湘潭市城镇职工基本医疗保险知识手册.doc

/sundae_meng湘潭市城镇职工基本医疗保险知识手册目 录问题解答1一、城镇职工如何参加医疗保险？1二、用人单位和职工个人如何缴纳医疗保险费？缴费标准是多少？1三、基本医疗保险缴费年限有何规定？早参保、早缴费有何好处？1四、什么是参保人员的个人医疗账户？有哪几部分构成？2五、医疗保险个人账户的用途有哪些？2六、什么是基本医疗保险统筹基金？其用途有哪些：2七、什么是基本医疗保险统筹金的起付标准（自负段）？3八、基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？3九、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？3十、参保人员怎样办理住院手续？3十一、住院医疗费用是怎样结算的？3十二、参保人员如何办理转外就医手续？费用如何报销？4十三、参保人员如何办理异地安置手续？费用如何报销？4十四、哪些疾病能办理家庭病床？其审批程序是怎样的？4十五、特殊病种有哪些类型？其审批程序及待遇是怎样的？6十六、基本医疗保险用药有何规定？6十七、不能报销的药有哪些？6十八、不能报销的医疗费用有哪些？6十九、不能报销的医疗服务设施费用有哪些？7二十、医保IC卡丢失后如何挂失、补办？7二十一、在社区卫生服务机构门诊实质性治疗费用如何处理？7二十二、因公常驻市外参保人员就医有何新规定？7二十三、健康体检制度是怎样的？7二十四、夫妻双方都是学校职工，如何享受生育保险政策？7二十五、夫妻一人是学校职工，如何享受生育保险政策？8二十六、生育保险的备案如何办理？8二十七、生育保险定点医院8二十八、异地生产手续如何办理？8二十九、计财处为学校职工医保服务的范围9政策资料9湘潭市人民政府关于印发湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知9关于调整市城镇职工医疗保险有关政策的通知13关于进一步明确城镇职工医疗保险住院床位费及医用器材限额支付标准等政策调整事项的通知16关于印发湘潭市城镇职工医疗保险参保人员健康体检实施办法的通知20关于对实行单病种包干结算方式的部分病种及费用支付标准进行调整的通知23关于将重性精神病患者住院费用按单病种结算的通知27离干参保政策及问题解答27关于调整市城镇职工、居民医疗保险有关政策的通知30关于调整生育保险有关待遇的通知31关于印发关于将部分口腔疾病门诊费用纳入统筹支付的试点方案的通知32湘潭市生育保险政策34问题解答一、城镇职工如何参加医疗保险？1、由用人单位统一办理参保手续。新参加医疗、生育保险的单位提供本单位的工商登记证、税务登记证、机构代码证、法人身份证等相关证件的正本及复印件；单位合同工需提供一年以上劳动合同正本；上年度财务报表及2月、4月、9月、12月四个月以上的职工工资发放表等原始资料。2、填报湘潭市职工医疗生育保险参保单位登记表、湘潭市医疗生育保险职工花名册。3、自备U盘到局计算机室导入电子表格，按照相关格式要求录入相关资料（请按照花名册的人员顺序录入）报征缴科。4、医保局审核缴费基数后打印缴费单据。5、每月110日办理医保人员异动手续，每月1525日到征缴科领取当月缴费清单。6、参保单位按规定缴医疗保险费。7、领取病历本和IC卡。二、用人单位和职工个人如何缴纳医疗保险费？缴费标准是多少？医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，医疗保险费按月缴纳，用人单位应在每月25日前足额缴纳当月医疗保险费，缴费时须认真填写医疗保险缴款专用进账单，其缴费标准为： 基本医疗保险缴费标准： 由用人单位按本单位在职职工上年度工资收入的6%和退休人员上年度退休费的4%缴纳基本医疗保险费。 在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 公务员医疗补助缴费标准：按在职人员上年度工资总额的3%，由用人单位缴纳。 大病医疗互助缴费标准：每人每年90元，原则上由个人缴纳。 意外伤害保险缴费标准：每人每年30元，原则上由个人缴纳。三、基本医疗保险缴费年限有何规定？早参保、早缴费有何好处？ 职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年（2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会社团以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限，可视同缴费年限，其中实际缴费年限均需满15年，退役军人的军龄不受上述时间的限制，均可视同基本医疗保险缴费年限）后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；参保农民工达到法定退休年龄（男满60岁，女满55岁），且满足最低缴费年限要求的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。 同时，每连续实际缴费满5年，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；以后每满5年个人自付比例均在原基础上在降低1个百分点，最多降低5个百分点。四、什么是参保人员的个人医疗账户？有哪几部分构成？