《晕厥的诊断与处理》PPT课件.ppt

晕厥的诊断与处理 中国医学科学院阜外心血管病医院 张 澍 Syncope 第一部分: 晕厥的一般概念 什么是晕厥? 突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足 与猝死的不同能与猝死的不同能 “ “ 醒过来醒过来 ” ” 症状四大特点 临床症状: n自发的意识丧失 n快速性 n有先兆 n自限性、完全恢复（与猝死的差别） n n FraminghamFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为3 3，女性发，女性发 生率为生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为 6 6。 n n 欧洲大约有欧洲大约有 150150万严重晕厥患者万严重晕厥患者 n n 美国大约有美国大约有10001000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有5050万新万新 发病例发病例 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 发生率不低! 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导 致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险! 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 n晕厥严重影响了患者的生活质量 n是引起老年人摔伤的常见原因 n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 n将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗 麻烦、费钱 ! 晕厥的原因(晕厥门诊) Orthostatic Cardiac Arrhythmia Structural Cardio- Pulmonary * 1 Vasovagal Carotid Sinus Situational Cough Post- micturition 2 Drug Induced ANS Failure Primary Secondary 3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT SVT Long QT Syndrome 4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypertension 5 Cerebro- vascular Neurally- Mediated Unknown Cause = 18% 56%2%20%3% 3000 ms or CSRT 600 ms nHV interval 100 ms n心房起搏诱发结下阻滞 脑 电 图 n非一线选用 n鉴别晕厥和癫痫 n癫痫 发作间期也有异常 n晕厥正常 不明原因晕厥 n仍然有死亡及损伤的危险 n生活质量下降 n反复就诊/诊断、就诊/诊断 明确病因 53% to 62% 不明原因 38% to 47% 1-4 可疑 阴性 确诊 SHD/ECG Holter 确诊未确诊 无SHD/ECG 反复一次 反复一次 loopEPS 确诊 HUT loop 心理 心理 VVS CNS CT 低心排 ECHO CSS CSM VVS ECG明确 确诊/不明 晕厥 病史+体检+心电图 确诊/不明 不明晕厥 病史+体检+心电图耳鼻喉检查 内分泌检查 神经系统检查 头颅CT 经颅血管超声 MRI EEM 心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位 （ 3 ）危险程度评估 n高危人群 u心脏源性 独立高危因素 tSCD危险性高于非心脏源性、原因不 明 t一年死亡率18-33% t（非心脏0-12%、原因不明6% ） u合并器质性心脏病 n神经源性预后好但反复发作/就诊 n反复发作性并不代表预后差 n老年人主要看是否合并心脏病 危险程度评估 第三部分 晕厥的治疗 晕厥的治疗 n一旦明确诊断，治疗具有针对性 u目标 t降低死亡率 t预防复发 t改善生活质量 n不明原因晕厥，治疗目标不清楚 有争议 n病人教育 器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变 窦房结功能障碍(98-02) I I 类适应证类适应证 n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 某些病人心动过缓与常规量药物有关 n有症状变时性功能不全 II II 类适应证类适应证 nIIa类： u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率100 毫秒) (B) u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B) 症状(晕厥) ICD- 适应证(98-02) I类适应证 n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) n自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) n不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳 定，药物无效、不能耐受(B) n非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生 理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) n自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C) ICD- 适应证(98-02) nII类适应证 nIIb u临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电 生理检查(C) u等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) u家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长 QT综合征、肥厚性心肌病(B) u非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) u不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失 常(C) ICD- 适应证(98-02) nII类适应证 nIIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高 (Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C) 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) 神经介导性晕厥 (NMS) vv分类分类 n n 血管血管迷走性迷走性晕厥晕厥(VVS)(VVS) n n 颈颈动脉动脉窦窦过敏综合过敏综合征征 (CSS) (CSS) n n 场景场景性性 晕厥晕厥 排尿性、排尿性、咳嗽咳嗽、吞咽、见血、吞咽、见血 vv机制机制 n n 基本机制基本机制: :不当不当的、的、过强的神经反射过强的神经反射 n n 临床临床 机制机制 : : 心率减慢 血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS 类型: - 心脏抑制型 - 混合型 类型: - 血管抑制型 类型: - 心脏抑制型 - 混合型 80%20% 25% 75% CSS and VVSCSS and VVS神经反射分类神经反射分类/ /分型分型 起搏治疗起搏治疗 占晕厥总数的26% 60%40% 颈动脉窦按摩(CSM) n先右后左 n按摩而不是阻断 n按摩时间5-10秒 n立位或卧位 n记录心电及血压 3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状 Carotid Sinus + 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 u可通过倾斜试验诊断，阳性率 为50，特异性为90 ，异丙 肾可提高诊断率 u低血压、心动过缓、心脏停跳 u75% 的患者为心脏抑制型 和混合型 u已有研究显示在部分患者起搏 治疗有助益 DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center 神经介导性晕厥的特点神经介导性晕厥的特点 分类VVSCSS 发作常见少见 发作年龄12-50岁 50 岁 前驱症状有无 心脏疾病无有 诊断HUTCSM 反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%)混合型(20%) 心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%) 治疗宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗 Modified from Maloney et al., AHJ, 1994 心律失常% 病窦综合症25 病窦综合症 + AV 阻滞10 AV 阻滞42 房颤 + AV阻滞13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10 起搏治疗适应证起搏治疗适应证 British Pacing and Electrophysiology Group, 1991 1996199620002000年阜外医院起搏治疗适应证年阜外医院起搏治疗适应证 心律失常% 病窦综合症50.9 病窦综合症 + AV 阻滞4.6 AV 阻滞26.9 房颤 伴RR长间歇16.8 血管迷走性晕厥 0.8 漏 诊 认识不足 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02) I类适应证 u由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室 结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒(C) II类适应证 nIIa u反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) u不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 u明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