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/sundae_meng (审计专用，注意留存)城乡大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助申请表（样表）患者姓名： 申请人姓名： 与患者关系： 邮编： 联系电话： 联系地址： 就诊医院： 申请日期： 年 月 日申请须知一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。二、救助对象1、城乡低保对象、农村“五保”供养对象、重度残疾人、孤儿；2、低收入家庭（指家庭成员人均收入在当地最低生活保障标准两倍以内（含两倍）患23种疾病患者；3、其他特殊困难家庭，指因自然灾害或其他突发事件、患重大疾病等造成生活特别困难的家庭。三、救助病种（一）对城乡低保对象、农村牧区五保对象、城镇“三无”人员、孤儿不设病种限制。（二）对城乡低收入家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，必须是患23种疾病重大疾病患者。救助的23种疾病为：儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重度精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、唇腭裂、甲亢、农村牧区儿童苯丙酮尿毒症包括四氢生物蝶呤缺乏症、农村牧区儿童尿道下裂症、农村牧区产科急危重症。四、救助标准救助对象因患上述疾病住院治疗而产生的大额医疗费用，扣除现行医疗保障制度及接受其他社会救助后，负担仍比较重，确实自付困难需要救助者，通过大病救助“爱心工程”或自治区重特大疾病慈善医疗救助，根据患病情况按50%-80%的比例救助，具体比例视其支出数额和困难程度由旗县市(区)结合实际确定。医疗机构是指卫生部门确定的定点医疗机构。患者姓名性 别出生年月电 话所患病种就诊医院申请人姓名电 话户籍住址实际住址困难类型低保 五保 低收入家庭 三无 其他是否接受过其他项目救助 是 否 救助种类申请人声明本人声明，我已详细阅读申请须知。经慎重考虑，决定申请救助，并保证所填写的内容及所提交的资料真实、完整。签名：提交发票或收据票面金额 当地各类医疗保险（新农合）、救助政策报销金额自负金额本次救助金额申请人账户名账 号开户行苏木（乡镇）、街道办事处救助经办人签名：年 月 日苏木（乡镇）、街道办事处评议审核意见（盖 章） 年 月 日 旗县（市、区）民政局评审批准意见 （盖 章）年 月 日（盖 章）年 月 日申请人及患者证明材料粘贴处（可单独装订附于表后）患者照片粘贴处（如经手术治疗须提供手术部位
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