医疗保险个人医疗账户是医保经办机构为参保人员建立的用于记录、存储个人缴纳以及从单位缴费中划入的医保费，其组成部分为：资金来源划入比例人员个人缴费单位缴费划入单位注入了铺底资金的个人账户合计在职职工45岁及以下2%0.7%全部划入2.7%+历年沉淀+利息46岁以上2%1.2%全部划入3.2%+历年沉淀+利息退休人员03.4%全部划入3.4%+历年沉淀+利息五、医疗保险个人账户的用途有哪些？1、支付在定点医院就医时发生的门诊费用；2、支付在协议零售药店购买医保目录内药品的费用；3、沉淀资金和铺底资金，可支付住院或特殊病种中由个人现金支付部分；4、个人账户资金可接转、可继承，归个人所有，并按银行利率记息。六、什么是基本医疗保险统筹基金？其用途有哪些： 用人单位缴纳基本医疗保险费，在除去划入个人账户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。它的特征是统一收缴、统一管理、统一使用、互助共济。 基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用以及特殊病种医疗费用。七、什么是基本医疗保险统筹金的起付标准（自负段）？ 是指职工住院医疗费用到一定额度时，统筹基金才开始支付费用的起点标准。具体是（当年第一次住院）：一级医院500元、二级医院700元、三级医院900元；当年第二次住院起付标准均为300元（二次以上在不同等级医院住院的，一起种的最高等级医院首次住院自负段作为其首次住院自负段，不足部分须补齐）。八、基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？年度内基本医疗最高支付限额为60000元。年度内大病医疗互助的最高支付医疗费用限额为180000元。九、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？ 大病医疗互助是政府组织实施，为解决参保职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。 我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上部分至18万元以下的医疗费用，个人自付一定比例后，余下的费用由市医保局在筹集的大病医疗互助费中支付。具体补助标准见5页参保人员住院医疗待遇表。十、参保人员怎样办理住院手续？ 我市对医疗保险费用的结算实行微机管理，参保人员住院凭医保IC卡及病历本并交付一定金额的“住院自付费预付款”后即可到定点医院办理住院手续。出院时定点医院根据微机结算单上自负金额，对“住院自付费预付款”实行多退少补，也就是说出院时病人只需将应由个人担负的医疗费用与定点医院结清即可。剩余医疗费用由医保局与定点医院按规定结算。十一、住院医疗费用是怎样结算的？ 参保人员住院医疗费用由医保基金（含基本医疗保险基金、公务员医疗补助、大病医疗互助）和个人共同分担。 按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即 ：“预先自付部分”“自负段”“统筹段”“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。各费用段次的支付情况如下： 预先自付部分：预先自付费用是指特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费药品和纯自费项目等费用。这一部分费用完全由个人自付。 自负段：自负段的费用一般由个人自付，也可由个人账户中历年沉淀资金和铺底资金冲抵。自负段的金额大小因参保人员的类别不同、所住医院的级别不同以及单位的参保类型不同而有所不同。具体标准见5页参保人员住院医疗待遇表。 统筹段：统筹段又细分为010000元、10000以上60000元二个小段。进入统筹段住院医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要分担一定的比例。其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同以及费用所在段次不同。具体分担比例见7页参保人员住院医疗待遇表。大病段：大病段是指超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额60000元以上的部分至180000元以下的住院医疗费用。大病段费用主要由大病医疗互助支付，但个人也要自负一定的比例。其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同而有所不同。具体见5页参保人员住院医疗待遇表。十二、参保人员如何办理转外就医手续？费用如何报销？因医疗条件所限，需转外地诊治的，须由经治医院科室主任提出转诊意见，医院医保办同意，报市医保局审批并核定费用限额后方可。医疗费用现有参保人员垫付，每月的125日凭出院小结或疾病诊断证明、费用明细单、发票、所住医院登记证明、IC卡等由用人单位统一到市医保局审核报销；转往指定的市外定点医院的，参保病人先自负10%后再按有关规定报销，否则先自负20%。门诊费用有个人账户按实报销。因公外出或探亲期间患病急需住院治疗的，参照执行。转外和异地特殊病种费用参照执行。十三、参保人员如何办理异地安置手续？费用如何报销？长期住在外地人员须由单位统一办理异地安置手续。