风险管理与医疗安全201104.ppt

风险管理风险管理 与医疗安全与医疗安全 四川大学华西医院 张卫东 2011年6月 医疗风险相关因素评估2 目录 医疗风险控制3 风险管理概论1 医疗风险后效分析4 风险管理概 论 *4 如何认识和防范医疗风险 并从根本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道 医疗风险始终存在 医疗 经济 交通自然风险 风险无处不在： *6 风险 病人在医疗过程中不发生意外的损伤或损害。 安全 病人在医疗过程中发生意外损伤的可能性。 风险的结果 美国杜克大学对医 疗风险的定义是“遭 受损失的可能性” 医疗为此付出的代价 对病人的损害 医院丢失市场份额 风险控制 质量 安全 医疗纠纷 风险因素风险事件 （后果） 风险损失 （成本） 成本支付 医疗纠纷 不控制 控制好 质量+ 安全 就医体验 医疗纠纷 就医成本 医疗结果 医疗纠纷产生的几大因素 影响医院 和医务人 员自身的 安全 影响医院 功能的有 效发挥 影响医院 的社会效 益和经济 效益 直接关系 患者安全 1 234 医疗风险管理的重要性 风险预防 采取预防措施减少损失发生的可能性及损 失程度。 风险回避 主动避开发生损失的可能性，适用于对付 损失发生率高、损失程度大的风险。 风险转移 是通过某种安排，将自己面临的风险全部 或部分转移给另一方。 常见的 风险管 理方法 风险估测 风险评价 风险识别 风险控制 医疗风险管理是减少风险负面影响的决策及行动过程 14 WHO公布的 关于患者安全的10个事实 (2007年5月) 15 事实 1 患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。近年来，各国越 来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。2002年，世卫组 织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。 16 事实 2 统计数字表明，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接 受医院治疗时受到伤害。伤害可因一系列失误或事故发生 。 17 事实 3 在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国 家。在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染的风险比在 发达国家高出20倍。 18 事实 4 手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和提高抗菌能力的 最基本措施。 19 事实 5 在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分 使用。设备不能使用，往往是因为缺乏技能或商品。因此， 就难以进行诊断或治疗。这就导致了不合标准的或有害的诊 断或治疗，给患者安全带来威胁，可能造成严重伤害或死亡 。 20 事实 6 在一些国家，使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行 的注射，比例高达70%。这对数以百万计的人造成了感染。 每年，不安全的注射导致130万例死亡，这主要是由于血源 性病原体传播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病 毒。 21 事实 7 手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年有1亿多人出于不 同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关 的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。 22 事实 8 增进患者安全有很重大的经济效益。研究表明，追加住院、 诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费 用在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。 23 事实 9 航空和核工厂等据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好 的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为100万分之一。 相形之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一。 24 事实 10 患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。世界患者安全 联盟正与40名宣传员合作，推动加强卫生保健安全，这40 名宣传员过去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦。 25 从2007年起卫 生部推出 患者安全目标 26 2009患者安全目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患 者身份识别的准确性。 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者 、手术部位及术式发生错误。 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求。 五、提高用药安全。 