冠心病的介入治疗.ppt

冠心病的介入治疗 心内科 任雨笙 冠心病的诊断方法 病史 易患因素+典型症状 心电图 平板试验 血化验 心肌酶学 心超 室壁活动 冠脉造影 金标准 血管内超声 白金标准 其他 核素 正电子心肌扫描 高速CT扫描 药物治疗和血管重建 冠心病是危害人类健康的常见疾病。 冠心病在药物治疗上取得了显著的进展。 但许多有冠状动脉粥样硬化，且伴明 显血管狭窄的患者仍需要冠状动脉血管重 建以保证病变处血管的血流通畅、缓解心 肌缺血症状、提高生活质量及延长寿命。 血管重建的分类 冠状动脉旁路移植术（CABG） 冠心病的经皮介入治疗（PCI） 冠心病介入治疗的种类 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 冠状动脉腔内支架置入术（stenting） 冠状动脉内斑块机械去除术 定向冠状动脉内斑块旋切术 冠状动脉内斑块旋磨术 冠状动脉内斑块旋吸术 激光血管成形术 经皮激光心肌血运重建术 冠状动脉造影 造影过程: 导管经大腿股动脉或其它周围 动脉插入，然后找到左或右冠状 动脉口，并向冠状动脉内注入造 影剂，在X线照射下，使冠状动脉 显影。这样能较明确地反映冠状 动脉狭窄病变的位置、程度、范 围和数量。 通过冠状动脉造影可以明确冠 状动脉有无狭窄、狭窄的部位、 程度、范围等，医生可据此制定 进一步治疗方案。 诊断冠心病的“金标准” 冠状动脉造影的适应证、禁忌证 适应证 1.典型心绞痛 2.不典型胸痛 3.无症状心肌缺血 4.急性心肌梗死 5.陈旧性心肌梗死 6.重大手术前 7.其他 无绝对禁忌症 相对禁忌症 不能平卧的心力衰竭 电解质紊乱 肝肾功能受损 感染急性心肌炎 冠状动脉造影的步骤 术前准备 1.药物准备 术前用药 术前20min给予安 定 10mg肌注 2.备皮 3.桡、股动脉穿刺 4.导入造影导管至升主动脉 冠状动脉造影的步骤 5.左右冠状动脉造影 6.左心室造影 7.肾动脉造影 8.术中用药 冠状动脉造影的步骤 9.术后处理 平卧24h 沙袋压迫6h 检测血压心率及脉搏搏动 抗生素 冠脉造影并发症 死亡率： 4y）退变性、弥漫性、易脆性病 变的大隐静脉桥 明显扩张血管段的病变 PTCA的步骤 术前准备 1、药物准备 术前用药 阿斯匹林0.1g，1次 /d3d；准备置入支架者服用氯吡格雷75mg /d3d；硫氮卓酮 90mg 1次/d3d；术前20min给 予安定 10mg肌注。PTCA一开始即给予肝素 600010000u，以后每1h追加2000u。 2、备皮。 PTCA的操作步骤和方法 1. 消毒、铺巾 股（桡、股）动脉插管 2. PTCA前进行冠状动脉照影。 3.送入导引导管，选择暴露狭窄病变最佳 的方位行靶血管造影，并将图象显示在参 照荧光屏上。 PTCA的操作步骤和方法 4.导丝操作，以1800往返转动轻巧地送至 靶血管 5.球囊到位 6.球囊扩张 7.预防冠状动脉痉挛 减压后冠状动脉内 注射入硝酸甘油100200 ug 8.术后观察 病变得到满意扩张后，最好 静候15 min再将导丝退出血管。 PTCA的术后处理 1.持续心电监护24h。 2.严密监护血压。继续静滴肝素，以600 1000 u/h肝素持续静滴24 h。 3.保持静脉通路，持续静滴硝酸甘油和口 服钙拮抗剂，预防冠状动脉痉挛。 4.密切观察穿刺局部及全身出血情况，注 意有无血肿及足背动脉搏动情况。 PTCA的术后处理 5.口服阿斯匹林0.10.15/d，预防血小板 聚集。 6.常规用抗生素3 d预防感染。 7.对稳定性心绞痛患者，PTCA效果理想， 无任何并发症者，术后36 h拔除套管。 8.其余患者宜静点肝素24 h，停药3 h拔除 套管， 加压包扎，平卧24h，以后如无并 发症患者可下床活动。 PTCA的器材和选择 1.导引导管 2.导引钢丝 3.球囊导管 4.压力泵 5.三通连接板 6.压力注射器 7.Y型接头 PTCA的疗效评定 PTCA成功的指标 1.术后残余狭窄30。 2.术中和住院期间无并发症。 3.客观非创性检查（如201铊心肌灌注所扫描， 运动超声心动图）示心肌缺血减轻。 4.心绞痛缓解。 5.以上34种指标改善至少持续6个月 PTCA的并发症 冠状动脉损伤 死亡（1-2%） 冠脉穿孔和心包填塞（1%） 血管夹层 急性闭塞 分支闭塞 无再流现象 指PCI后在无夹层，痉挛， 血栓及明显残余狭窄时血流明显减慢 周围血管及穿刺点 PTCA在冠心病治疗中的地位 PTCA是一种治疗阻塞性冠状动脉病变行 之有效、安全的方法，是应用最为广泛的心 肌血运重建技术，也是其他血管介入治疗技 术的基础。 