1、年初到征缴科领取择点表一式三份；2、参保人居住地选定医院13家（三级医院只能选一家）并经过当地医保部门审批；4、择点表报市医保局审核科。 费用报销：异地安置人员回本市，可直接持卡在市内各定点医疗机构就诊。 异地就诊的医疗费用：就医应在择点表所选的医院，非因公异地安置人员医疗费用报销手续及标准参照转外就医政策执行，因公异地安置人员医疗费用报销手续及标准参照转外就医政策执行，因公异地安置人员医疗费用按我市医保政策规定报销。十四、哪些疾病能办理家庭病床？其审批程序是怎样的？ 参保人员因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等疾病且行动不便、生活不能自理，符合住院条件者，可开设家庭病床。 办理家庭病床必须由定点医院病室科主任提出申请，医院医保办签署意见，报市医保局审批备案后，课设置家庭病床，审批时核定费用限额。家庭病床一个疗程最长不得超过两个月，如病情需要继续设置家庭病床的须重新办理手续。家庭病床医疗费用的支付办法与住院医疗费用相同。家庭病床巡诊费用有个人自负。家庭病床诊治期间不得再在其它医疗机构发生医疗费用。4参保人员住院医疗待遇表人员特征单位参保类型住 院 医 疗 费用 支 付 情 况首次住院自负段支付 比 例统 筹 段大 病 段医院级别金额（元）0至10000元10000元以上至60000元60000元以上至180000元自负公务员补助统筹支付（）公务员补助（）个人自负（）统筹支付（）公务员补助（）个人自负（）大病互助（）公务员补助（）个人自负（）在职AB一级50008601493079406二级7000三级9000ABC一级300200865993349433二级500200三级700200退休AB一级5000910995059406二级7000三级9000ABC一级300200915495329433二级500200三级700200注：1、A=基本医疗，B=大病互助，C=公务员补助。2、每连续实际缴费满5年，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；以后每满5年个人自付比例均在原基础上再降低1个百分点，最多降低5个百分点。在一个费用段中，基金支付比例最高为100。3、再次住院的自负段为300元；此表也适应于特殊病种费用，特殊病种年度自负段为300元。 4、因疾病在社区医疗卫生服务机构进行门诊实质性治疗、一次性费用在100元以上的部分，经医疗保险经办机构审批后，按此表报销。6十五、特殊病种有哪些类型？其审批程序及待遇是怎样的？ 特殊病种种类：有以下三十种，即：浸润性肺结核；风湿性心脏病（心功能不全三级）；精神分裂症；哮喘；慢性活动性肝炎；类风湿性关节炎（活动期）；肺心病（出现右心衰竭者）；血小板减少性紫癜；高血压三期；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症状之一者）；中风；肝硬化；再生障碍性贫血；恶性肿瘤（未做放疗、化疗者）；系统性红斑狼疮；恶性肿瘤（做放疗、化疗者）；肾脏移植术后抗排异；肝移植术后抗排异；尿毒症透析治疗、肾病综合症、中枢神经系统脱髓销疾病、重症肌无力、泛发性银屑病、甲状腺功能亢进和低下、癫痫、垂体瘤、克隆氏病、痴呆症、其他（如冠心病）审批程序：1、参保人于3月、6月、11月的1-10日持本人医保手册、两张一寸近照、病史资料到市中心医院、一医院、二医院的医保办领取申请表并做初步鉴定；2、医保局组织专家复审并核定费用指标；3、复审时请在有效期的最后两个月进行。待遇：经审定的特殊病种门诊费用，须在本人个人帐户当年资金（即不含历年沉淀和铺底资金）用完后，个人先支付自负段300元，再由统筹基金按规定比例予以支付。同时患几种特殊病种疾病的，按其中费用控制标准最高的一项执行；其他特殊病种费用，可在本人特殊病种年度总限额内开支。特殊病种人员住院的，相应核减其住院期间的特殊病种限额指标。特殊病种限额指标按月划入。当月未用完的指标，可转入下月使用。但当年指标当年有效，不转入下年使用。十六、基本医疗保险用药有何规定？1、 依据基本医疗保险药品目录进行管理的药物。2、 报销范围分西药、中成药两个部分和甲、乙两个类别。3、 甲类药品无个人自付比例，乙类药品所发生的费用，由参保人员先自付一定比例，再由统筹金按规定支付。4、 除上述两类药物以外的其他药物品种均为自费药物，由参保人员全额自付。十七、不能报销的药有哪些？主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水果）类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中的果味剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；湘潭市基本医疗保险用药目录规定不予支付的其他药品。十八、不能报销的医疗费用有哪些？自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒所发生的医疗费用；交通、医疗事故及其它责任事故所发生的医疗费用；生育、工伤（职业病）的医疗和康复医疗费用；性病检查治疗费用；出国或赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用；未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药所发生的医疗费用；其它违法行为导致病、伤、残所发生的医疗费用；超出规定的病种目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用以及其它超出诊疗项目的医疗费用。