grace评分的应用及规范化药物治疗-陈韵岱.pptx

专家介绍 陈韵岱教授 解放军总医院内血管内科主任，医学 博士、教授、主 任医师、博士生导师，为全国著名中青年心血管病专家，欧 洲冠脉粥样硬化学会委员，美国TCT、欧洲PCR、ESC等国 际会议主席团成员，全军心血管内科专业委员会副主任委员 ，中华医学会心血管病分会女医师分会副主任委员、中华医 学会心血管病分会女性心脏学组组长，中央保健会诊专家， 中国医师学会心血管分会常务委员等。 从事冠心病介入治疗16年，对复杂冠心病介入治疗和冠脉腔内影像技术有较深造诣。 主办两个国际知名会议、个人演示授课240余次共培养各地医院骨干人才121名，荣获军队 省部级成果一等奖1项、二等奖3项，实用新型专利4项。 目前承担国家、省部级课题18项，总经费656万。主编（副主编）专著、教材6部，发 表学术论文160余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI论文21篇，总计影响因子43.178。扩 大了中国冠心病介入治疗在国际上的影响。 GRACE评分的应用及规范化药物治疗 BM J. 2006;online,38985.646481.55 危险 级别 GRACE 评分 院内死亡风险 (%) 低危108 1403 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月死亡 风险 (%) 低危88 1188 ACS患者的危险评估标准 “GRACE ACS风险模型” 网页版计算器 /grace/ 可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器 手工计算GRACE 评分入院（院内） 年龄 (岁） 得 分 心率 (次/min) 得 分 收缩压 (mmHg ) 得 分 肌酐 (mg/dL) 得 分 Killip 分级 得 分 危险因素得 分 1403 Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 手工计算得分 最终确定死亡风险 手工计算GRACE 评分入院（出院后6个月） 手工计算得分 最终确定死亡风险 年龄 (岁） 得分心率 (次/min) 得分收缩压 (mmHg) 得 分 肌酐 (mg/dL) 得 分 危险因素得分 1188 Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. GRACE评分是 ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 GRACE危险评分可准确预测 ACS患者院内临床结局 按GRACE评分对GRACE研究 人群进行分层发现： 高危患者临床结局更差：院内 死亡为13%，显著高于低危（ 1.2%）和中危患者(3.3%)，c 统计值为0.85；死亡或再梗发 生率也显著高于低危或中危患 者（21%vs10%、12%） 高危患者不良事件发生率显著 更高，卒中发生率为1.3%，卒 中或大出血发生率为5.1% Heart,2007,93:177-182 2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍 Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64. 低危 中危 高危 存活概率 时间(天) 与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P75岁的患者； 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上 ，加替罗非班作为初始治疗 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 研究证实血运重建和药物治疗ACS患者， 双抗治疗均获益显著 CURE研究： 其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运 重建(PCI和/或CABG)治疗 波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著 降低: Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2004;110(10):1202-8. RRR=20% (P0.05) 12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中 药物治疗UA/NSTEMI患者 RRR=18% (P0.05) 血运重建UA/NSTEMI患者 中国ACS患者长期应用波立维安全性良好 Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. 2005;366(9497): 1607-21. COMMIT/CCS2 COMMIT/CCS2研究共纳入45852例中国ACS患者 波立维75mg/日不增加随访至30天时致命或非致命性出血风险 大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物： ASA（所有患者），溶栓药物（54.3%），抗凝药物（74.1%）， 26%患者（n=11934）年龄70岁，高龄患者大出血风险无显著增加 ACS患者危险分层有助于不同治疗策略的选择； GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据； ACS患者选择不同治疗策略的同时，均需规范化药物治疗； 血小板治疗贯穿始终，血运重建和保守治疗患者均获益显著， 且安全性良好； 小结 Q&A 问题1： 非血运重建的患者在住院期间还能够坚持双抗治疗，但是在 出院以后依从性就比较差，这样的患者他再次出现ACS的风 险会加大吗？怎样能够让这些患者坚持规范的双抗治疗？ 回答：在真实的状况下，我们发现了discontinuation抗血小板治疗的，不仅在 药物治疗的情况下是预后是很差的，同时对于血运重建术后药物支架的病人出 现的支架血栓都会翻倍的增加。尤其是双抗全部停掉，稳定性心绞痛也好，不 稳定心绞痛也好，包括介入和保守也好，都是不允许的， 第一个环节应该是要向患者讲清楚药物的优势和劣势，在病人大量的药物包括 中药和很多的保健药物合用的前提下，应该强调抗血小板药物是一个主系的药 不能够轻易停的，在出院的时候就要交代。同时应该交代服用这种药物可能会 有哪些现象，比如说刷牙的时候牙龈出血，小的淤斑，这些应该怎么样对待。 不然的话有可能因为一些小问题而停药造成了一些恶性事件。同时除了宣教之 外应该有一个非常好的随访团队，而这种随访团队应是一个系统，不是我们某 一家医院里的一个医生，应该是说从三级医院到二级医院到社区都应该是一套 系统。大家的声音在这个问题上认识上是一致的，而且话语是一致的，不要三 级医院或者术者告诉患者不能停药，结果到二级医院或者说基层社区患者就停 药了，这是需要结合行政和医学团队共同做的一件事情。 问题2： 由于患者都是在门诊就诊的，他们往往不愿意住院，如何给这些患 者带来更好一个长期的二级预防的措施？ 回答：真正的二级预防不一定要住院，因为不可能让病人住上一两年，而 且冠心病的预防应该是打持久战的。如果说没有其他的经济条件或者不能 够住院的前提下，除非他是急症，比如说急性心梗或者说急性心绞痛，那 么单纯的药物保守治疗是不行的，是需要住院的。除此之外，我们会建议 患者包括生活方式的建议转到下面的社区医院进行跟进随访，门诊随访就 更重要了，还有几类药物的联合使用是非常重要。 问题3： GRACE评分有手工版的计算器，还可以在PC手机上下载装载 电子版，哪个版本更带有代表性？ 回答：应该说两个版本的机制是一致的，两个同样可靠。可以根据哪 个更便于你使用来进行选择。 问题4： 在临床上遇到冠心病又合并血小板减少，血小板在68万的患者如何 处理？如何使用抗血小板的治疗？ 回答：这是一个常见的话题，血小板减少症不管是免疫原因的还是医源性获