2009患者安全目标 六、建立临床实验室“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者跌倒事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、主动报告医疗安全（不良）事件。 十、鼓励患者参与医疗安全。 医疗风险相关因素评估 * 医疗特有的因素 伦理性风险 人力资源的风险 其他不可预知风险 时限性风险 不确定性风险 制度性风险 社会性风险 侵权责任法 患者对医疗 效果期望值 增加 患者的风 险因素 医学领域充 满着未知和 变数 患者法律意 识的增强 患者病情复 杂、变化快 价值观念改 变，成本 意识增强 反常呼吸 09-11-04 H1N1 残断修整 胃镜折返 基底细胞癌 群体电烧伤 敌敌畏中毒 案例：(风险点患者病情变化快） 某男，45岁，因醉酒交通肇事被交警送至某医院急诊科。患 者右眉弓有一皮肤裂伤。因为醉酒原因，患者不配合检查，甚 至对靠近他的医务人员进行辱骂、推搡。接诊医师安排一个床 位让患者醒酒，在病历上简单记录了患者的病情，写上“自然醒 酒”，并通知家属到医院。 当家属于2小时后到达，医师准备处置眉弓伤口时，患者突 然意识丧失，心跳、呼吸停止，经3个小时的心肺复苏，仍未生 还。家属不能接受死亡的结果，认为医院没有尽到责任。 医务人员的 风险因素 缺乏服务的艺术 沟通告知不到位 对病情估计不足 法制观念不强 擅自使用新技术 技术及责任心 案例：(风险点法制观念） 一位北京大学的医学教授，竟然死在北京大学第一 医院的手术室里。死者病历记录上负责观察、诊疗、抢 救的3位主治医生，竟然都是没有行医资格的北大医学 院的在校学生。 临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临 床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文 件。 案例：(风险点核心制度的落实） 一名五个月大的患儿，因患眼眶蜂窝组织炎在南京 市儿童医院救治无效死亡。孩子在南京市儿童医院住院 期间病情恶化，晚上几次向值班医生求救，却因医生“ 要睡觉”甚至在网上玩游戏而延误了抢救时机，孩子于 次日宣告死亡。 误诊的风险因素 误诊现象在临床上是常见的 ，据资料分析，误诊率在 30%左右。 疾病方面： 患者方面： 医师方面医师方面： 诊断影响因素 个体差异性 病因复杂性 疾病的过程性 提供病史准确性 对疾病感觉差异 治疗动机 理论水平 临床经验 临床思维 工作责任心 医疗文书的风险因素 病历书写不规范 无执照医师单独下医嘱 记录病程 手术记录不按时完成 术前谈话无记录 有关文件缺失 擅自涂改、添加病历 字迹潦草无法辨认 病历不能反映全体梯队的 服务 医院感染的 风险因素 合理使用抗菌素 规范操作 疑似病人立即隔离 案例： (风险点-操作 ） 2005年12月11日，10名 白内障患者在安徽省宿州市 立医院接受白内障超声乳化 手术。 术后，10名患者均出现患 眼感染。由于感染特别严重 ，造成其中9名患者单侧眼球 被摘除，1名患者患眼玻璃体 被切除。 案例： (风险点管理和操作） 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生 儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床 症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生弥漫性血管 内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经专家组 调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染 事件。 案例： (风险点管理和操作） 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区 谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中，共有18名发生手 术切口感染，经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格 导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 血液制品的贮存血样及配合试验 输血的风险因素 血液供 应者 血液的 领取及 运送 案例： (风险点血液供应者） 2010年，40岁的柴先生不幸患上肿瘤，住进某肿瘤医 院治疗。由于病情需要，术中为其输血。术后13天高热不 退。医院再次化验血液，发现感染艾滋病和梅毒。但患者 术前检查输血全套均为阴性，中心血站再次化验献血者血 液也为阴性，最后追回献血者再次抽血，艾滋病和梅毒为 阳性，定为窗口期感染。 围手术期的 风险因素 手术适应症及并发症手术核对 知情同意 术式的改变 案例： (风险点术前核对 ） 5岁不到的一小男孩到中南 大学湘雅二医院做右跟腱挛缩 手术，医生却在他的左脚上动 了刀子。原因是术前患儿被全 麻，是仰躺在手术台上的，进 行手术时却是趴着的，因此造 成手术做错了脚。 明明原本要 手术延长的右脚还是一副病态 ，而健康的左脚却因为做了延 长术被拉长，反而加重了畸形 。 案例： (风险点术前核 对） 2009年11月17日，湖北省通城 县中医院在对患者赵荣彬施行右 股骨全麻性骨折开放复位钢板固 定手术治疗中，由于经治医生的 严重不负责任，违反医疗操作规 程，本应在右腿施行的手术，却 在健侧左腿相应部位做了手术， 造成严重的医疗责任事故。 