十九、不能报销的医疗服务设施费用有哪些？急救车费、担架费、煤火费（指自做饭菜或煎药用）、取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、陪护费、保温箱、膳食费、就（转）诊交通费、理发费、中药煎药费、护工费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、书刊报纸费、文娱活动费等。二十、医保IC卡丢失后如何挂失、补办？IC卡一经丢失须持本人身份证（或单位证明，委托办理还需被委托人身份证）到医保局大厅挂失，当即可领新卡。二十一、在社区卫生服务机构门诊实质性治疗费用如何处理？对于因疾病在社区医疗卫生服务机构进行门诊实质性治疗、一次性费用在100元以上的部分，经医疗保险经办机构审批后，按住院费用报销比例纳入统筹基金支付。二十二、因公常驻市外参保人员就医有何新规定？对于在医疗保险经办机构备案的因公常驻市外参保人员，经审批同意后在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗保险待遇支付。二十三、健康体检制度是怎样的？2009年起对已连续5年及以上（之后对每连续5年）未发生住院医疗费用的参保人员和80周岁以上、当年未发生住院医疗费用的参保老人组织一次常规体检，逐步建立并完善健康管理制度。具体办法另行制定。二十四、夫妻双方都是学校职工，如何享受生育保险政策？夫妻双方都是湘大职工，则女方属于市生育保险参保人员。孕产妇在确诊怀孕20周后，由单位医保专干持生育证、孕产妇保健手册、一张一寸照片等材料到生育保险经办机构生育保险科备案以确认所选定点医院和生育保险待遇资格并将其个人信息下载至所选生育保险定点医疗机构。分娩时选择在本统筹地区生育保险定点医疗机构就医分娩，其相关生育医疗费用纳入“全额支付管理”，个人只需缴纳婴儿费和个人特殊要求的费用。产前检查费和生育医疗费用由参保职工携带待遇证及IC卡直接与定点医院结算。参保女职工终止妊娠、上环、取环或做其他计划生育手术，由本人带医疗保险手册及IC卡（终止妊娠还需带结婚证复印件或单位证明）到生育保险定点医院门诊就诊并结算医疗费用。二十五、夫妻一人是学校职工，如何享受生育保险政策？男方一人是学校职工，且女方无工作单位。生育第一胎（不含终止妊娠并符合计划生育、婚姻法等规定，在产假期内领取了独生子女光荣证的），享受一次性生育补助金。其程序为：分娩后6个月以内，由男方用人单位经办人员填写生育津贴（一次性生育补助金）申领表（加盖公章），并携带资料的原件及复印件（生育证、结婚证、独生子女父母光荣证、夫妇双方身份证、婴儿出生证、定点医疗机构出具的生育出院诊断书、发票和内部往来结算收据、男职工配偶所在村（居）民委员会证明）到生育保险审核科办理申领手续。女方一人是学校职工，同样为市生育保险参保人员，享受生育保险政策。二十六、生育保险的备案如何办理？孕产妇在确诊怀孕20周后，由单位医保专干持生育证、孕产妇保健手册、一张一寸照片等材料到生育保险经办机构生育保险科备案以确认所选定点医院和生育保险待遇资格并将其个人信息下载至所选生育保险定点医疗机构。二十七、生育保险定点医院湘潭市生育保险定点医院有：湘潭市中心医院、市一医院、二医院、三医院、市妇幼保健院、江麓职工医院、市仁和医院、电机厂职工医院、湘钢职工医院等共9家医院。二十八、异地生产手续如何办理？参保职工长驻外地、因公出差、探亲或休假期间需到外地分娩由单位医保专干持单位出具的外地生育申请到市医保局生育保险科办理异地生育手续，发生的医疗费用先由个人垫付产假结束后，由单位医保专干持生育证、出生医学证明、医院出院诊断书、孕产妇保健手册、费用总清单、发票、医保卡、转诊回执等相关资料到市医保局生育保险科按规定报销。二十九、计财处为学校职工医保服务的范围计财处的医保专干，主要负责医保政策的宣传、解释工作和各种资料、报表的整理上报工作；负责与市医保局、雨湖区医保局的协调和联系工作，协调“医、保、患”三者关系。三十、医保报备手续如何办理？参保人员因出差、探亲等情况在外地，突发疾病需入院治疗，在就医时，须拨打湘潭市医保局报备电 另，湘潭市医保局医保服务咨询电政策资料湘潭市人民政府关于印发湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知潭政发200014号湖南省湘潭市人民政府湘潭市人民政府关于印发湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知各县(市)区人民政府，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位： 现将湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法印发给你们，请遵照执行。二000年十二月八日 湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章 总 则第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，保障城镇职工基本医疗，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发1 9 9 84 4号)和湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见(湘政发1 9 9 91 5号)，结合我市实际，制定本实施办法。