 如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。 通常，在医院里，17%35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一 半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。 法国有300,000例压疮患者。 美国每年约有160万压疮患者。 压力性损伤的严重危害 压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间 发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不 愈合，其死亡率增加6倍。 据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民 卫生保健支出的4%。 美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。 压力所致压力性损伤的多发部位 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外 踝（7%）、髂前上棘（4%） 压力性损伤的危险因素 外源性因素 压 力摩擦力 剪切力 潮 湿 一、压 力 Braden & Bergstrom (1987)认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时 间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的 压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、 感染的组织增加对压力的敏感性 体重压在支撑物上 产生的力量 (压力性损伤发生的主要原因) 二、剪切力 引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平 滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力 下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水 管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 三、摩 擦 力 不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单 两种表面逆行摩擦 = 擦伤 ！ 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗 则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦 力。 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤深层的 皮肤 造成皮肤缺 血性损害 损伤 表皮 四、 潮 湿 据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5 倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏 障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。 内源性因素 急性神经病变 皮肤脆弱 活动能力缺失 营养不良 静止 失禁 药物不良反应 压力性损伤的危险因素 应应考虑虑到以下因素增加压疮发压疮发 生的风险风险 ： l 卧床或须借助轮椅、行动能力受限 l 有1期压疮的患者存在压疮进 展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险 l 考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮 的风险 l 体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素 l 灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响 压力性损伤发 生的内源性因素 压力性损伤发生的常见部位- 仰卧位 45 6030 30 足跟部 骶尾部 肩胛部 压力性损伤发生的常见部位- 侧卧位 足 踝 股骨隆突 肩/肩甲 60 30 30 30 压力性损伤发生的常见部位- 半仰卧 300 45 坐 骨 关于压力性损 伤 “预防压力性损伤发生”被认为 是最经济的压力性损伤护理手段 五种预防压力性损伤的方法 勤翻身，每2-3小时改变姿 势 1 保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫 生 2 注意营养均衡3 加强家属宣教，社会的支 持 4 缓解压力,尽可能的减少或去除摩 擦力和剪切力 5 如何预防压力性损伤呢？ 压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点 1应应考虑虑限制卧床和限制坐椅的患者存 在压压力性损伤风险损伤风险 。 2通过结过结 构化的风险评风险评 估方式(譬如 Braden量表)尽早（入院后8小时时之内 ）确认认存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者。 3在评评估中增加以下风险风险 因素进进一步完 善评评估过过程： A.皮肤脆弱 B.已有的任疮疮 C.因血管疾病、何程度的压压力性损伤损伤 ，包括已经经愈合或闭闭合的压压糖尿病 或吸烟造成肢端血供受损损 D.身体受压压区域疼痛 4定期或当病情发发生变变化时时重新评评估风风 险险 5根据风险领风险领 域而非整体风险评风险评 估得分 制定护护理计计划。譬如，如果风险风险 来源 于无法移动动，则则解决翻身、换换体位和 支撑面的问题问题 。如果风险风险 来源于营营养 不良，则则解决营营养问题问题 。 A A、风险评估、风险评估 B B、皮肤护理、皮肤护理 1在入院时时尽早（8小时时之内）检查检查 全身皮肤 2每天至少检查检查 1次是否存在皮肤压压力性损伤损伤 迹象，尤其是指压压不变变白红红斑。 3评评估压压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转转子、肘部和医疗疗器械下方部位 4当检查检查 深色皮肤时时，应应注意与邻邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织组织 硬度的变变化。润润湿皮肤 有助于判别别肤色的变变化。 5每次失禁之后立即清洗皮肤。 6使用pH值值不伤伤皮肤的清洁洁用品 7干性皮肤应应每天使用皮肤保湿剂剂 8在调调整患者体位时时，避免红红斑区域或压压力性损伤损伤 区域受压压迫。 C、营 养 1应应考虑虑住院患者因疾病或因诊诊断检查检查 需禁食而存在营营养不足和营营养不良的风险风险 。 2使用有效可靠的筛选筛选 工具以判断营营养不良风险风险 ，譬如简简易营营养评评价法。 3将所有因营营养不良而存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者转诊转诊 至注册饮饮食/营营养师师。 4在用餐时协时协 助患者增加经经口摄摄入饮饮食。 5鼓励全部存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者摄摄取充足的水分和均衡的膳食。 6每隔一段时间评时间评 估体重变变化。 7评评估口服摄摄入、肠肠内摄摄入和外周静脉摄摄入是否足量。 8除非有禁忌，否则应则应 随口服药药品一起在两餐之间间提供营营养补补充品。 D、调整体位和移动 1除非疾病状况或治疗疗不允许许，否则应给则应给 全部存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者翻身以及调调整其体位。 2根据所使用的支撑面、皮肤承压压性和个体患者的意愿选择选择 翻身的频频次。 3应应考虑虑延长长夜间间翻身的时间时间 周期，以使睡眠不被打断。 4将患者调调整为为30度侧侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。 5避免在调调整个体患者体位时压时压 迫压压力性损伤损伤 区域。 6确保足跟离开床面。 7在选择选择 支撑面时时，应应考虑虑无法移动动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体 重。 8当患者位于任何支撑面上时应时应 持续调续调 整体位。 9当使用皮肤微环环境管理支撑面时时，应应使用透气失禁垫垫。 10坐在椅子或轮轮椅中的患者应应使用减压压椅垫垫。 11每小时时改变变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动动的患者的体位。 12如果患者无法被移动动或者床头倾头倾 斜角超过过30，应应使用聚氨酯酯泡沫敷料垫垫在骶骨部位。 13足跟部溃疡溃疡 高险风险风 患者应应使用足跟减压设备压设备 或聚氨酯酯泡沫敷料。 14在医疗疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。 E、患者教育 1、向患者及家属提供压压力性损伤风险损伤风险 方面的教育。 2、让患者及家属参与降低风险 的干预措施。 皮肤护理 勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁置模式 压力减除 床垫的选择 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式 预防摩擦力的误区 1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者 摩擦力的预防 使用翻身床 正确的翻身手法 使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴） 潮湿的预防措施 补充营养，保证营养均衡 确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营 养 如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补 充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者，要保证肠外营养的供给 发生压力性损伤后，该如何护理 压力性损伤的评分方法 目前国际上常用的评分方法有 Norton评估表 Waterlow压疮危险度评估卡 Braden评估表 压力性损伤的不同分期 1期 2期3期 4期 不可分期深部组织损伤期 1期压力性损伤：指压时不变白红斑 局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同 的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于 视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能 表明深部组织压力性损伤。 治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展 I期压疮防治目标 改善局部供血供氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 维持适宜温度。 可选择敷料： 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料 2期压力性损伤：部分真皮层的损失 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿 ，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的 组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和 足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤 (MASD)如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤 （MARSI)伤性伤口 （皮肤撕裂、烧伤 、擦伤）区分。 治疗原则: 保护皮肤 预防感染 2期压力性损伤的治疗 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再 用敷料包扎 可选择敷料： 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴 ） 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（ 或者藻酸盐敷料） 3期压力性损伤：全层皮肤缺损 全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘 会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创 面。 潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性 损伤。 治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合 4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨 或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深 部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不可分期的压力性损伤。 治疗原则: 去除坏死组织 预防感染，促 进愈合 不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐 肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体 或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时 不应将焦痂去除。 治疗原则: 没有红、肿、浮动 或渗出的保留干 痂。 一旦出现红、肿、浮动 或渗出时清创。 必须清创