房颤的复律及控制心室率_杨杰孚.ppt

房颤的复律及控制心室率 -药物选择 北京医院 杨杰孚 房颤的治疗 非药物治疗 l导管消融： 2009年全国消融量约1万，而全国房颤人数1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗 l转律 l控制心室率 l抗凝 房颤的复律 比较复律与控制心室率的临床试验 lAFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等 l二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事 件） 如何评价临床试验结果？ lAFFIRM试验年龄大（平均70岁） l临床病情较重 l多数为不易转律或维持窦律的患者 l结论：不能代表所有人群 房颤的治疗-复律 转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则 l对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律 l对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强 房颤的复律 复律的适应症： 房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制 l风心病术后 l其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控 制 无感染及风湿活动 心脏内无血栓 房颤的复律 房颤持续时间48小时，复律前需抗凝 抗凝原则：“前三后四” l转律前抗凝三周 l转律后继续抗凝四周 紧急转律或行RFA l必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤的复律 电复律指征 房颤伴血液动力学障碍 lWPW合并房颤：室率快伴血压下降 l急性左心衰竭 l低血压 l休克 药物复律无效 房颤的复律-药物复律 常用复律药物： Ic： l普罗帕酮 III类 l胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、 索它洛尔 房颤复律普罗帕酮 适应症 无明显心力衰竭、无器质性心脏病、 高血压无明显左室肥厚 用法 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日 疗效：30-50% 房颤复律普罗帕酮 顿服普罗帕酮 适应症 l发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复 发 剂量 l450mg/次（体重70kg) 疗效 l与静脉用药相似 房颤复律药物胺碘酮 1、适应症 l心衰合并房颤 l高血压合并明显左室肥厚 l冠心病合并房颤 l房颤导管消融术后 l预激综合征合并房颤 l其它药物无效 房颤复律药物胺碘酮 2、如何使用？ 静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 口服：0.2 , tid7d; 0.2, bid7d 维持量：0.1-0.2/d. 房颤复律药物胺碘酮 80岁以上高龄老人： 静脉：150mg入100ml液:30- 60min静点0.5mg/min 12- 36h 口服：负荷量及维持量偏小 房颤复律药物胺碘酮 多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经 /弱受体阻滞剂作用 弱Ib 类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期 长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律药物胺碘酮 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功 、肺功等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少 致室性心律失常 心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 胺碘酮的作用小结 在所有抗心律失常药中最强 但毒副作用也最大 疗效 l维持窦性心律的比率：50-60% l能否改善预后？ 房颤复律药物决奈达龙 与胺碘酮比较 相同处 l临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处 l不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼 等副作用 l作用时间短，半衰期短 l服用剂量大：400mg, BID 房颤复律药物决奈达龙 临床试验结果与胺碘酮比较 有效性： l对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效 l但疗效并不优于胺碘酮 安全性 l明显优于胺碘酮 l严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率 房颤复律药物决奈达龙 结论： 目前不能完全取代胺碘酮 可用于 l胺碘酮有禁忌症者 l对胺碘酮不能耐受者 不宜用于 l严重心衰患者 房颤复律药物伊布利特 新型III类抗心律失常药物 l1996年美国FDA正式批准使用 l2007年中国SFDA正式批准使用 如何使用？ l口服无效：生物利用度低 l静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10- 30分后再推1mg 总量2mg 房颤复律药物伊布利特 临床特点： 1、给药简单 2、转律起效快 多数在给药后20分钟内 3、成功率高： 达80%以上 4、总的不良反应低 心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8% 房颤复律药物伊布利特 临床使用注意事项 静脉推注时必须严密心脏监测 l主要的副作用是多形性室速 l虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转 型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死 亡 严重肾功能不全时要减量 房颤复律药物-索他洛尔 临床用法： 口服：80mg,2次/d, 严重者可 120mg, 2次/d 国内有推荐小剂量40mg, 2次/d 静脉:1-1.5mg/kg,10-15min. 房颤复律药物-索他洛尔 临床适应症： l年轻的患者 l冠心病 l无明显心衰 房颤的治疗-控制室率 控制室率主要用于以下情况： l初发或阵发房颤心室率很快 l保持窦律失败的阵发性或持续性房颤 l无复律指征的慢性房颤 l无症状的老年患者 房颤的治疗-控制室率 心室率控制的范围： l安静时：60-80bpm l活动时：90-115bpm l无长间歇 房颤的治疗-控制室率 不合并心力衰竭者 不主张使用洋地黄类药 首选药物 l受体阻断剂 l或钙离子拮抗剂 房颤的治疗-控制室率 合并心力衰竭者 洋地黄类药 受体阻断剂 胺碘酮 l此为转律药物，一般不用 l常用于其它药物无效时 房颤控制室率-受体阻滞剂 是房颤时控制心室率的一线药物 适应症 冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好 用法 美托洛尔：5mg静注; 口服25-50mg Bid口服 阿替洛尔：12.5-25mgBid 比索洛尔2.5-5mg/日 房颤控制心室率房颤控制心室率钙拮抗剂钙拮抗剂 类型 维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉） 适应症 COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、 效果较好 房颤控制心室率房颤控制心室率- -洋地黄类洋地黄类 适应症 心力衰竭合并心室率快 安静时心室率快 稳心颗粒在房颤治疗中的作用 转律并维持窦性心律 控制心室率 抗栓作用 稳心颗粒在房颤治疗中的作用 作用机制： 抑制房早 减少房颤发作 调节神经功能 l减少神经源性房颤 控制心室率 l抑制房室结功能 稳心颗粒在房颤治疗中的作用 临床应用： 单独使用 与其它药物联合使用 l普罗帕酮 l氨碘酮 l洋地黄类 l-受体阻滞剂等 预激综合征合并房颤的治疗 血液动力学不稳定 l首选电复律 血液动力学稳定 l首选药物 l胺碘酮 l普罗帕酮：无心力衰竭者 l禁用：洋地黄等 患者男性、35岁、突发心悸 An initial ECG is recorded 61岁男性，突发心悸，心率约190bpm Intravenous (IV) diltiazem is given. The heart rate increases to 250 bpm ,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncope The patient