第二条 本办法适用于我市境内(铁路、电力系统除外）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、其他城镇企业及其职工和退休人员，国家机关及其工作人员和退休人员，事业单位及其职工和退休人员，民办非企业单位及其职工和退休人员，社会团体及其专职人员和退休，人员。第三条 用人单位派往国外或港澳地区的工作人员，暂不列为职工基本医疗保险的对象。第四条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。第五条 我市职工基本医疗保险实行市、县(市)区两级统筹。用人单位及其职工和退休人员按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。市区范围城镇职工基本医疗保险统一政策、统一方案。第六条 职工基本医疗保险实行基本医疗保险统筹基金与个人医疗帐户相结合。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 第二章 基本医疗保险基金的征缴第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。 (一)用人单位缴费标准：用人单位按本单位职工上年度工资总额的6和退休人员上年度退休费的4缴纳基本医疗保险费。用人单位年平均工资超出全市上年度职工平均工资的3 0 0以上部分不作缴费基数；低于6 0的，以6 0为基数缴纳。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费，由原资金渠道按本市前三年此类人员实际支出的平均医疗费用标准缴纳，社会保险经办机构单独列帐管理。对于企业下岗职工的基本医疗保险费，由企业再就业服务中心以本市上年度职工年平均工资的6 0为基数，代下岗职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。(二)用人单位缴费来源：1、机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；2、事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出；3、企业列职工福利费支出。(三)职工个人缴费标准及来源：职工个人按本人上年度工资收入的2缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。第八条 基本医疗保险费按月缴纳。用人单位应于上月2 5日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。第九条 参保单位依照国务院社会保险费征缴暂行条例 (1 9 9 9年第2 5 9号令)的规定向市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心办理有关基本医疗保险手续，缴纳基本医疗保险费。第十条 用人单位分立、兼(合)并前欠缴的基本医疗保险费，由分立或兼(合)并后的单位分担或者承担。用人单位终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。企业破产时必须以本市退休人员上年度人平实际医疗费用支出为标准，以货币形式为退休人员缴足今后1 0年的基本医疗保险费后，医疗保险基金管理服务中心方可按政策规定为破产后企业的退休人员支付基本医疗费用。第三章 基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户的建立第十一条 市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心为参保人员建立个人医疗帐户。个人医疗帐户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人医疗帐户结余本金，按城乡居民存款利率计息，个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金或挪作他用。个人医疗帐户资金的来源：(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入。(二)用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分，具体比例为：4 5岁以下(含4 5岁)的职工按本人上年度工资收入的0.7划入个人医疗帐户；4 5岁以上到退休前的职工按本人上年度工资收入的1.2划入个人医疗帐户；退休人员按本人上年度退休金的3.4划入个人医疗帐产，第十二条 设立基本医疗保险统筹基金。用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金。用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查项目医疗费。基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户分开运行，分别核算，不得相互挤占。