药物的因素：药物过敏、药物过期、药物质 量等 设备的因素：设备故障、抢救设备不到位 供求关系不平衡：医疗需求增加、医护人员缺 乏、政府投入不足 组织管理因素：制度不健全、落实不到位、 流程不畅、急于扩张 其他常见的风险因素 医疗风险控制 医院层面：建立建全风险管理体系 医疗组长疗组长 医院风险风险管理管员员会 科室风险风险管理小组组 治疗组长护护理组长组长 创新组织架构、变革管理模式 健全工作规范、建立长效机制 坚持督导自查、持续改进创新 落实核心制度、规范操作流程 医院层面：推进规范化管理，增强执行力医院层面：推进规范化管理，增强执行力 1 2 3 建立医疗风险预警机制 4 建立医疗纠纷防范预案 升级自检，降低风险 不良事件报告制度 5 6 建立风险基金 加强医护人员培训 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 医疗不良事件的定义是“医疗干预造成的伤害，而不是 病人疾病造成的”也称为医源性损伤 评估、确认潜在 医疗风险事件 医疗应急反应 事 件 报告 强化危机管理 化解风险事件 缓和医患矛盾 减少医疗纠纷 临床各科室 转化 医疗纠纷投诉 事件 医务部 引导 医疗纠纷投诉 处理程序 了结 医疗纠纷投诉分析 整改个案 整改 总结经验教训 改进服务质量 指导 转化 医院 医疗事故 鉴定分委 会 主 动 积 极 防 范 医 疗 风 险 * 科室层面：建立质量管理体系 流程优化 辅助设备完善 落实核心制度落实核心制度 质量管理质量管理 体系体系 每个环节的规范操作 管理重心下移， 规范科室管理行 为，权责并重， 以标 杆科室带 动全院实施，切 实建设长效机制 从科室管理层着 手，首先明确科 室管理体制 实行“科主任 负责制下的管理 小组决策机制” 的管理模式 明确了科室管理 小组成员组成、 岗位职责、管理 分工与 协作机 制（例：医疗/ 教学身份管理 /岗位管理） 建立/健全科室 综合管理制度（ 国内尚无蓝本） ，完善、规范了 一线医护人员的 医、教、研工作 制度 体现：规范/公开/公正/民主，提升凝聚力，增强执行力！ 首诊负责制 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病历讨论制度 会诊转诊制度 危重病员抢救制度 严格执行各项医疗核心制度 术前讨论制度 死亡病历讨论制度 查对制度 病历书写制度 值班交班制度 技术制度 安全有效：两个途径，确保 采用最安全的诊疗技术 减少错误 在诊疗方案实施过程，没有错误 1 2 患者健康，最大限度地恢复 减少对患者损害的机会 选择最佳的医疗决策及诊疗方案 具有循证医学依据的 规范的临床诊疗行为 安全 有效 加强培训 培训人员：分级培训（中高级、初级、住院总） 培训的内容：技能、综合、管理、法律法规 培训的方式：集中授课、小讲课、实践 建立无缝隙和无障碍的协调机制 辅助部门之间 病房之间 病房与手术室 病房与ICU之间 病房与职能部门 团队精神 63 加强病人的沟通记录 就诊告知书 医患沟通书 转运同意书 留观须知 对“重点人”要采取重点控制 典型病例中的急诊、危重、抢救手术等病例、非典 型病例 有风险的病人 有敌意或好斗的病人，这种病人较难对付 有潜在生命危险的病人 回头病人 相互扯皮的病人 u对“九类人员家属”要采取重点控制 抢救病人的家属 醉酒者家属 吸毒者家属 刀枪伤家属 安全事故患者家属 少数民族家属 特需医疗家属 危急重患者家属 绝症患者家属 注重环节管理 u人员环节：进修医师、低年资医师、 纠纷频繁的医师 u地点环节：急诊、ICU、手术室、外科、儿科、妇产科 u时间环节：八小时外值班状态 （下班后、周末、节假日） 多少时间处于不安全状态？ u1天24小时，工作时间8小时，其余16小时 u每年节假日11天，周末52天 u值班时间就是（11+52）*24+（366-11-52） *16=6360 u6360小时/24小时=265天 正确 的人 正确的 血液 正确的 时间 输输血风险风险控制 1 2 3 加强培训，提高意识 4 将用血纳入项目管理 严格用血审批 与科室、个人绩效挂钩 5 6 手术质量好坏的评价指标 成立输血委员会 手术风险控制 健全制度规范行为 术前讨论制度 手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定 手术室门禁管理规定 病人身份识别 Time out 成立手术室联席会，定期总结发现问题，制定奖惩措施 术前检查门诊完成，缩短住院时间 对手术类别严格分级，手术医师资格严格授权并纳入信 息化 管理，采用计算机统一手术排程 pTimeout：手术划刀前暂停手术划刀前暂停：外科医师、麻醉医师和手术室护士三方一起核对：外科医师、麻醉医师和手术室护士三方一起核对 步骤骤一：手术术医生、麻醉医 生和手术术室护护士分别别核对对 患者 步骤骤二：手术术即将开始前， 团队团队 核对对（Timeout）1、 2、3 步骤骤三：手术术开始 1、手术医 生：现在 开始核对 3、正确 3、正 确 3、正 确 科室、患者姓名 、年龄、诊断、 手术名称 TIME OUT和SPEAK OUT pSPEAK OUT：是为了患者安全，诊疗团队相互信任并毫无障碍沟通 提倡和鼓励：在诊疗（尤其手 术）团队共同工作中，任何 时间、任何地点、任何人发 现任何异常，请清楚、响亮 地说出来，我们一定认真倾 听 倡导免责报告的医院文化：便 于医护人员及时发现问题、 采取措施、补救更正，保障 患者安全 Speak Out (说出来) TIME OUT和SPEAK OUT 缩短术前等待日 治疗感染至缓解 正确的备皮方法 肠道准备者服抗菌药 围手术期抗菌药使用 手消毒并规范着装 严格手卫生 换药规程，无菌操作 做好切口情况记录 严密观察手术部位 积极防治感染 手术间分种类 手术室温度保暖 手术部位消毒 严格无菌操作和规程 尽量缩短手术时间 术中手套破损更换 器械和物品污染更换 血糖保持稳定 引流切口首选闭式 尽早拨除引流管 SSI（手术部位感染 Surgical Site Infction) 术前 术中 术后 医疗风险后效分 析 评估指标 纠纷发生率 员工利益医院效益 不良事件救治成功