其创伤小、恢复快、可反复进行。 仍不能取代药物等其他治疗方法。 PTCA的遗留问题 PTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。 早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑 冠状动脉腔内支架置入术 支架置入术引入的原因 q PTCA后冠脉内可能内膜夹层或撕裂。阻碍血流的通畅 ，易导致扩张部位的血栓形成及闭塞。 q 冠状动脉内再狭窄发生率较高，可达30% 50%。 冠状动脉内支架植入术 支架是一个网格状的金属架，通过 球囊导管置入血管内 充盈球囊使支架扩张，直至其撑开 血管壁 一旦球囊减压并撤出导管，支架将 永远留在病变血管处，以保证血管 通畅，增加了心肌的血供 支架术原理 l 挤压和封住撕裂的斑块 l 修复动脉壁局灶性损伤 l 形成永久性支撑架 l 保持血管舒通 置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩 和血管重塑的问题。 冠状动脉腔内支架的主要作用 有效处理的PTCA术中内膜撕裂和血管 急性闭塞，从而避免急性心肌梗死的 发生。 减少PTCA即刻血管壁弹性回缩造成的 过大残余狭窄，从而改善即刻效果及 远期再狭窄率。 冠状动脉腔内支架的应用 降低冠状动脉急性闭塞的发生率。 减少急诊CABG的需求并降低再狭窄率。 减少靶病变的血管重建的需求。 在美国，从1994年的5.4%上升至1997年 的69%，现在PCI中支架置入的比例约占70% 80%。 冠心病介入治疗与再狭窄 造影再狭窄率 pPTCA术后30% 到 50% p支架置入术后17% 到 30% p药物支架置入术后5% 临床试验表现 p心绞痛复发(66%) p心梗 (2%) p尽管有造影再狭窄但无临 床症状 (4% 到 16%) 药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。 介入治疗术的发展进程 介入治疗史上的三座里程碑 支架植入术： 再狭窄发生率约为30%。 单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50% 支架内再狭窄的处理 药物治疗 再狭窄50%，无明显症状先用药物治疗 重复PTCA 再狭窄复发率高50% 切割/双导丝球囊 可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50% 血管内放射治疗 可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支架内弥散 性狭窄，球囊扩张后照射，费用高 植入涂层支架 再次置入药物支架能有效防止再狭窄 心脏搭桥手术 适合多支 弥散性或前降支开口支架内再狭窄 药物支架: 慢释放组 术前术后 1 年2 年 切割球囊术 切割球囊是沿PTCA球囊外表面，每120 周径装置1排短而锋利的纵行排列的刀片。在 切割球囊末到达病变之前，这3排刀片被紧密 包绕在经过特殊折叠的球囊材料之内而不会 损伤路经的正常血管。到达病变之后、在扩 张充盈球囊时刀片伸出球囊外表面。 切割球囊的作用及其机制 单纯PTCA球囊扩张压碎血管腔内斑块 时，常使局部发生无规则的撕裂，而切割球 囊扩张时由于刀片的切割的作用常使局部发 生形状规则及深度可控的撕裂，从而减少局 部血管内膜的创伤，并减少血管内腔的应力 ，使管腔扩大更明显，弹性回缩减少。 切割球囊切割球囊的适用范围 切割球囊主要适用于支架内再狭窄、口 部及有分叉血管的病变、小血管等，因而可 弥补PTCA球囊的某些不足。 冠状动脉内斑块机械去除术 针对一些较硬的、伴有钙化的弥漫性狭 窄病变，通过旋切、旋磨或旋吸术以去除冠 状动脉内斑块，也有采用激光方法消融硬化 的斑块。 这些机械去除血管腔内斑块的方法可在 一定程度上增加管腔内径，使动脉管壁变薄 ，改善血管顺应性并改善前向血流。 冠状动脉内斑块机械去除术 冠状动脉内斑块旋切术 冠状动脉内斑块旋磨术 激光在PCI中的应用 激光辅助球囊成形术 激光球囊成形术准分子 激光冠状动脉成形术 经皮激光心肌血运重建术