第十三条 根据“以收定支、收支平衡”的原则，基本医疗保险基金要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度。基本医疗保险基金纳入财政社保专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。第四章 基本医疗保险待遇第十四条 职工个人医疗帐户资金用完后，医疗保险基金管理服务中心不再负担参保人员个人门诊医疗费用(特殊病种门诊医疗费除外)。参保人员个人医疗帐户历年结余资金可用于支付本人住院医疗费用中的个人自付部分。第十五条 我市年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为25000元。具体支付办法如下：(一)参保人员住院费用。参保人员首次住院费用个人先自负年工资收入或退休费的10；以后每次住院费用个人先自负年工资收入或退休费的2，然后，累计本年度可进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用按有关规定支付。(二)特殊病种的门诊医疗费用。 经医疗专家鉴定小组审定的特殊病种，其门诊医疗费用可进入基本医疗保险统筹基金，基本医疗保险统筹基金支付前参保人员须先自负个人年工资收入或退休费的4。然后，累计本年度可进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用按规定支付。(三)特检特治医疗费用。住院期间，经审批后的特殊检查费用个人先自负2 0；特殊治疗的费用个人先自负1 0；使用用药目录中的分类自负药物时，个人自负比例按用药目录中分类自负的有关规定执行。其他特殊情况，经市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心严格审核后的特殊检查费用，个人先自负2 0，然后按特殊病种门诊费用支付规定支付。 (四)进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担一定比例，具体规定如下：在职职工：自负段以上至5000元部分，个人自负20；5000元以上至10000元部分，个人自负15；10000元以上至最高支付限额部分，个人自负8。退休人员：自负段以上至5000元部分，个人自负13；5000元以上至10000元部分，个人自负10；10000元以上至最高支付限额部分，个人自负5。 (五)年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用，参加大病医疗互助，由大病医疗互助费支付，具体办法另行制定。第十六条 参保人员患病确需转外地诊治，经市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心批准转外地治疗的医疗费用，个人先自负20%，再按有关规定支付。 第十七条 参保人员因公出差或探亲期间患病，确需住院治疗的必须在当地医保定点医疗机构诊治，并报告所在单位及所属医疗保险基金管理服务中心，出院后带病历本、费用明细单、发票等经医疗保险基金管理服务中心严格审批后按转外地就医的规定支付。第十八条 未经医疗保险基金管理服务中心批准到非定点医疗机构就诊或转市外就诊所发生的医疗费用全部由个人负担。第十九条 参保人员中异地安置的退休人员的医疗费用，以本市上年度退休人员实际发生的由基本医疗保险统筹基金支付的人均医疗费用为标准，拨给用人单位，由用人单位按有关规定报销。第二十条 突发性、流行性传染病、自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用由当地政府综合协调解决。第二十一条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，不设立个人医疗帐户，建立个人医疗费用台帐，在指定医疗机构就诊，凭医保病历本、医保双处方、发票等，由医疗保险基金管理服务中心审批报销。第二十二条 参保人员因工负伤(含职业病)所需医疗费用，按工伤保险规定执行；女职工生育期间医疗费用，按女职工生育保险规定执行。未开展工伤(含职业病)、生育社会保险的，其医疗费用由用人单位按原规定办理。第二十三条 用人单位派往国外或港澳地区的工作人员及职工供养的直系亲属、大专院校在校学生医疗费用仍按现有规定执行。 第二十四条 职工因异地流动等原因及与用人单位终止劳动关系或死亡，应由原用人单位缴清欠缴的基本医疗保险费，并及时收回职工基本医疗保险的有关证件交医疗保险基金管理服务中心办理相关手续。如不及时收回，所发生的医疗费用全部由原用人单位承担。第五章 定点医疗机构和定点药品销售单位的管理第二十五条 基本医疗保险实行医疗机构和药品销售单位定点的制度本市范围内符合有关定点资格规定的单位有权提出定点申请。劳动和社会保障局根据其申请及提供的各项资料进行审查。审查合格的发给由省劳动和社会保障厅统一印制的基本医疗保险定点资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。 第二十六条 参保人员可依照就近就医的原则在获得基本医疗保险定点资格单位的范围内门诊就诊、购药，选择12家定点医疗机构作为个人基本医疗保险住院的定点医疗单位。受定点医疗机构医疗条件限制，需转院诊治的，履行有关手续后转诊。第二十七条 获得定点资格的专科医疗机构，限收治专科病人，具体办法另行规定。第二十八条 参保人员若要求变更现选定的医疗保险定点医疗机构，可在下年初由用人单位统一向医疗保险基金管理服务中心提出变更申请，办理变更手续。第二十九条 医疗保险基金管理服务中心要与基本医疗保险定点单位签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医药费用结算办法、医疗费用支付标准及医药费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但应提前3 0天通知对方和有关参保人员，并报市劳动和社会保障局备案。 第三十条 市、县(市)区劳动和社会保障局与市医疗保险基金管理服务中心对基本医疗保险定点单位实行不定期检查并建立年审制度。第六章 基本医疗保险管理与监督第三十一条 市、县(市)区劳动和社会保障局是我市职工基本医疗保险行政主管部门，负责对全市基本医疗保险工作的组织领导和监督检查。市、县(市)区医疗保险基金管理服务中心是我市职工基本医疗保险经办机构，负责办理基本医疗保险收缴与支付业务。 第三十二条 设立由政府有关部门、参保单位、医保定点单位、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，对基本医疗保险基金的筹集、营运及有关政策的实施情况进行社会监督。第七章 罚 则第三十三条 用人单位应严格按照国务院发布的社会保险费征缴暂行条例规定办理基本医疗保险登记、变更登记或注销登记、申报应缴纳的基本医疗保险费数额，否则，将按社会保险费征缴暂行条例有关规定处罚。第三十四条 对不按规定缴纳基本医疗保险费的参保单位及个人，从次月起暂停享受有关基本医疗保险待遇至按规定缴费时止。 第三十五条 对违反基本医疗保险有关规定的基本医疗保险定点单位，劳动和社会保障部门可视情节采取限期改正、通报批评、暂缓年检、取消定点资格等措施，同时依据有关规定和合同追究其经济责任。 第三十六条 参保人员必须遵循基本医疗保险各项管理制度，如违反规定，除由医疗保险基金管理服务中心追回所发生的医药费用外，并由劳动和社会保障局予以经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。第三十七条 劳动和社会保障局、医疗保险基金管理服务中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，按规定给予行政处分。第三十八条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管领导和其他直接责任人员按规定给予行政处分。 第三十九条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依照行政复议法和行政诉讼法申请复议或提起行政诉讼。逾期不申请复议、不起诉又不执行行政处罚决定的，由劳动和社会保障部门申请人民法院强制执行。第八章 附 则第四十条 市劳动和社会保障局会同有关部门制定相应配套政策与本办法同步实施。第四十一条 各统筹县（市），可参照本办法，根据本地实际情况，制定相应办法及配套措施。第四十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释，自2001年1月1日实施，原有关医改办法与本办法不符的停止执行关于调整市城镇职工医疗保险有关政策的通知潭劳社字200921号各县（市）区劳动和社会保障（人事劳动和社会保障）局、财政局，各有关单位：城镇职工基本医疗保险制度实行以来，通过制度创建、机制创新和政策配套，职工医疗保障实现了由分散管理的福利型向社会统筹的保险型的历史性转变，初步建立起了以职工基本医疗保险为主体，公务员医疗补助和大病医疗互助、意外伤害为补充的多层次职工医疗保障体系，保障了广大参保人员的基本医疗需求，为促进国有企业改革，维护社会稳定发挥了重要作用。为贯彻落实党的十七大精神，进一步完善城镇职工基本医疗保险政策，健全基本医疗保险体系，减轻参保人员医疗费个人负担，省劳动和社会保障厅、省财政厅联合下发了关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见（湘劳社政字200817号，HNPR-2008-14005），根据省文件精神，结合我市实际情况，经市人民政府同意，决定从2009年4月1日起，调整我市城镇职工医疗保险有关政策。现通知如下：一、建立缴费年限制度。职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年（含视同缴费年限,其中实际缴费年限均须满15年）。2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限,可视同基本医疗保险缴费年限,2003年1月1日以后的工龄,不再视同缴费年限。退役军人的军龄不受上述时间限制,均可视同基本医疗保险缴费年限。参保单位按法定条件、法定程序退休的职工，满足最低缴费年限要求的，享受退休人员基本医疗保险待遇；不足最低缴费年限的，以其退休养老金为基数按4%的费率由用人单位一次性补足所差年限的基本医疗保险费，或逐年缴费至满足最低缴费年限要求,享受退休人员基本医疗保险待遇。参保农民工达到法定退休年龄(男满60岁,女满55岁),且满足最低缴费年限要求的,可享受退休人员基本医疗保险待遇;不足最低缴费年限要求的,以统筹区上年度社平工资为基数按在职人员的缴费比例,由个人一次性补足所差年限的基本医疗保险费,或逐年缴费至最低缴费年限,享受退休人员基本医疗保险待遇。满足最低缴费年限要求的退休人员不再缴纳基本医疗保险费，但仍需继续缴纳大病医疗互助费和意外伤害医疗保险费，同时享受相关待遇。灵活就业人员基本医疗保险以及企业破产改制时退休人员基本医疗保险费的提留仍按专门政策执行。二、建立缴费激励机制。按照权利与义务对等的原则，根据参保人员实际缴费年限的长短，对进入基本医疗保险统筹基金和大病医疗互助费支付的医疗费用，适当降低参保人员个人自付比例。职工连续实际缴费满5年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；以后每满5年且按时足额缴费的，个人自付比例均在原基础上再降低1个百分点，最多降低5个百分点。三、建立全省基本医疗保险关系跨统筹地区互认制度。在职（在岗）参保人员在省内跨统筹地区转移时，可由原参保统筹区开具参保缴费证明，现统筹区即认可其原缴费年限，如没有间断缴费，则视同连续缴费，不再作“新参保”处理。四、年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额调整为30000元。五、参保人员在一个结算年度内住院费用自负段不分在职人员和退休人员统一调整为：首次住院一级医院500元，二级医院700元，三级医院900元；再次住院均为300元。六、进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人负担比例调整为：在职职工：自负段以上至10000元部分，个人自负15；10000元以上至最高支付限额部分，个人自负8。退休人员：自负段以上至10000元部分，个人自负10；10000元以上至最高支付限额部分，个人自负5。七、年度内大病医疗互助的最高支付限额调整为150000元，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至50000元部分，个人自负8；50000元以上至大病医疗互助最高支付限额部分，个人自负6。八、参加了公务员医疗补助的参保人员，在一个结算年度内首次住院费自负段补助标准调整为200元，对于进入基本医疗保险统筹基金和大病互助医疗费支付的医疗费用，个人自负比例补助均调整为3。在一个费用段中，基金支付比例最高为100%。九、对于因疾病在社区医疗卫生服务机构进行门诊实质性治疗、一次性费用在300元以上的部分，经医疗保险经办机构审批后，按住院费用报销比例纳入统筹基金支付。十、特殊病种门诊个人自付段调整为300元。进一步放宽特殊门诊病种范围和准入标准，适当调整床位费和高值内置耗材等项目的统筹支付标准,降低乙类药品个人自负比例。具体办法另文规定。十一、建立基本医疗保险（含大病医疗互助）住院医疗费用个人自付比例封顶机制。根据我市实际，先对医疗机构实行年度住院医疗费用平均个人自付比例封顶机制，今后逐步过渡到实行个人自付比例封顶机制。参保人员住院医疗费用（含目录内外，但不含超标床位费）平均自付比例原则上应控制在25%以内，具体对某个定点医疗机构的控制比例在医保经办机构与医疗机构签定的协议中按医院级别等实际情况分别明确。对超过控制比例的费用，医保经办机构在与定点医疗机构结算时按70%的比例扣付。十二、对于在医疗保险经办机构备案的因公常驻市外参保人员，经审批同意后在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗保险待遇支付。十三、建立风险调剂金。全市以上年度基本医疗保险统筹基金结余额为基数按10%的比例提取风险调剂金，其中8%用于建立市级调剂金，2%上解省级调剂金。市级调剂金用于调剂本统筹区的基金风险，省级调剂金用于调剂全省范围内的基金风险。十四、探索建立并完善健康管理制度。从2009年起对已连续5年及以上（之后对每连续5年）未发生住院医疗费用的参保人员和80周岁以上、当年未发生住院医疗费用的参保老人组织一次常规体检，逐步建立并完善健康管理制度。具体办法另行制定。本通知未作规定的按原规定执行,原规定与本通知相抵触的以本通知为准。湘潭市劳动和社会保障局 湘潭市财政局二九年三月十七日关于进一步明确城镇职工医疗保险住院床位费及医用器材限额支付标准等政策调整事项的通知潭劳社字200930号各县（市）区劳动和社会保障（人事劳动和社会保障）局、各有关单位：为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，切实减轻参保人员个人负担，提高医疗保险待遇水平，根据市劳动和社会保障局、市财政局关于调整市城镇职工医疗保险有关政策的通知（潭劳社字200921号）和省劳动和社会保障厅关于停止使用药品商品名进行医疗费用结算的通知（湘劳社政字 2008 16号）精神，现就上述两个文件涉及到但未具体化的一些政策调整事项通知如下：一、调整医院床位费限额支付标准城镇职工医疗保险普通住院床位费限额支付标准由18元/天提高到25元/天。监护病房、隔离病房按省市物价部门确定的标准支付，其中监护病房超过一周以上者先自负20%。层流洁静病房支付标准与监护病房一致。二、调整医用器材报销标准（一）提高血管支架、心脏瓣膜、人工关节等部分限额器材支付标准。（二）新增吻合器、疝气补片等部分医用器材限额支付标准。调整后的部分医用器材限额支付标准见附件1。实际收费低于限额支付标准的，按实际收费金额纳入医疗保险的支付范围，超出限额支付标准部分完全由参保人个人承担。（三）经审批同意纳入基本医疗保